概論#

分枝桿菌（mycobacteria）感染（結核、MAC、痲瘋）的化療核心原則為合併用藥（combination therapy），以確保有效清除並防止抗藥性出現。

因任一抗結核藥的單獨突變率約為 10⁻⁷ 至 10⁻¹⁰，而空洞型結核病灶可含 10⁹ 個菌，單藥治療必然篩選出抗藥菌。對兩種以上藥物同時抗藥的機率為各突變率之乘積（極低），故僅合併治療獲推薦。

各藥的作用標的（見 Figure 56–1）：

• 利福黴素（rifamycins）：抑制 RNA 聚合酶。
• 鏈黴素（streptomycin）：抑制 30S 核糖體。
• 異菸鹼醯肼（isoniazid）與乙硫異菸胺（ethionamide）：抑制黴菌酸（mycolic acid）合成。
• 乙胺丁醇（ethambutol）：抑制細胞壁合成。
• 吡嗪醯胺（pyrazinamide）：抑制細胞膜合成。

第一線抗結核藥#

利福平（Rifampin）及利福黴素類#

• 機轉：抑制細菌 RNA 聚合酶。利福布汀（rifabutin）、利福噴汀（rifapentine）為相關藥物。
• 藥動學：組織滲透佳但 CNS 僅達血漿約 5%（P-醣蛋白所致）；主要經膽汁/糞便排泄。
• 臨床用途：成人 600 mg 每日一次（餐前 1 小時或餐後 2 小時）。亦用於腦膜炎雙球菌與流感嗜血桿菌腦膜炎預防、葡萄球菌心內膜炎/骨髓炎。
• 交互作用：利福平強力誘導 CYP（1A2、2C9、2C19、3A4），降低眾多藥物濃度（HIV 蛋白酶抑制劑、口服避孕藥、warfarin、環孢素等）。rifabutin 誘導較弱（為 CYP3A4 受質），HIV 患者可取代利福平。

利福黴素類可致橙紅色尿液/體液與**「紅人症候群」**樣變色；間歇性高劑量（少於每週兩次）可致流感樣症候群（發燒、寒顫、肌痛）。rifabutin 高劑量併用克拉黴素/氟康唑可致葡萄膜炎（uveitis）。

異菸鹼醯肼（Isoniazid, INH）#

• 機轉：前驅藥，經菌內 KatG（過氧化氫酶-過氧化物酶）活化為菸鹼醯基自由基，形成抑制 InhA、KasA 的加合物，抑制黴菌酸合成。
• 代謝：經肝臟 NAT2 乙醯化，分快、慢乙醯化型（acetylator），由基因多型性決定。
• 抗藥機制：katG 突變或缺失（高度抗藥）、inhA 過度表現。

主要毒性為肝毒性（隨年齡增加，併用利福平風險升至約 3%）與周邊神經炎（慢乙醯化型、糖尿病、營養不良者較常見）。神經毒性源自耗竭 pyridoxal 5′-磷酸，併用維生素 B6（pyridoxine）可預防。過量可致難治性癲癇、代謝性酸中毒與昏迷，解毒劑為靜脈 pyridoxine。

吡嗪醯胺（Pyrazinamide）#

• 菸鹼醯胺合成類似物，於酸性環境（壞死病灶邊緣）被 pyrazinamidase 活化為吡嗪酸（POA）發揮殺菌。
• 與 INH、利福平合用使療程縮短為 6 個月（短程療法）；劑量 15-30 mg/kg/天。

最嚴重副作用為肝損傷；亦抑制尿酸排泄致高尿酸血症與痛風發作。肝功能不全者應避免。

乙胺丁醇（Ethambutol）#

• 抑制阿拉伯糖基轉移酶（arabinosyl transferase），破壞細胞壁阿拉伯半乳聚醣組裝。
• 劑量 15-25 mg/kg/天。

最重要副作用為視神經炎（optic neuritis），致視力下降與紅綠色覺障礙，呈劑量相關（50 mg/kg 時達 15%）。治療前後應檢查視力與色覺；停藥後通常可恢復。5 歲以下幼兒因難以監測視力應謹慎使用。

胺基醣苷類（鏈黴素、阿米卡星、卡那黴素）#

抑制 30S 核糖體致密碼誤讀。鏈黴素為結核二線藥；抗藥涉及 rpsL、rrs、gidB 突變與外排幫浦。詳見胺基醣苷類章節。

抗結核化療原則#

預防性治療#

感染後約 10% 終生會發病。高風險者（結核菌素試驗陽性且近期接觸、HIV 共感染、免疫抑制等）建議預防：口服 isoniazid 300 mg/天（成人）持續 6 個月（不能用者改 rifampin）。

確定性治療#

藥物敏感結核的標準療程：初始期 2 個月用 isoniazid + rifampin + pyrazinamide（必要時加 ethambutol 或 streptomycin），接續繼續期 4 個月用 isoniazid + rifampin。總療程 6 個月。應併用 pyridoxine 預防神經毒性，並採直接觀察治療（DOT）。

