保險該保什麼#

有一本暢銷的自助書叫《別為小事抓狂……而且全都是小事》。這本書合情合理的訊息是：我們不該執著於那些本身其實無關緊要的小煩惱。這確實是好建議，幾乎適用於生活的每個面向。（即使是合作數十年的共同作者，有時也會忘記這一點。）

雖然那本書談的是情緒健康而非財務規劃，它的書名卻是購買保險的絕佳指引。

經濟學家對「該怎麼思考保險」有共識。最重要的原則是：為那些罕見但重大、可能導致財務毀滅的災難取得保障。

該投保的風險包括：

• 房屋被洪水或火災摧毀
• 重大健康問題
• 家中所得來源者死亡或失能
• 家庭車輛撞毀（如果它還值錢的話）

上述任一事件都可能讓一個家戶背債數年、甚至導致破產。付錢給保險公司分擔那些風險很有道理。

反之，我們不該為以下事情投保：我們支持的球隊在冠軍賽輸球、咖啡機壞掉，甚至夜裡倒車進停車格時把車撞凹。

當然，什麼算「大額」損失取決於個人的財務狀況：億萬富翁不需要任何保險，而貧窮家庭則處境更為脆弱。但關鍵原則不變。

「別為小事投保」是很好的建議，但人們似乎沒有遵守。事實上，人們有時連大事都不保：住在洪泛平原上的人往往不買水災險，可能被那些「所謂百年一遇、如今似乎每十年就來一次」的洪水徹底掃平。這些損失是悲劇性的。

不過本章聚焦於損失光譜另一端的錯誤：為小事投保。 我們將說明，這可能讓家庭一年損失數千美元。

由於保險契約可能複雜且充滿小字，你不會意外地得知：凡人在選擇要買哪張保單時經常跌跤。 而你更不會意外地發現，作者認為選擇設計的改善在這裡同樣幫得上忙。

自負額：最常見的錯誤#

即使你已付清房貸，擁有一張能在房屋被火燒毀或被暴風損壞時保護你的保單，仍然完全合理。對許多家庭而言，房子是他們擁有的最有價值資產，你應確保保單在全損時能涵蓋房屋（不含土地）的重置成本。

然而，房屋保險一如許多其他種類的保險，通常附帶自負額（deductible）——也就是任何損失中由保戶自行負擔的部分。

理解自負額如何運作很重要，因為選錯自負額是消費者在購買任何種類保險時最常犯的單一錯誤。

如果你已經讀膩了金錢上的錯誤，只要你答應遵守這條經驗法則，本章其餘部分可以跳過：購買保險時，選擇可選範圍內最高的自負額。

當然，任何經驗法則都有例外，這條也不例外：若你被提供的自負額高到「真要支付會造成嚴重財務困難」，作者准許你選較低的。 但一般而言，人們選的自負額都太低。

作者為這個錯誤取了個名字：自負額趨避（deductible aversion）。

延長保固#

支撐這項自負額建議的一般原則是：你應該盡可能「自我保險」愈多風險愈好。

畢竟保險公司賣你一張保單、處理一次理賠都是有成本的。這使得為小風險投保對消費者而言是筆爛交易，這也是為什麼你幾乎總是應該婉拒購買它們的機會。

舉例來說：作者上網查到一台不錯的微波爐約 100 美元，賣家額外提供 10 美元的延長保固。這划算嗎？

問問自己：你上一次微波爐壞掉是什麼時候？ 對作者而言，答案是從來沒有。

但你可能會問：萬一我家小孩笨到把金屬放進爐子裡、把線路燒壞了呢？作者會說兩件事：第一，那大概不在保單涵蓋範圍內（去看小字）；第二，那是 100 美元——不是零，但也不是一大筆錢。買一台新的就好！

「靠自己帳戶」#

為了讓你的生活更快樂——尤其如果在那些罕見的、你本來買了保單會比較好的場合，你的配偶很可能怪你——作者建議設立一個特別的心理帳戶，稱為**「靠自己帳戶」（On My Own Account）**。

