皮膚科藥理學的核心在於皮膚作為給藥途徑與藥物標的的雙重角色。本章先說明經皮吸收的原理，再依藥物類別介紹糖皮質素、類維生素 A 酸、光化學治療、抗組織胺、抗微生物藥物、抗瘧藥、細胞毒性／免疫抑制藥物及生物製劑。
經皮吸收與給藥途徑#
- 理想局部藥物特性：低分子量（<600 Da）、油水皆有適當溶解度、高分配係數，使藥物能選擇性地由載體分配至角質層（stratum corneum）。水溶性離子與極性分子難以穿透完整角質層。
- 角質層水合可增加經皮吸收，常透過軟膏等封閉性載體或塑膠膜封包達成。
- 表皮含多種藥物代謝酵素（CYPs、環氧水解酶、轉移酶等）；CYP26A1 專一代謝視黃酸。
- **載體（vehicle）**選擇影響吸收：乳膏（cream，水包油）、軟膏（ointment，油包水、封閉性高）、凝膠／泡沫、洗劑／溶液各有適用部位。
在許多皮膚病中角質層異常、屏障功能受損，會增加經皮吸收，使用強效局部類固醇可能造成全身毒性，如下視丘－腦垂體－腎上腺（HPA）軸抑制。兒童體表面積對體重比值較高，相同藥量可能造成更大的全身暴露。
- 給藥途徑：局部、病灶內注射（intralesional，直接接觸病變、無首渡代謝、形成緩釋儲庫）、全身（口服、肌注、靜脈、皮下）。
糖皮質素（Glucocorticoids）#
糖皮質素因免疫抑制與抗發炎特性而廣泛使用，機轉包括誘導淋巴球凋亡、抑制花生四烯酸串聯、抑制多種細胞激素生成。
局部糖皮質素#
- 依效力分為七級（class 1 最強、class 7 最弱），許多強效藥物具氟化的 hydrocortisone 骨架。效力傳統上以血管收縮（皮膚變白）試驗測定。
- 選擇依效力、受累部位與疾病嚴重度而定；常先用強效藥再換較弱者。每日兩次塗抹通常已足夠。
- 一般而言，臉部或封閉部位（腋下、腹股溝）只應使用非氟化糖皮質素。
- 病灶內製劑包括 triamcinolone acetonide 與 triamcinolone hexacetonide。
長期使用 class 1 局部糖皮質素可造成皮膚萎縮、紋路（striae）、微血管擴張、紫斑與痤瘡樣疹。封閉會增加 HPA 軸抑制風險。
全身糖皮質素#
- 用於嚴重皮膚病（如毒葛接觸性皮膚炎、危及生命的水疱性疾病如天疱瘡 pemphigus vulgaris）。脈衝療法用大劑量靜脈 methylprednisolone。
- 長期使用伴隨多種併發症：精神問題、白內障、肌病變、骨質疏鬆、缺血性骨壞死、糖耐受不良或糖尿病、高血壓。
類維生素 A 酸（Retinoids）#
Retinoids 為具維生素 A 樣活性或結合視黃酸核受體的天然與合成化合物，在視覺、細胞增殖分化、骨生長、免疫與腫瘤抑制中扮演重要角色。
- 透過活化兩類受體 RAR（視黃酸受體）與 RXR（類視黃醇 X 受體）影響基因表現。標的 RAR 者主要影響分化與增殖（用於痤瘡、乾癬、光老化）；標的 RXR 者主要誘導凋亡（用於蕈樣肉芽腫、Kaposi 肉瘤）。
- 世代分類：第一代（retinol、tretinoin、isotretinoin、alitretinoin）、第二代（芳香族，含 acitretin、etretinate）、第三代（tazarotene、bexarotene、adapalene）。
局部類維生素 A 酸#
- 痤瘡（acne）源於皮脂腺增生、毛囊角化過度、Propionibacterium acnes 增殖與發炎。局部 retinoids 矯正異常角化、減少 P. acnes 與發炎，是痤瘡治療的基石，為非發炎性（粉刺型）痤瘡的一線藥物。
- Tretinoin：對光不穩定，應夜間塗抹；benzoyl peroxide 會使其失活，不應同時使用。
- Adapalene：效力與 tretinoin 相近，但對陽光與 benzoyl peroxide 穩定，刺激性較低。
- Tazarotene、alitretinoin、bexarotene（局部）：分別用於乾癬／光老化／痤瘡、Kaposi 肉瘤、早期皮膚 T 細胞淋巴瘤。
全身類維生素 A 酸#
- 核准用於痤瘡、乾癬與皮膚 T 細胞淋巴瘤。**Isotretinoin（ACCUTANE）**對重度結節性痤瘡有顯著療效，單一療程後可能誘導長期緩解。
- 不良反應：黏膜皮膚乾燥、鼻血、結膜炎、夜視下降、血脂與轉氨酶上升、肌肉骨骼疼痛、假性腦瘤（pseudotumor cerebri）。
