作者要重打一球#

政策制定者運用選擇設計達成政策目標的手法愈來愈精緻。因此令人意外的是，在一個選擇設計細節被廣泛討論的領域，作者認為大家做出了糟糕的選擇。 這個議題就是器官捐贈——本書初版也用了一章來談它。

那一章和本章一樣排在書的後段，所以也許沒人讀到；也許是作者寫得不好；也可能沒有人覺得需要讀那一章，因為他們大致猜得到作者的立場。所以作者要給自己一次高爾夫球員所謂的 mulligan——那是「假裝剛才那一桿爛球從沒發生、再打一次」的委婉說法。開始吧。

那張「社會科學最著名的圖」#

當初開始寫初版時，作者列了一份可能納入的主題清單，器官捐贈是最早列上去的主題之一。他們認為這是個好題目，因為他們知道朋友強森（Eric Johnson）與戈德斯坦（Dan Goldstein）一項研究的結果。

該研究處理的問題是：預設規則對「人們表達的、萬一猝死願意捐贈器官的意願」有什麼影響？

強森與戈德斯坦得到了戲劇性的發現：

• 在預設把人歸類為願意捐贈者的國家（所謂「推定同意」國家），極少人選擇退出。
• 在人們必須採取行動才能成為捐贈者的國家（此政策稱為知情同意、明示同意，在美國稱為明示授權），多數人未能主動加入。

他們的論文包含了那張被稱為「社會科學最著名的圖表」。

儘管對讀到這裡的人來說結果不該令人意外，它仍然相當驚人：只有 12% 的德國人同意成為器官捐贈者，而超過 99% 的奧地利人未曾選擇退出。 不可思議！

但作者的結論不是推定同意#

自然地，作者原本以為自己會在器官捐贈那一章倡議採用推定同意規則。而多數知道這本書的人（包括許多真的讀過的人）也得出了同樣的結論。

但意外的是，那並不是作者得出的結論。 在研究這個主題之後，他們主張的是另一項政策，稱之為提示選擇（prompted choice）。

令作者沮喪的是，此後數年間，包括威爾斯、英格蘭與德國在內的若干國家考慮或已改採推定同意。這些法律通過後，作者常在 Twitter 上收到祝賀留言！

在「預設規則的選擇」獲得最多關注的這唯一一個題目上，各國卻採用了作者認為錯誤的制度，實在令人挫折。（此處請自行想像作者磨牙的聲音。）

為什麼會這樣？一種可能是作者當初結論錯了，所以為新版所做的研究之一，就是深入探討這個議題、仔細思考各種政策方案的優劣。

先預告結論：作者認為大家對這項政策想達成的目標有些混淆。

目標不只是挑一個能讓那張圖上的長條盡可能高的制度。 核心目標是拯救生命，讓更多器官可供使用；但那不是唯一的目標——同時考量可能相互競爭的利益、偏好與權利，也很重要。

三個關鍵群體#

為釐清該如何思考這項政策，區分三個重要（且相互重疊）的群體至關重要：

• 病人（Patients）：需要、或將需要器官來保命的人。

• 潛在捐贈者（Potential Donors）：人生某個時點可能瀕死、其器官可能救人的人。預設規則直接適用於他們，這一類包含一國所有健康成人，政策討論也自然聚焦於此。

  一個有用的事實：你成為「需要器官的病人」的機率，大約是成為「器官捐贈者」的三倍。

• 家屬（Families）：那極少數真正死亡、且擁有可用健康器官的潛在捐贈者的家人。家屬之所以相關，是因為在摘取器官前，移植團隊通常會與最近親屬談話——而那往往是在極為艱難的處境下，因為器官捐贈候選者常來自猝死，且死者可能是孩子或人生伴侶。這些談話的性質各國差異極大。

儘管本領域的主要目標是最大化被拯救的病人生命數，政策也應尊重潛在捐贈者與家屬的權利與偏好。

這是可以套用哲學家羅爾斯（John Rawls）無知之幕概念的案例：每個人都是潛在捐贈者，但也可能在人生某個時點成為病人或家屬。我們應該設計一項「在任何人得知自己會扮演哪些角色之前」都是最好的政策。

