本章涵蓋避孕、婦科非惡性疾病的藥物治療，以及產科藥物治療。內容包括口服避孕藥、緊急避孕、藥物性流產、停經荷爾蒙治療、子宮內膜異位症、多毛症、不孕症與排卵誘導，以及妊娠高血壓、早產處置、引產與產後出血。

避孕（Contraception）#

複合（雌激素／黃體素）避孕藥#

  • 正確使用時避孕效果約 99%，並有多項非避孕益處：對某些癌症（卵巢、子宮內膜、大腸直腸）的保護、減少缺鐵性貧血、降低骨質疏鬆性骨折風險。亦廣泛用於子宮內膜異位症、經痛、月經過多、痤瘡與多毛症。
  • 劑型：傳統 21+7 包裝、延長週期製劑（SEASONALE、LYBREL）、每週經皮貼片（ORTHO EVRA）、陰道環（NUVARING）。

血栓栓塞疾病（主要源於雌激素成分）是口服避孕藥最常見的嚴重副作用。雌激素濃度、年齡、吸菸與遺傳性血栓形成體質皆影響風險。禁忌包括血栓栓塞病史、腦血管疾病、有先兆的偏頭痛、雌激素依賴性癌症、肝功能受損與疑似懷孕。

  • 經皮貼片（ORTHO EVRA）的雌激素暴露（AUC）較低劑量口服藥高，FDA 已加註黑框警語提示潛在血栓栓塞風險增加。

黃體素單方避孕#

  • 單方迷你藥丸（minipill）：不含雌激素，部分抑制排卵，並改變子宮頸黏液與子宮內膜。主要副作用為突破性出血。
  • 長效黃體素：DEPO-PROVERA（醋酸 medroxyprogesterone 儲庫注射，避孕 3 個月，黑框警語提示骨密度下降）、IMPLANON（皮下植入，避孕 3 年）、MIRENA（釋放 levonorgestrel 的子宮內裝置，避孕達 5 年，亦評估用於月經過多、子宮內膜異位症）。

緊急（事後）避孕#

  • 適用於屏障避孕失敗或無防護性交，效果不如標準避孕，不應作為常規避孕方法。機轉未完全明瞭，不影響既存妊娠。
  • PLAN-B（levonorgestrel）：性交後 72 小時內最有效。其他選項包括 mifepristone、銅製子宮內裝置，以及選擇性黃體素受體調節劑 ulipristal（ella），後者可在性交後達 120 小時內使用。

妊娠終止（Pregnancy Termination）#

  • 在手術中心外，可用 **mifepristone（RU-486）**或 methotrexate 終止非預期妊娠，隨後給予前列腺素刺激子宮收縮排出胚胎。
  • Mifepristone 是 17α-alkyl-19-nortestosterone 衍生物，作為黃體素受體的競爭性拮抗劑，並增加子宮對前列腺素催產作用的敏感性，由 CYP3A4 代謝。
  • FDA 核准方案：mifepristone 600 mg，48 小時後給予合成 PGE1 類似物 misoprostol 400 μg；完全流產率超過 90%。

Mifepristone 因有嚴重甚至致死的感染與出血風險，產品標示已加註黑框警語。可能發生與 Clostridium sordellii 感染相關的猛爆性敗血性休克。出現感染症狀（即使無發燒但有明顯白血球增多）者應積極使用對抗厭氧菌的抗生素。接受慢性糖皮質素治療者不應使用 mifepristone（因其抗糖皮質素活性）。

婦科藥物治療#

誘導性成熟與停經#

  • 性成熟誘導：Turner 氏症等性腺發育不全者，給予類固醇荷爾蒙誘導第二性徵。先以低劑量雌激素開始，再加入黃體素以避免子宮內膜增生與子宮癌風險。
  • 停經（menopause）：雌二醇下降造成血管舒縮障礙（潮紅）、出汗、易怒、睡眠障礙，並增加骨質疏鬆、骨折與冠心病風險。

婦女健康倡議（WHI）研究顯示，停經後婦女使用雌激素加黃體素雖改善骨密度並降低骨折與大腸直腸癌風險，但增加深部靜脈血栓、中風、乳癌與冠心病發生率。據此建議不應以荷爾蒙替代療法來降低冠心病、認知障礙或失智風險。次群分析顯示在停經 10 年內開始治療者心血管風險未增加。