所有口服 retinoids 皆為強力致畸胎物，懷孕、計畫懷孕或哺乳婦女絕對禁用；isotretinoin 在美國透過 iPLEDGE 風險管控系統限制處方。isotretinoin 也曾與憂鬱或自殺相關聯，須密切觀察。與四環素併用可能引發假性腦瘤。
維生素類似物與光化學治療#
- β-Carotene：用於減少紅血球生成性原紫質症（erythropoietic protoporphyria）病人的皮膚光敏感性。
- Calcipotriene（DOVONEX）：局部維生素 D 類似物，透過維生素 D 受體（VDR）治療乾癬；過量可致高血鈣與高尿鈣。
光療與光化學治療#
依生物活性將紫外線分為 UVB（290-320 nm，最具紅斑與黑色素生成性）、UVA 與 UVC。要有療效，入射輻射須被皮膚中的標的或發色團吸收。
- PUVA（psoralens + UVA）：口服 8-methoxypsoralen（methoxsalen）後照射 UVA，核准用於白斑（vitiligo）與乾癬。psoralens 對 DNA 進行光加成（type I）與產生活性氧（type II），刺激黑色素細胞並產生抗增殖、免疫抑制與抗發炎效果。
- 光動力治療（PDT）：aminolevulinic acid（ALA）與 methylaminolevulinate（MAL）為前驅藥，在細胞內轉為原紫質 IX（protoporphyrin IX），經特定波長光與氧產生單態氧導致凋亡。核准用於光化性角化症（actinic keratosis）。
- 光分離術（photopheresis, ECP）：體外周邊血液單核細胞暴露於 UVA 加 methoxsalen，用於皮膚 T 細胞淋巴瘤。
PUVA 的非黑色素瘤皮膚癌風險與劑量相關（>250 次治療風險最高），皮膚癌可能在暴露後數十年才出現，故需持續多年的年度皮膚檢查。
抗組織胺#
組織胺是強力血管擴張劑與搔癢（itch）受體刺激物。人類皮膚肥大細胞表現 H1、H2、H4 受體；H1 與 H2 參與膨疹與紅斑形成，僅 H1 促效引起搔癢。
- 第一代 H1 拮抗劑（hydroxyzine、diphenhydramine、promethazine、cyproheptadine）具抗膽鹼活性與鎮靜作用，有助於控制搔癢。
- Doxepin 兼具三環抗憂鬱、鎮靜與抗組織胺作用，為嚴重搔癢的良好替代；亦有 5% 局部乳膏。
- 第二代 H1 拮抗劑（cetirizine、loratadine、desloratadine、fexofenadine 等）不過血腦障壁、無抗膽鹼副作用，屬非鎮靜性；由 CYP3A4 代謝，不應與抑制此酵素的藥物併用。
抗微生物藥物#
抗生素#
- 用於治療表淺皮膚感染（pyoderma）及非感染性疾病（痤瘡玫瑰斑、自體免疫水疱病等）。
- 痤瘡：局部用 clindamycin、erythromycin、benzoyl peroxide 及其複方；全身用 tetracycline、doxycycline、minocycline、trimethoprim-sulfamethoxazole。四環素類最常用，痤瘡療效可能更依賴其抗發炎活性。
- 皮膚感染：革蘭氏陽性菌（S. aureus、S. pyogenes）為 pyoderma 最常見病因。膿痂疹（impetigo）局部用 mupirocin 或 retapamulin；外傷預防用 neomycin、bacitracin、polymyxin B。深部感染（蜂窩組織炎、壞死性筋膜炎）用 penicillins 與 cephalosporins。
社區型抗藥性金黃色葡萄球菌（MRSA）日益增加，常對 trimethoprim-sulfamethoxazole 敏感；linezolid、daptomycin 等新藥也核准用於複雜皮膚感染。
抗真菌藥物#
- 真菌感染是美國最常見的皮膚病因之一。griseofulvin、局部與口服 imidazoles／triazoles、allylamines（terbinafine、naftifine）為最有效藥物。
- 局部治療適用於局限性體癬與單純足癬；全身治療用於頭癬、甲癬（onychomycosis）。甲癬須全身治療，terbinafine 與 itraconazole 較 griseofulvin 有優勢。
抗病毒藥物與抗寄生蟲藥物#