作者詳細討論這個議題，不只因為它本身重要，也因為它提供了關於預設選項如何運作的一般性教訓。

一如退休金的案例，被自動加入某項制度的人，未必和主動選擇加入的人受到相同對待。 同樣的問題在此浮現：在推定同意國家「未曾退出」的潛在捐贈者，與在明示授權國家「決定登記成為器官捐贈者」的人，受到的對待並不相同。這項重要區別，使分析比一般描繪的更為複雜。

作者偏好提示選擇政策，因為：

1. 沒有證據顯示可行的替代制度能拯救更多生命（因而在病人利益上並不更優）。
2. 他們認為提示選擇最能尊重潛在捐贈者與家屬的權利與利益。

同時，他們主張更多推力、更好的選擇設計，以強化「提示」本身。

背景#

為什麼不用市場？#

當需求超過供給時，經濟學家通常建議用價格消除短缺。貝克（Gary Becker）與艾利亞斯（Julio Jorge Elías）就主張建立腎臟市場：可用的腎臟分配給願意付最多錢的病人，就像我們分配瑪莎拉蒂與聖特羅佩別墅一樣。病人願意付愈多，就會有愈多人供給自己的腎臟。持此看法的不只經濟學家，有些哲學家也強力捍衛「人們應能買賣腎臟」的觀點。

然而這項政策並未走遠。唯一允許合法腎臟市場的國家是伊朗。

一如羅斯正確指出的，多數人覺得這種市場的想法本身就「令人厭惡」。人們不認為腎臟該嚴格（甚至部分）依據支付意願（與能力）分配。奢侈品限於富人享有或許無妨，但多數人相信救命手術不該如此。

各國轉而決定：腎臟（與其他器官）等待名單的優先順序，應由醫療因素決定——病人取得腎臟的急迫程度、病人的預期存活時間，以及他已等待多久。

這一切意味著：要滿足腎臟——以及心臟、肝臟等無法活體捐贈的器官——的需求，我們必須仰賴已故捐贈者的器官。 由於每位捐贈者最多可提供八個可移植器官，每增加一位捐贈者都極有價值。

潛在捐贈者與（往往被徵詢的）家屬的行動，都是決定能取得多少器官的重要因素。這正是預設規則登場的地方：當一位潛在器官捐贈者被宣告死亡，政策該是什麼？有許多選項值得考慮。

選項一：例行摘取#

最積極的做法叫做例行摘取（routine removal）：國家擁有死者身體部位的權利，器官可在未經任何人許可下被摘取。

雖然聽起來怪誕，例行摘取肯定能拯救最多病人的生命；若那是唯一目標，它可能是最好的做法，而且達成這項好處並不侵犯任何還有生存機會的人。

美國沒有任何一州採用此做法。但在某些州，執行驗屍的法醫過去被允許在未取得任何人許可下摘取角膜。

採用這條規則的地方，角膜移植供給大幅增加。例如在喬治亞州，例行摘取讓角膜移植數從 1978 年的 25 例增加到 1984 年的一千多例。

若廣泛實行腎臟的例行摘取，無疑能防止數千起早逝——但那是靠踐踏許多人認為屬於潛在捐贈者的權利來達成的。

許多樂意成為器官捐贈者的人（包括兩位作者，他們確實已同意），仍然會反對一項「允許政府在未經明示同意下取走人們身體部位」的法律，即使那些人即將死亡。

這種做法違反了一項普遍被接受的原則：在廣泛的界限內，個人應能決定對自己的身體做什麼、以及如何處置自己的身體。

儘管認識到它的潛在好處，作者往後將把這些反對意見視為決定性的。

選項二：推定同意#

有些國家採用了通常被稱為**推定同意（presumed consent，或譯視同同意）**的選擇退出政策。在嚴格適用下，所有公民都被推定為同意的捐贈者，除非他們明示登記為不願意捐贈者。

既然我們從那張著名圖表知道實際上很少人會退出，這項政策就頗有吸引力：從拯救生命的角度看，它似乎可能帶來顯著效益；從潛在捐贈者的權利角度看，它似乎也不錯——畢竟他們可以退出。基於這個理由，它在家屬利益方面似乎也無可非議。