• 空洞型且 2 個月時仍痰培養陽性者延長至 9 個月；多數肺外結核 6 個月，結核性腦膜炎 9-12 個月。
• HIV 患者 CD4 <100 者繼續期應每日給藥以防利福黴素抗藥。

抗藥性結核#

• MDR-TB：同時對 isoniazid 與 rifampin 抗藥。
• XDR-TB：MDR-TB 再對氟喹諾酮及至少一種注射型二線藥（amikacin、kanamycin、capreomycin）抗藥。
• 治療應依藥敏選至少 3-4 種敏感藥（含注射藥），療程至少 18 個月；加用氟喹諾酮與手術切除可改善預後。

二線與實驗性藥物#

• 乙硫異菸胺（ethionamide）：抑制 InhA（與 INH 同酵素），抑制黴菌酸合成；GI 與神經副作用顯著，肝炎約 5%。
• 對胺基水楊酸（PAS）：抑菌，PABA 結構類似物；GI 副作用常限制順從性。
• 環絲胺酸（cycloserine）：抑制丙胺酸消旋酶與接合酶（細胞壁合成）；神經精神症狀常見（「psych-serine」），癲癇病史者禁用。
• 捲曲黴素（capreomycin）：環狀胜肽二線藥，毒性類似胺基醣苷（耳毒性、腎毒性）。
• 氟喹諾酮（fluoroquinolones）：莫西沙星（moxifloxacin）研究中可望取代 INH 或乙胺丁醇並縮短療程。
• 氯法齊明（clofazimine）：脂溶性吩嗪染料，機轉未明，兼具抗菌與抗發炎；致皮膚/體液紅黑色變。
• TMC-207（bedaquiline）：二芳基喹啉，抑制 ATP 合成酶；PA-824：硝基咪唑前驅藥，抑制黴菌酸合成並產生反應性氮物種。

鳥型分枝桿菌複合群（MAC）#

MAC 由 M. intracellulare 與 M. avium 組成，廣布於環境（水、食物、土壤）。

因 MAC 普遍存在環境，從非無菌部位分離出時不可逕認為致病。

• 肺部 MAC 感染：三藥合併——利福黴素 + 乙胺丁醇 + 巨環內酯（克拉黴素或阿奇黴素），常以利福平為利福黴素首選；療程持續至末次陰性培養後 12 個月。
• 播散性 MAC：見於免疫低下者（CD4 <50/mm³）。
  • 預防：CD4 <50 時以阿奇黴素 1200 mg/週或克拉黴素 500 mg 每日兩次；CD4 >100 持續 ≥3 個月可停。
  • 治療：克拉黴素 500 mg 每日兩次 + 乙胺丁醇 15 mg/kg/天（阿奇黴素可替代），可加 rifabutin；重症加第四藥。

痲瘋（Leprosy / Hansen’s Disease）#

由韓森（Armauer Hansen）發現的 M. leprae 引起，倍增時間長（14 天）、為絕對胞內病原、難以人工培養。WHO 免費多藥治療使全球盛行率自 1985 年下降約 90%。

臨床分型影響治療：

• 結核樣型（tuberculoid，少菌型 paucibacillary）：菌量低。
• 痲瘋瘤型（lepromatous，多菌型 multibacillary）：播散性、菌量高。
• 中間型：邊緣型與未定型。

治療#

多藥治療以**利福平（rifampin）、氯法齊明（clofazimine）、氨苯碸（dapsone）**為核心，目的為徹底治癒。利福平為最具殺菌力者；氯法齊明僅抑菌但兼具抗發炎作用；氨苯碸為第三主藥。

• 少菌型（WHO）：每月督導下 rifampin 600 mg + dapsone 100 mg，加每日 dapsone 100 mg，共 6 個月。
• 多菌型（WHO）：同上再加 clofazimine 300 mg/天，療程延長為 1 年。

氨苯碸（Dapsone, DDS）#

• PABA 結構類似物，競爭性抑制二氫蝶酸合成酶（folate 路徑），具抗菌、抗原蟲、抗真菌作用；亦有抗發炎效果（抑制嗜中性球）。
• 亦用於肺囊蟲（P. jiroveci）感染預防、瘧疾、皰疹樣皮膚炎等。

氨苯碸為氧化劑，G6PD 缺乏者可致嚴重溶血，使用前應檢測 G6PD。亦常致變性血紅素血症。

痲瘋反應#

• 逆轉反應（reversal reaction）：結核樣型患者對 M. leprae 抗原的遲發性過敏，以類固醇或 clofazimine 治療。
• 痲瘋結節性紅斑（erythema nodosum leprosum）：痲瘋瘤型的 Arthus 型反應，以 clofazimine 或沙利度胺（thalidomide）治療。

臨床總結#

分枝桿菌疾病幾乎都需合併治療以確保清除並防止抗藥。Isoniazid、rifampin、ethambutol、streptomycin、pyrazinamide 為結核一線藥；moxifloxacin 可望取代 INH 或乙胺丁醇並縮短療程。對 MAC 有良好活性者包括 rifabutin、克拉黴素、阿奇黴素與氟喹諾酮。多藥方案的藥物交互作用與不良反應常見，須密切臨床監測。