它可以是銀行裡真實的儲蓄帳戶，也可以只是一本帳冊或一份試算表。

在那些罕見的、這類選擇結果不走運的場合，就從「靠自己」餘額中扣除成本。

只要你遵守關於自負額的建議，那個帳戶裡的錢會累積得很快。

自負額趨避的證據#

保單通常提供自負額的選擇。在美國，這包括房屋、汽車與醫療保單。

經濟學家席德諾（Justin Sydnor）在一篇題為〈為適度風險（過度）投保〉的研究中，記錄了選擇較高自負額的理由。他分析了 2000 年代初某家保險公司五萬名房屋保單保戶的資料（其他種類保險的結果會類似）。當時該公司提供四種自負額選擇：100、250、500、1,000 美元。極少顧客選 100 美元的自負額（那非常昂貴），所以就當作別選那個選項。

我們想回答的問題是：消費者提高自負額是否明智？

舉一個例子來看分析怎麼做：平均而言，保戶把自負額從 500 美元提高到 1,000 美元，每年可省下約 100 美元保費。當然，若他們有理賠，就得額外支付最多 500 美元。所以他們大約要每五年出險一次才會打平。

但出險的頻率遠低於此——在席德諾的樣本中，每年只有約 5% 的保戶提出理賠，所以提高自負額真的是筆好交易！

如果所有保戶都採納作者的建議、提高自負額並把省下的錢存進「靠自己帳戶」，他們每年會多存 100 美元，而大約每二十年才需要動用一次。

換個角度看：二十年後，這些保戶平均會在「靠自己帳戶」裡有 1,500 美元（外加利息）。一個聰明選擇換來這樣的成果，不賴吧！汽車保險與醫療保險也有類似的節省空間——而醫療保險正是接下來要談的。

醫療保險：保證會選錯的選擇#

還記得卡洛琳與自助餐廳嗎？討論那個例子時我們提過，有些人認為選擇設計師應該試著創造一個所謂中立的選擇環境，以免把人往任何特定方向推。我們說過那通常不可能——只要人們在選擇，就必然有某種底層結構。

而拜行為經濟學家巴爾加瓦（Saurabh Bhargava）、羅文斯坦與席德諾的研究之賜，我們對那個結構的影響、以及達成中立的困難有了良好的證據。而且我們還將看到：看似合理的設計，可能產生糟糕的選擇與昂貴的後果。

48 種方案的「沙拉吧」#

研究團隊探討了一家美國大型公司決定改變其提供給員工的醫療選項設計時發生了什麼。該公司提供的是所謂**「沙拉吧」做法**：參加者可以精確挑選自己想要的醫療保險成分。

這個個案研究一項重要特徵是：各保單之間唯一不同的因素只與成本有關——所有參加者在「可以在哪裡、向誰接受照護」「某些療程是否需要事先許可」等方面，選項完全相同。沙拉吧的部分只關乎錢。

員工可選擇：

• 年度自負額：四個選項（1,000 / 750 / 500 / 350 美元）
• 自負額以上的最高自付上限：三個選項（3,000 / 2,500 / 1,500 美元）
• 自負額以上、達自付上限之前的共同保險比率：兩個（80% / 90%）
• 門診部分負擔：兩個（基層 15 美元／專科 40 美元；基層 25 美元／專科 35 美元）

（如果你不懂這些術語是什麼意思，別擔心，不影響理解。）由於任何組合都被允許，因此共有 48 種方案（4×3×2×2），每種有自己的價格。

這套新醫療方案在公司內部大張旗鼓地推出，並鼓勵員工自建方案——很像瑞典鼓勵人們自建投資組合的做法。不過，其中一個選項（月保費最低、員工成本分攤最高的那個）被選為預設方案，給那些不想經歷選擇過程的人。