但先別急！

「不退出」代表什麼？#

在任何脈絡下，「幾乎每個人都順從預設」這件事本身就該讓我們停下來，至少該促使我們追問：這裡到底發生了什麼？

如果人們不退出，可能是因為不注意或惰性，而非因為預設值捕捉到了「他們真要做決定時會做的事」。若多數人並未仔細考慮這個選擇、甚至不知道該政策存在，那麼我們或許不該安心地認真看待他們被推斷出來的偏好。

事實上，作者相信：在只有極少數人選擇退出的國家，把「未退出」看得很重是說不通的——那不必然反映他們真正的信念。

再深入思考選擇預設規則的倫理。作者主張選擇設計師應努力挑選與「人們在擁有所有相關資訊、不受行為偏誤影響、且有時間深思熟慮時會做的選擇」一致的預設值。由於調查顯示許多國家有極大多數公民確實想成為器官捐贈者，推定同意大致符合這條規則（而且再一次，它「看起來」是拯救他人生命的方法——請留意「看起來」這個詞）。

但還有另一個因素要考慮：我們有多想從一個人的「沒有採取行動」去推斷他的偏好？

尤其當退出率相當低時，「不作為」有兩個同樣合理的解釋：缺乏顯著性（他們不知道自己有選擇）與淤泥（退出是有成本的）。

與退休金自動加入的關鍵差異#

既然「未退出」不總是清楚的偏好訊號，我們就必須謹慎地選擇預設值。比較兩項選擇退出政策：

• 退休儲蓄計畫的自動加入：若某人被預設加入退休計畫，重要的是她必須被清楚告知這件事；清楚的通知是確保「退出權是真實的」所必需。即使她很久以後才注意到、或只是不假思索地說了聲「隨便啦」，而她其實偏好不儲蓄，她隨時都能退出——停止提撥或把錢全部領出。提前提領可能有稅務罰則，但無論如何，對被自動加入者造成的傷害相當有限。
• 器官捐贈的推定同意：相對地，有些人強烈反對任何人在他們死後對其身體做任何事——但他們可能根本不知道有這項政策，更不知道退出要做什麼。提醒或許有幫助，但可能不夠顯著，而人們也可能拖延。

遺囑是決定金錢與其他財產如何在繼承人之間分配的法律文件。如果我們認為死者有權決定自己的錢怎麼花，難道他們不該也有權決定自己的身體怎麼處置嗎？ 同理，我們也尊重病人先前就臨終照護所表達的意願。

「軟性」推定同意其實是家屬同意#

現在考慮第三個群體：死者的家屬。

幾乎沒有任何國家真正實行嚴格（或稱「硬性」）的推定同意政策——也就是在不徵詢家屬的情況下從已故病人身上摘取器官。（我們將看到，這一點對分析至關重要。）

實際做法是：告知死者家屬希望使用器官的意願，若家屬反對，就不摘取器官。事實上，許多近年採用推定同意的國家明確把自己的政策稱為「軟性」推定同意，因為法律要求必須徵詢家屬並尊重其意願。

依作者所見，這項政策對家屬施加了殘酷而非比尋常的懲罰——許多家屬正在毫無心理準備的情況下承受摯愛之死。（高速公路上的意外死亡，是年輕健康器官的常見來源。）

在推定同意之下，問題在於：它實際上是一項「家屬同意」政策，而家屬對捐贈者的意願所知極少。

「某人未退出某項政策」這件事可能資訊量很低，尤其當幾乎沒有人退出時。在許多推定同意的國家，根本沒有「主動決定成為器官捐贈者」者的登記名冊。

威爾斯與英格蘭近期改採軟性推定同意，它們是例外——保留了既有的登記捐贈者名單並鼓勵新登記。

儘管如此，作者擔心長期而言，如果人們認為推定同意政策意味著自己已被預設登記，他們就不會傾向去登記為捐贈者。既然我的同意已經被推定了，我何必費事去登記？

一個令人困惑的相似性#

還有一點值得注意：若某國採用硬性推定同意規則、而幾乎所有人都順從預設，那麼例行摘取與推定同意就幾乎是同一項政策。

令人費解的是：兩項如此相似的政策，其中一項被視為怪誕，另一項卻被視為深思熟慮且現代。

誠然，在這種情況下，若退出率不上升（這個假設未必成立），推定同意會拯救許多病人的生命。而且在推定同意下（不同於例行摘取），潛在捐贈者至少在理論上有機會退出——若他們被清楚地給予那個機會、且退出很容易，倫理上的反對就會大幅減弱。