- 病毒感染：HSV／VZV 全身用 acyclovir、famciclovir、valacyclovir；局部用 acyclovir、penciclovir、docosanol。疣（warts）用 podophyllin、podofilox 或免疫反應調節劑 imiquimod。
- 體外寄生蟲（蝨、疥瘡）：Permethrin（合成擬除蟲菊酯）干擾昆蟲鈉離子轉運；malathion（有機磷）；ivermectin（口服，適應症外）。
Lindane（有機氯）因神經毒性被 FDA 列為治療頭蝨與疥瘡的二線藥物，早產兒與癲癇病人禁用，體重 <110 磅者須特別注意神經毒性風險。
抗瘧藥物#
- 皮膚科用的抗瘧藥包括 chloroquine、hydroxychloroquine、quinacrine，治療皮膚紅斑性狼瘡、皮肌炎、多形性日光疹、遲發性皮膚紫質症與類肉瘤病。
- 抗發炎機轉未明，可能包括穩定溶酶體、抑制抗原呈現、抑制前列腺素與促發炎細胞激素合成、光保護等。hydroxychloroquine 為皮膚科最常用者；吸菸可能降低其療效。
細胞毒性與免疫抑制藥物#
用於免疫媒介的皮膚病（乾癬、自體免疫水疱病、白血球碎裂性血管炎）。
抗代謝物#
- Methotrexate：葉酸類似物，競爭性抑制二氫葉酸還原酶，1951 年起用於中重度乾癬。與口服 cyclosporine 療效相當。
Methotrexate 絕不可與 trimethoprim-sulfamethoxazole、probenecid、salicylates 或其他競爭蛋白結合的藥物併用，以免血中濃度升高導致骨髓抑制；與 NSAIDs 併用曾發生致死案例。長期治療須監測肝功能，累積劑量達 1-1.5 g 時建議肝切片。懷孕與哺乳為絕對禁忌。
- Azathioprine：作為類固醇節省劑（適應症外）；TPMT 酵素活性應於起始前測定，同質缺乏者可致骨髓抑制。
- Fluorouracil（5-FU）：局部劑型用於多發性光化性角化症、Bowen 氏病與表淺基底細胞癌。
烷化劑#
- Cyclophosphamide：用於晚期皮膚 T 細胞淋巴瘤、天疱瘡等；副作用含續發性惡性腫瘤與骨髓抑制。
- Mechlorethamine、carmustine：局部用於皮膚 T 細胞淋巴瘤。
鈣調磷酸酶抑制劑（Calcineurin Inhibitors）#
- Cyclosporine：抑制 calcineurin，阻斷 IL-2 基因轉錄與 T 細胞活化；核准用於乾癬。主要不良反應為高血壓與腎功能異常，須監測血清肌酐並維持每日劑量 <5 mg/kg。
- Tacrolimus（PROTOPIC）、pimecrolimus（ELIDEL）：局部劑型用於異位性皮膚炎，優點是不造成皮膚萎縮、可用於臉部與皺褶部位。
因潛在致癌風險，局部鈣調磷酸酶抑制劑不作為兒童異位性皮膚炎的一線療法，僅作為對其他治療無效或不耐受者的二線、短期間歇性用藥，且應避免用於 2 歲以下兒童。治療期間應使用防曬並避免過度紫外線暴露。
其他免疫抑制與抗發炎藥物#
- Mycophenolate mofetil：抑制 IMPDH 而耗竭 DNA／RNA 合成所需的鳥苷核苷酸，作為自體免疫水疱病的類固醇節省劑。罕見進行性多灶性白質腦病變（PML）。
- Imiquimod：透過 toll-like 受體誘導 IFN-α、TNF-α 等細胞激素；核准用於生殖器疣與光化性角化症。
- Vinblastine、bleomycin：用於 Kaposi 肉瘤、頑固性疣（病灶內 bleomycin）。
- Dapsone：抗發炎特性用於無菌性膿疱性皮膚病，核准用於疱疹樣皮膚炎與麻風。副作用含變性血紅素血症與溶血；使用前須檢查 G6PD 濃度。
- Thalidomide：抗發炎、免疫調節、抗血管新生劑，調節 TNF-α、IFN-γ 等細胞激素。
生物製劑（Biological Agents）#
乾癬是 Th1 細胞媒介免疫的疾病。生物療法透過四種機轉調節免疫反應：減少致病性 T 細胞、抑制 T 細胞活化、免疫偏移（Th1 轉向 Th2）、阻斷發炎細胞激素活性。
生物製劑的吸引力在於專一鎖定媒介發炎的 T 淋巴球與細胞激素，相較於傳統廣泛免疫抑制或細胞毒性療法，理論上毒性與副作用較少。乾癬療效以乾癬面積與嚴重度指數（PASI）衡量，獲 FDA 核准須使 PASI 下降 75%。