有些論點會讓你認為許多人會放棄選擇——光是讀完列出 48 種選項的那一段，就足以讓桑思坦頭痛欲裂。但另一方面，選預設值又似乎不符常情，有點像穿著平常的週末便服去參加化裝派對。先猜一猜再往下讀。

結果：多數人選了「被支配」的方案#

在揭曉答案前必須說明：一如瑞典的例子，由於預設方案同時也是可主動選擇的選項之一，我們無法精確得知有多少人只是「放棄選擇」。

總計只有 14% 的員工加入了預設方案，而研究作者相信其中多數是主動選了該方案；他們估計只有 2% 的員工被動接受了預設值。

無論這項推論是否精確，它都提供了另一個「多數人拒絕預設」的例子。而且與瑞典的情況相似：預設方案是個相當不錯的選項，而且如我們將看到的，明顯優於許多人改選的那些保單。

雖然選方案看似令人卻步的任務，公司在讓流程友善這件事上頗費了心思。研究作者寫道：

員工被要求依序在四項成本分攤屬性中各選一個層級（例如「哪一種年度自負額符合您的需求？」）來組建候選方案，並被敦促考量價格與保障之間的取捨（例如「請記得，較低的自負額意味著較高的年度薪資扣款」）。組建出第一個方案後，員工會看到該方案的月保費，可以選擇加入該方案，或透過同樣的依序流程組建下一個方案。

那麼，員工作為方案設計師表現如何？不太好。

你可能覺得這很難評判——畢竟誰能說桑思坦的沙拉比塞勒的好？我們不是該套用「品味無可爭辯」這句格言嗎？

不行！ 在這個案例中那句格言不適用，因為人們所做的許多選擇違反了一條理性的基本原則：支配性（dominance）。

若選項 A 在至少一個面向上優於選項 B，且在其他所有面向上都不比 B 差，那麼 A 必然優於 B。 如果我們讓桑思坦在兩罐相同的健怡可樂（他的最愛）之間選擇、而其中一罐比較便宜，那麼便宜的那罐就支配了較貴的那罐。任何理解這條原則的人都不會明知故犯地違反它。

但值得注意的是：大多數員工選了一個被另一個方案所支配的方案。

讓這個結果沉澱一下：公司給了員工完全的選擇自由，以及一個運作良好、能比較選項的介面，但大多數員工選了一個明確劣於至少一個他們拒絕掉的選項的方案。

而且這些糟糕的選擇代價高昂：選了被支配方案的員工，最終為醫療照護多付了平均 28%——相較於他們若改選同一方案的較佳版本。（研究作者把論文題為〈選擇去輸〉。）

罪魁禍首：低自負額#

這些糟糕選擇有一個共通點：低自負額！

在許多案例中，低自負額方案被一個「除自負額較高外完全相同」的方案所支配。例如：

一個方案的年度自負額為 1,000 美元、年保費 930 美元。它支配了另一個各項特徵完全相同、但自負額 500 美元、保費 1,568 美元的方案。

算算看：選擇後者的員工付出 638 美元來把自負額降低 500 美元，而其他一切不變。這至少必然多花 138 美元；而如果沒有任何理賠，那 638 美元全部都會被省下來。

任何遵循「取最高自負額」這條方便法則的員工，都會避開這個陷阱。

這家公司許多低自負額方案被高自負額方案支配的現象，並非這一家大公司獨有。劉晨遠（Chenyuan Liu）與席德諾的後續研究，調查了美國大量雇主的醫療保險方案樣本，尋找同時提供高、低自負額之可比保單的公司，找到 331 家符合條件的公司。

若這些方案中的勞工遵循「取較高自負額」的經驗法則，在 62% 的公司裡他們會過得更好——即使在醫療帳單很多的年份也是如此。

在大約半數公司裡，高自負額方案幾乎保證成本較低。 選擇高自負額方案的預期節省通常每年超過 500 美元，而且往往不增加財務風險——那可是每年 500 美元可以投入家庭「靠自己帳戶」的錢。