值得注意的是，儲蓄計畫的自動加入與器官捐贈者的自動加入之間有許多差異：前者的目標是幫助員工儲蓄；後者的目標是拯救第三方的生命。

有些人相信，在第三方健康攸關的情況下，更強的推力甚至強制令都可能是正當的。作者也這麼相信！ 但在眼前這個脈絡下，他們假定潛在捐贈者應有權對自己的身體為所欲為，而選擇設計不該違背他們的意願。

所幸，還有其他選項可考慮。

選項三：明示同意#

推定同意是選擇退出規則。明顯的替代方案是採用某種選擇加入規則，最常見的是明示（或知情）同意：人們必須採取具體步驟聲明自己想成為捐贈者，如今這通常意味著加入願意捐贈者的線上登記名冊。

顯然，許多聲稱願意捐贈器官的人並未採取必要步驟——這正是強森—戈德斯坦那張圖的主要重點。

例如蓋洛普近期一項民調顯示：超過 90% 的美國人表示支持或強烈支持捐贈器官供移植，但只有 55% 表示自己已登記為捐贈者。

誠然，人們在調查中可能不完全說實話；但也可能是人們注意力有限、受惰性所苦、會拖延，而登記成為器官捐贈者所需的具體步驟正在阻卻有意願的捐贈者。

若是如此，選擇加入的做法可能無法反映潛在捐贈者「在專注思考該問題、獲得妥善告知、適當信任『成為意願捐贈者不會不利影響自己在醫院所受治療』、且不拖延」時會給出的答案。

如果選擇加入是「毫無配套」的，那麼從捕捉潛在捐贈者真實偏好的角度看，它其實不太好。也許他們需要一個推力。

選項四：提示選擇（作者的主張）#

我們該如何促使更多「希望成為器官捐贈者」的人去登記這項偏好？把他們預設進那個身分當然是一種方法，但如我們所見，那有缺點。所幸，預設規則並不是選擇設計師唯一的工具。

作者把偏好的設計稱為提示選擇（prompted choice），因為它以「協調一致地推動有意願的捐贈者成為登記捐贈者」來強化明示同意。

第一步：讓它變容易#

第一步是作者的老處方：讓它變容易。

若你住在美國，只要幾分鐘就能線上登記（前往 Donate Life 網站 donatelife.net——也許現在就去？）。

過去常見的做法是要求人們在駕照背面或特別的捐贈卡上簽名，某些情況下還要找兩名見證人簽名。這些加入登記名冊的障礙，已被現代化與合理的法律有效地抹除——這就是清除淤泥的成果！

第二步：在有注意力的時刻提示#

下一步是取得人們的注意力，也就是「提示」的部分。我們不能指望每個人都會費事去登記，即使很容易；那麼何不在我們握有他們注意力的時候請他們登記？

美國現在每一州都在人們更新駕照時這麼做（不過有些地方更新頻率不高）：拍完照、繳完費之後，人們被問是否願意成為器官捐贈者；若願意，姓名會被加入登記名冊，駕照上標記「Donor」。這件事愈來愈常透過線上更新完成。

第三步：確保捐贈者意願被尊重#

最後一步是確保捐贈者的意願被尊重。在美國，每一州都通過了「第一人稱同意法」，正是要求這一點：若個人登記為捐贈者，那就構成死後捐贈的法律許可；該法甚至為依此法律授權行事的團隊提供善意免責。