  • 雌激素治療途徑包括口服、經皮（貼片、凝膠、噴霧）與陰道（乳膏、環、錠）。有子宮者須加黃體素以對抗雌激素對子宮內膜的增生作用；已切除子宮者單用雌激素。建議使用最低有效劑量、最短療程。
  • 非荷爾蒙替代選項：植物雌激素、黑升麻、SSRIs、clonidine、gabapentin。
  • 雄激素治療：因缺乏明確的雄激素缺乏疾病定義與長期安全性資料，專家小組認為停經後婦女常規雄激素治療不適當。

子宮內膜異位症（Endometriosis）#

  • 雌激素依賴性疾病，子宮內膜組織異位於子宮腔外，可致經痛、性交疼痛與不孕。治療多以製造相對低雌激素狀態為目標。
  • 複合口服避孕藥為一線治療（抑制性腺激素分泌）；黃體素（medroxyprogesterone、dienogest）促進異位組織蛻膜化。
  • GnRH 促效劑（leuprolide、goserelin、nafarelin）達成醫療性去勢；療程超過 6 個月時用「補充（add-back）」療法對抗骨密度下降與雌激素戒斷症狀。
  • Danazol（合成雄激素）因副作用（多毛、肝轉氨酶上升）現少用。

多毛症（Hirsutism）#

  • 影響約 10% 育齡婦女，可為良性特發性或雄激素過多的嚴重疾病（先天性腎上腺增生、多囊性卵巢症候群 PCOS、Cushing 氏症）。
  • 藥物治療針對降低雄激素生成與作用：
    • 複合口服避孕藥：抑制性腺激素並增加性荷爾蒙結合球蛋白，降低游離睪固酮（建議含低雄激素活性黃體素如 norgestimate、drospirenone）。
    • 雄激素受體阻斷：spironolactone、flutamide、cyproterone（歐洲）。
    • 5α-還原酶抑制劑 finasteride、ketoconazole（抑制 CYP 類固醇羥化酶）。
    • 局部 eflornithine（VANIQA）：鳥胺酸脫羧酶抑制劑，減緩臉部毛髮生長。

服用任何雄激素抑制劑（spironolactone、flutamide、finasteride 等）的婦女若懷孕，其男性胎兒有男性化受損的風險（FDA category X）。

不孕症與排卵誘導#

  • 不孕（嘗試 1 年未懷孕）影響約 10-15% 伴侶。無排卵約占女性不孕的 50%，是藥物介入的主要焦點。
  • Clomiphene（CLOMID）：強力抗雌激素，抑制雌激素於下視丘與腦垂體的負回饋，使 FSH 升高並增強卵泡成熟，用於下視丘－腦垂體軸完整者（如 PCOS）。約 75% 婦女誘導排卵成功，但只有約 40-50% 成功懷孕。副作用含卵巢過度刺激症候群（OHSS）、多胎妊娠、卵巢囊腫。建議最多 6 個週期。
  • 性腺激素（Gonadotropins）：用於無排卵且對 clomiphene 無反應者，及體外受精（IVF）的卵巢刺激。誘導排卵的目標是形成單一優勢卵泡以降低多胎妊娠。

性腺激素治療的主要副作用為卵巢過度刺激症候群（OHSS），這是可能危及生命的事件，源於卵巢分泌增加血管通透性的物質，特徵為腹腔、胸腔甚至心包腔快速積液，可導致低血容、電解質異常、急性呼吸窘迫症候群與血栓栓塞。

  • 胰島素增敏劑：metformin 在 PCOS 的排卵效果不如 clomiphene，除非合併葡萄糖耐受不良，一般不建議用於 PCOS 的不孕誘導。
  • 芳香環酶抑制劑（letrozole、anastrozole）正評估作為不孕藥物（適應症外）。

產科藥物治療#

孕婦用藥的一般原則#

  • 胎盤對某些藥物提供屏障，但許多化合物可自由穿過。沙利竇邁（thalidomide）、酒精、DES 等的致畸胎效應提醒胎兒暴露於藥物的危險。
  • 基本原則：盡量減少母親與胎兒的藥物暴露；必要時優先選擇在孕婦中安全紀錄最佳者。所有孕婦應每日服用含 400 μg 葉酸的綜合維生素以減少神經管缺損。
  • FDA 妊娠用藥分級為 A、B、C、D、X 五級（X 為禁用）。哺乳婦女用藥亦需考量藥物是否進入乳汁。