荷蘭也一樣#

自負額趨避不是美國人獨有的毛病，荷蘭人也有同樣的問題。

在荷蘭，每個人都被要求購買醫療保險，而（截至 2020 年）所有保單都被要求有每年至少 385 歐元的自負額，但家庭可以選擇再高出最多 500 歐元的自負額。粗略地說，自負額每提高 100 歐元，保費降低約 50 歐元。

顯然作者的自負額經驗法則在荷蘭還不夠廣為人知，因為只有約 10% 的民眾選擇高於最低標準的自負額。然而柏克萊與倫敦政經學院的一支經濟學家團隊發現，多數人這麼做會有所得利。

這甚至適用於那些「選擇應該最顯而易見」的人——即那些極不可能花費超過最低自負額、因而幾乎不必承擔「要多付錢」風險的人。即使在這個群體中，也只有 15% 選擇了較高的自負額；而如果他們是經濟人，每個人都會這麼做。

健康儲蓄帳戶（HSA）#

在美國，選擇高自負額方案的家戶有機會建立比「靠自己帳戶」（畢竟只是心理帳戶）更好的東西：健康儲蓄帳戶（HSA），其提撥享租稅優惠。

許多雇主為鼓勵員工選擇高自負額（HD）方案，會為任何這麼做的員工提撥 HSA。HSA 中年底未花完的錢會直接滾入下一年，最終就變成一個退休儲蓄帳戶。

這類帳戶的存在，讓「為何高自負額方案採用率如此之低」的謎團更加深——即使在那些確定能省錢的情況下也一樣。

高自負額方案採用率低的部分解釋，或許是消費者不知道 HSA 帳戶幾乎是你能想像的最無淤泥的東西：

• 帳戶由雇主自動開立，往往在 1 月 1 日就已存入起始餘額。
• 保戶收到一張連結該帳戶的簽帳卡，任何醫療帳單或購買都能用卡支付。
• 無需文書作業，也不需事先核准。

勞工可能把它與另一種較舊（但仍存在）的福利搞混了——本書前面提過的彈性支出帳戶（FSA）。

那種帳戶是麻煩的惡夢，每個轉角都潛伏著淤泥：帳單必須送件，且經常莫名其妙被駁回。更糟的是，使用者必須猜測自己來年可能需要多少醫療支出，而若未在次年 3 月 31 日前把帳戶用完就會損失金錢。這項規定造福了眼鏡店，它們對帳戶即將到期的顧客做著興隆的生意。

為什麼「支配」情況下沒有風險可言#

家庭方案的自負額現在可能高達 4,000 美元以上，因此有人可能認為單純的風險趨避就能解釋為何較少人選它。但在「支配」的情況下，根本沒有風險可承擔——無論消費多少醫療照護，家戶付的錢都更少！

一個（簡化的）例子：雇主提供 1,000 與 4,000 美元兩種自負額，並為任何選擇高自負額的員工提撥 1,000 美元到 HSA。HD 方案的保費每月低 300 美元，即每年 3,600 美元。

假設某家庭把保費省下的錢全部投入 HSA 並視之為「靠自己帳戶」，那麼到年底，健康儲蓄帳戶中將存入 4,600 美元——足以涵蓋自負額，而且幾乎肯定足以涵蓋任何其他自付支出。

作者建議家庭採用以下心理帳戶方案：每當發生醫療支出，在達到自負額之前，都用 HSA 附的簽帳卡支付；之後就由保險接手。

注意，這個家庭永遠不必自掏腰包——除非（這是個大大的除非）年初就發生一筆大額醫療支出，而家庭尚未累積前幾年結餘的多餘資金。 對預算吃緊的家庭而言，這可能是一場危機。

但這個問題很容易解決。既然雇主提撥 HSA 是因為想鼓勵家庭加入 HD 方案，若那確實是他們的目標，作者建議他們再提供一項福利：對任何在年初發生大額醫療支出的人提供無息貸款。