雖然反對的家屬可能大鬧一場，法律上的明確性能幫助與家屬談話的捐贈團隊表示：他們依法必須尊重其摯愛的意願。

這對家屬是一大加分——他們不再需要在高度不確定與情緒壓力下做決定。 這對病人也是好事：在美國，已故且醫療上適合器官捐贈的登記捐贈者，其「轉化率」接近 100%。

還能怎麼改進#

不過作者認為此處的選擇設計仍有改進空間。

他們理解「每次更新駕照都問人們要不要當捐贈者」的做法，而且對「曾經說不、但可能改變心意的人」，他們讚許這種做法。

但他們懷疑：主管機關是否該去問那些上次更新駕照時已經說「是」的人？ 也許可以合理推定「一次說是就一直是」？

而且有可能的是：若曾經說是的人再被問一次，他們會收到非預期的訊號——例如自己的器官可能已不堪使用，或官員認為他們做錯了決定。

作者同意曾經說是的人應能改變心意，但他們不確定該多常再次提示。

此外，監理所可能不是做器官捐贈決定的最佳地點。既然能線上把姓名加入捐贈名單，招募就可以在任何地方進行：

• 以色列：選民在投票時被提示成為捐贈者。這個聰明的點子是一項成功的創新。
• 美國部分州（例如紐約）：你也可以在選民登記時報名，同樣是好主意。
• 報稅時提供這個選項，也可能是一種做法。

媒體與行銷宣傳#

人們也能透過其他方式（例如聰明的媒體宣傳）被推去登記：

選項五：強制選擇#

還有一個選項：要求每個人聲明自己是否想成為器官捐贈者。

實際上能否對所有人如此要求，各國情況不同。在美國沒有明顯的方式觸及每個人，因為不是人人都有駕照或護照；不過在申請駕照時，可以把「請求」改成「要求」。在人人都必須持有、且相當頻繁更新國民身分證的國家，這項計畫可以更普遍地實施。（這不是那種「十八歲時給的答案就該視為最終定論」的問題。）

若目標是拯救生命，強制選擇似乎比提示選擇好一點，因為更多人會登記一個選擇；而從保護潛在捐贈者與家屬權利的角度看，它似乎至少一樣好。真的是這樣嗎？

提示與強制的微妙差別#

要回答那個問題，我們得先問另一個：提示選擇與強制選擇的差別是什麼？

這個差別很微妙，而且事實上，作者所稱的「提示選擇」在器官捐贈文獻中長期被稱為「強制選擇」，造成了相當大的混淆。所以講清楚一點：

假設駕照申請是線上進行的。

• 強制：若器官捐贈問題必須作答，那麼未回答此題，申請就不算完成。
• 提示：人們可以單純選擇不回答。

有些人（在某些文化中尤其如此）希望由家人來決定。若我們強迫人們對捐贈給出是或否，就消滅了選擇加入這套選擇設計最好的面向之一：它允許兩條通往「是」的路徑。

為什麼作者反對強制#

哪個比較好，強制還是提示？答案並不顯而易見。若人們對這個問題不夠專注，強制或許有其道理——但這也能靠一個提醒達成，例如：「您尚未回答器官捐贈的問題。要在完成前作答嗎？」

作為自由家長制主義者，作者盡可能抗拒施加強制令；而在這個案例中，他們看到幾個扎實的反對理由：

• 德州實施強制選擇制度時，只有 20% 的公民同意成為捐贈者。
• 維吉尼亞州結果類似（雖然沒那麼糟），登記率僅 31%。
• 經濟學家凱斯勒（Judd Kessler）與羅斯也提供了實驗證據：若選擇是被強迫的，同意加入的人更少。 他們的結論被論文標題完美總結：〈別把「不」當成答案〉。

二、公民反彈是作者偏好多數州所採提示選擇的另一個理由：選擇不回答問題的人不會被記錄為器官捐贈者，但仍能取得駕照。而且這些州只追蹤選擇加入者，不追蹤選擇退出者——這是捐贈者的登記名冊，而非捐贈決定的登記名冊，一項重要的區別。