妊娠高血壓／子癇前症（Pre-eclampsia）#

  • 高血壓影響高達 10% 孕婦。子癇前症通常在妊娠 20 週後出現，表現為新發高血壓伴蛋白尿，涉及胎盤來源因子影響母體血管完整性，嚴重時可致癲癇發作。

血管收縮素轉化酶抑制劑（ACEI）與血管收縮素受體拮抗劑因對胎兒有明確不良影響而不應用於孕婦。

  • 孕婦降壓藥首選中樞作用的 α 腎上腺素促效劑 α-methyldopa（ALDOMET，category B）；其他合理選擇包括 labetalol 與鈣離子通道阻斷劑 nifedipine（category C）。急性血壓控制可用 hydralazine 或 labetalol 靜脈給藥。
  • 嚴重子癇前症或有中樞神經症狀者，以 **硫酸鎂（magnesium sulfate）**預防癲癇。

早產的預防與處置#

  • 早產（妊娠 37 週前分娩）占美國 >10% 妊娠，伴隨新生兒呼吸窘迫、肺高壓、顱內出血等併發症。
  • 治療目標是延後分娩，使母親可轉送至專門照護機構並給予支持性藥物（糖皮質素刺激胎肺成熟、抗生素減少新生兒感染）。

安胎劑（tocolytics）雖能在約 80% 婦女中延後分娩，卻無法預防早產或改善胎兒不良結局，應視為暫時性藥物。

  • 預防：黃體素治療（17α-hydroxyprogesterone 每週肌注或陰道黃體素）對有早產史的高風險婦女。
  • 安胎劑（tocolytics）：
    • β 腎上腺素受體促效劑（terbutaline）：經 cyclic AMP-PKA 路徑磷酸化失活肌凝蛋白輕鏈激酶（MLCK），使子宮肌鬆弛；副作用含心搏過速、低血壓、肺水腫。
    • 鈣離子通道阻斷劑（nifedipine）：抑制鈣內流；相較 β 促效劑更可能改善胎兒結局、母體副作用較少。
    • COX 抑制劑（indomethacin）：不應用於足月妊娠（或 >32 週），因可致胎兒動脈導管提早關閉。
    • 催產素受體拮抗劑 atosiban（美國未核准）；一氧化氮供給者（nitroglycerin）。

引產與催產#

  • 前列腺素與子宮頸成熟：PGE1、PGE2、PGF2α 促進子宮頸成熟與擴張。**Dinoprostone（PGE2）**核准用於子宮頸成熟（PREPIDIL 凝膠、CERVIDIL 陰道塞劑）。**Misoprostol（PGE1 類似物）**適應症外用於子宮頸成熟，成本較低。
  • 催產素（Oxytocin, PITOCIN）：引產首選藥物，靜脈輸注稀釋液。用於引產、催進進展不良的產程及產後出血的預防／治療。

催產素近期被列入「具高度傷害風險」藥物清單。子宮過度刺激可導致母親或胎兒外傷、子宮破裂與胎兒缺氧；若發生過度刺激（10 分鐘內超過 5 次收縮或子宮強直）應立即停止輸注。高劑量時因結構與血管加壓素相似可活化 V2 受體產生抗利尿作用，若同時大量輸注低張液體可能導致水中毒、抽搐、昏迷甚至死亡。

產後出血的預防與治療#

  • 分娩後堅實收縮的子宮可大幅減少出血。催產素（10 IU 肌注或稀釋輸注）常於分娩後立即給予以維持子宮收縮。
  • 麥角生物鹼（ergonovine、methylergonovine）大幅增加子宮運動性，用於正常血壓婦女的產後出血預防／治療；因可致持續子宮強直，不用於引產。副作用含噁心嘔吐、血壓升高。
  • Misoprostol（PGE1 類似物）適應症外用於刺激子宮收縮；雖略遜於催產素，但低成本與不需冷藏使其成為開發中國家的偏好藥物。