若溝通得當，這可能提高低收入員工的採用率——他們最可能擔心流動性危機。而且要注意：由於 HD 方案比較便宜，這些家庭正是最能從額外現金中受益的人。

一項重要但書：道德風險 vs. 行為風險#

雖然作者堅持給消費者的自負額經驗法則，但他們對「高自負額是否真能讓醫療體系更有效率」保持中立。

消費者面對自負額時似乎確實花得比較少，但那是不是好事就沒那麼清楚了。支持高自負額的常見論點是緩解經濟學家所謂的道德風險（moral hazard）：如果病人不必負擔醫療成本，他們就會花太多。他們希望消費者「有切身利害」。（想想你在無限暢飲的吧檯或吃到飽餐廳的經驗就懂了。）

而病人若必須付錢，去看醫生或領處方箋前確實會三思。

經濟學家貝克（Katherine Baicker）、穆蘭納珊（Sendhil Mullainathan）與施瓦茨斯坦（Joshua Schwartzstein）主張，醫療體系設計者至少該和擔心道德風險一樣擔心他們所稱的行為風險（behavioral hazard）。

回想對許多醫療狀況而言，一個必須克服的主要問題是醫師所稱的「遵從性」。對糖尿病、高血壓與高膽固醇等疾病，服用處方藥對健康至關重要，未服用則可能造成昂貴的醫療緊急狀況。

在結構良好的體系中，這些藥物的價格應該是負的——也就是說，我們該獎勵病人遵從處方用藥。

而證據顯示：當病人必須支付部分或全部藥費時，他們削減胰島素或乙型阻斷劑等高價值藥物的可能性，和削減感冒藥等近乎無用藥物的可能性一樣高。

一個代價是生命的實驗#

由醫學研究者喬德里（Niteesh Choudhry）帶領的團隊所做的一項實驗特別能說明問題：他們把心臟病發後出院的病人隨機分派到兩組——對照組維持一般給付（處方回診配藥通常花費 12 至 20 美元），實驗組則免費提供史他汀、乙型阻斷劑與 ACE 抑制劑（對這類病人療效已知的藥物），接著追蹤未來一年的遵從率與臨床結果。

面對較低的價格，消費者用了更多藥，正如經濟理論所預測。 但這種行為如何影響健康結果？

近期另一項實驗追蹤了聯邦醫療保險處方給付計畫的新加入者。由於資格認定方式的一個怪異之處，年初出生者（例如二月）比年末出生者（例如九月）更可能在年底面臨成本分攤——意即每種藥自付更多。

雖然差額很小（每種藥約 10 美元），病人仍如前一項研究般削減了用藥。

但一如醫學會預測的，削減用藥的病人死亡風險高出許多——約高 33%！

更糟的是：那些心臟病與中風等問題風險最高的人——正是經濟理論會預測「最不該削減」的那群人——在價格上漲時最可能停用史他汀、乙型阻斷劑與 ACE 抑制劑這類救命藥物。

在這裡，為已證實有效的藥物向人們收費，同時付出了金錢（更高的醫療成本）與生命的代價。

因此，要求病人分攤醫療支出的成本，短期或許能壓低支出，但長期是否降低成本仍是懸而未決的問題——而且即使能降低，這是不是好主意也仍待商榷。

有鑑於此，作者認為「靠自己—HSA」這套心理帳戶可能在兩方面有幫助：

1. 幫助家戶選擇財務上更優的方案——沒有道理花 800 美元去把自負額降低 500 美元。
2. 穿針引線地平衡兩件事：鼓勵人們用「靠自己帳戶」去支付達到自負額之前的醫療費用，是希望家庭不會因為自付成本而在必要醫療服務上省錢；同時透過提醒人們「HSA 裡的錢可以保留並投資，供未來醫療支出或退休使用」，來抑制浪費性的支出。

如果這行得通，那就是透過心理帳戶進行的有益推力。

雖然本章特別聚焦美國醫療體系，類似的動態存在於許多其他國家；而「選擇最高自負額」這條準則在全世界都能派上用場。