這帶出關於強制選擇的一個有趣問題：「否」的答案會被正式記錄嗎？ 那似乎是強制的邏輯結果；若是如此，那項資訊在法律上會被視為正式拒絕，因而會被告知家屬。

保有一份「不願捐贈者」的登記名冊，幾乎肯定會減少捐贈。

若強制選擇能拯救生命，那當然是它的一大優點；但作者認為證據顯示，在這個脈絡下提示應優於強制。

誘因#

雖然各社會（伊朗除外）已排除付錢給活體捐贈者，仍可能用額外誘因來強化任何制度。例如活體腎臟捐贈者現在有資格獲得全部健康支出以及（在某上限內）薪資損失的補償。

以色列實施了一項有趣的誘因政策，提供了有用的教訓：

雖然以色列有選擇加入的捐贈者名單，但最終決定權在最近親屬手上（沒有「第一人稱同意」法），所以取得許可是關鍵。

認識到這一點後，以色列國會於 2008 年首先通過法律：

1. 給予「在被列入等待名單前至少三年已登記為器官捐贈者」的候選人優先權。
2. 給予「一等親的器官在其死亡時被捐出」的候選人更高優先權。

第二項因素意味著：握有最終決定權的親屬，能從批准器官捐贈中直接獲益。

新加坡也提供誘因，但把框架切換成損失：他們採取相當硬性的推定同意，並設有想退出者的登記名冊；但任何選擇退出的人都被告知：若他們日後需要捐贈者，將被排到等待名單的最後面。

以色列的政策看來有幫助：政策改變後的五年間，家屬授權率從 45% 上升到 55%，該宣傳也增加了登記捐贈者。這值得認真考慮，在登記率低的國家尤其如此。（回想美國約有 55% 的成年人口已登記。）

推定同意真的救了更多人嗎？#

若干國家近期從選擇加入制度改為推定同意，一些美國州也考慮過這項政策。這些改變通常以「推定同意政策能拯救生命」為由來正當化。這個議題並不簡單，但作者認為支持該結論的證據並不具說服力，而且他們認為圍繞本章提出的幾個議題存在混淆。

那張著名圖表的正確結論#

首先，作者認為人們從強森—戈德斯坦那張著名圖表得出了錯誤結論。

但由此推論「採用推定同意政策並獲得低退出率，就必然能拯救生命」則是錯的。

如果各國實行的是硬性推定同意（家屬無須被徵詢，捐贈者的同意真的被推定），那個結論才合理。這樣的政策會完全消除「在高度時間敏感的流程中取得家屬許可」所需的時間與心力，也排除家屬阻擋捐贈的風險。

然而作者發現，幾乎沒有國家真的實行那項政策。

考量這些規則與慣例，推定同意政策究竟如何拯救生命，就不那麼顯而易見了。

四種處境的表格#

為釐清這項政策，我們依「所在國家的制度（選擇加入或選擇退出）」與「以行動（表達偏好）或不作為（未表達偏好）所顯示的偏好」把人分類，得到四種可能：

表 13.1：器官捐贈制度中，行動與不作為所隱含的偏好

• 在有第一人稱同意法的美國，**D 群體（登記捐贈者）**受到最有利於器官捐贈的對待：法律支持捐贈者主動表達的意願。
• 但 A 群體（僅僅是未退出）受到的對待，與 C 群體（未登記者）相似。這有其邏輯：對那些未主動表明偏好的人一視同仁，無論制度為何。 而我們從那張著名圖表知道——這適用於絕大多數人！

相對地，B 與 D 群體的意願一般會被接受，因為他們做了主動選擇。

選擇加入架構的一項好處是多了一次說「是」的機會：若個人未登記，家屬仍會被徵詢許可。器官捐贈專家格雷齊爾（Alexandra Glazier）稱之為「咬兩口蘋果」。

相對地，在推定同意之下（尤其在沒有登記捐贈者名單的情況下），只有一次說「是」的機會，而且來自家屬。

這一切意味著：實務上「推定同意」這個詞是誤導的——沒有任何人的同意曾被真正推定。

作者認為推定同意法規的部分魅力，正建立在「對改變預設值之後果的混淆」上。

若推定同意真的被實行——允許對任何未退出者例行摘取器官——它肯定能拯救生命。但一如作者所強調的，他們找不到任何國家在實務上這麼做，即使像奧地利與新加坡那樣法律技術上有此要求。

實證研究為什麼難以定論#

這終究是個經驗問題：改採推定同意能拯救生命嗎？許多研究試圖藉由跨國比較實際移植器官數來回答，但結論不一。

缺乏清晰結論的原因之一是：研究的國家不到五十個，樣本相當小，而且所研究國家在許多會影響器官捐贈的重要面向上彼此不同。

舉一例：天主教徒傾向對器官捐贈抱持正面態度，而以天主教為主的國家更可能採用推定同意。 所以，若推定同意國家的器官捐贈率較高，那是因為宗教還是公共政策？多變量分析當然能試著理清這團亂麻——但這正是小樣本問題如此嚴重的原因。

更根本地說：由於幾乎沒有國家真正實行硬性推定同意，作者甚至不確定「某國被歸入這一類」到底是什麼意思。

他們相信：「一個國家很久以前制定了一條、如今並未按字面實施的法律」這件事，更準確地應被視為「該國對器官捐贈抱持（或曾抱持）友善態度」的訊號，而不是一套能克服「取得腦死病人家屬許可」問題的法律框架。

前後比較研究同樣不具決定性#

也有研究在某國改變政策時進行前後分析，但同樣不具決定性：

• 巴西在 1997 年導入推定同意，但政府未投資於基礎設施的其他面向，一年後就走了回頭路。

• 威爾斯改變政策後，來自已故捐贈者的器官捐贈確實增加，但存在許多干擾因素：導入選擇退出制度時，伴隨而來的還有大量其他活動，包括 200 萬英鎊的媒體宣傳、增加的員工訓練，以及持續鼓勵人們主動加入意願捐贈者登記名冊的努力。

  2016 至 2020 年間，超過 150,000 人在威爾斯主動登記為器官捐贈者，而選擇退出的登記不到 17,000 份。

  這些其他因素使人難以把器官捐贈的增加歸因於任何特定原因。事實上，若威爾斯把全部心力投入那些其他活動、而非聚焦於名義上的政策變更，它可能達成同樣、甚至更大的成功。

用「每萬名死亡的捐贈器官數」來看#

評估一個州或國家器官捐贈流程的一個簡單方法，是使用每一萬名死亡中的捐贈器官數——這能控制不同轄區死亡率的差異。

以此衡量，採用提示選擇、選擇加入制的美國，是全世界捐贈率最高的國家之一，其中某些州的表現甚至超越西班牙。

事實上，把美國各州當成國家來看，格雷齊爾與莫恩（Tom Mone）估計：選擇加入轄區的捐贈量比選擇退出轄區高 27%。

在評估改採不同制度的潛在好處時，重要的是評估可能的風險：

那些改採推定同意後看似獲益的國家，起始捐贈率遠低於美國目前的表現水準。

而且前面提到的 2019 年蓋洛普民調發現：若美國改採推定同意制度，多達 37% 的受訪者表示自己會選擇退出——這個數字可能包含心理抗拒的案例，也就是有些人一旦被推定了任何偏好就會反應激烈。

若這個數字屬實，美國改採推定同意反而可能導致捐贈率從目前水準顯著下降。

結論#

作者一再強調：預設值雖是強大的工具，但改變預設值不是所有問題的解答。 器官捐贈就是這一點的絕佳例證。

一如我們所見，組織流程的其他面向才是成功的祕密配方——那正是西班牙管理得極好的地方：組織層面的選擇設計，加上接觸家屬時使用的精心設計溝通策略，這些因素已被證明比預設值的選擇更重要。

在美國，這些職責由 58 個區域性的**器官取得組織（OPO）**負責，各自處理其轄區內的已故器官捐贈。例如總部設於費城、負責賓州東部與德拉瓦州的 Gift of Life Donor Program 被公認為頂尖表現者，而賓州與德拉瓦州也一貫擁有高器官捐贈率並不意外。

可惜，潛在捐贈者的基礎池因地區而異，而 OPO 所用的程序（至少對作者而言）相當不透明，這使人難以辨識究竟哪些具體的 OPO 做法帶來了更高的捐贈率。

在這個脈絡下，目標應該是拯救病人的生命、尊重潛在捐贈者的權利，並盡一切可能保護家屬的利益。抱持這些目標，作者認為各州與各國處理此問題時應聚焦兩項優先事項：

1. 學習西班牙與其他地方的最佳實務。
2. 實驗各種促成更多人加入意願捐贈者名單的提示方式——包括提示的地點、加入名單的誘因，以及媒體宣傳。