概論#

本章涵蓋抑制細菌蛋白質合成的抗生素（四環素、氯黴素、巨環內酯、林可醯胺、鏈陽性菌素、惡唑烷酮、胺基環醇）以及多種雜項抗菌劑（多黏菌素、糖肽、脂肽、桿菌肽、莫匹羅星）。多數作用於 30S 或 50S 核糖體次單元。

四環素類與甘胺醯環素（Tetracyclines and Glycylcyclines）#

包括四環素（tetracycline）、去甲金黴素（demeclocycline）、多西環素（doxycycline）、米諾環素（minocycline）；甘胺醯環素類為老虎黴素（tigecycline）。

  • 作用機轉：結合 30S 核糖體，阻止胺醯 tRNA 進入 mRNA-核糖體複合體的受體（A）位。
  • 抗藥機制（主要為質體介導）：外排幫浦、核糖體保護蛋白、酶滅活。tigecycline 的甘胺醯胺基團降低對外排幫浦的親和力並增強核糖體結合，故對許多四環素抗藥菌仍有效。
  • 藥動學：口服吸收程度不一（doxycycline、minocycline 吸收最佳）；二價/三價陽離子（鈣、鎂、鋁、鐵、鋅）會螯合而降低吸收，應避免與制酸劑、乳製品併服。
  • 臨床用途：對立克次體、黴漿菌、披衣菌的一線藥；社區型肺炎、皮膚軟組織感染（含社區型 MRSA）、性傳染病（披衣菌）、布魯氏菌病、炭疽預防、萊姆病等。tigecycline 用於複雜性皮膚與腹腔感染。對綠膿桿菌、變形桿菌無效。

四環素類會與鈣結合沉積於牙齒與骨骼，造成兒童牙齒永久棕色變色並抑制骨生長；孕婦（中孕期至產後）至 8 歲兒童應避免使用。亦可致光敏感、肝毒性（孕婦特別易感）、加重氮血症。米諾環素可致前庭毒性與皮膚色素沉著。過期變質四環素可致 Fanconi 症候群。

氯黴素（Chloramphenicol）#

  • 廣譜抑菌劑，結合 50S 核糖體抑制肽醯轉移酶（peptidyltransferase），阻斷胜肽鍵形成；亦抑制哺乳類粒線體蛋白合成。
  • 因可引起嚴重血液惡病質，現僅保留用於危及生命的感染（腦膜炎、立克次體感染）且無較安全替代藥時。

（1）劑量相關、可逆的骨髓抑制（貧血、白血球減少、血小板減少）。

（2）罕見但常致命的特異體質性再生不良性貧血（aplastic anemia）（約 1/30,000 療程）。

新生兒（尤其早產兒）因葡萄糖醛酸轉移酶不足與腎排泄不良，過量可致灰嬰症候群（gray baby syndrome）：嘔吐、呼吸不規則、灰色發紺、循環衰竭，致死率約 40%。

巨環內酯與酮內酯（Macrolides and Ketolides）#

包括紅黴素（erythromycin）、克拉黴素（clarithromycin）、阿奇黴素（azithromycin）；酮內酯為泰利黴素（telithromycin）。

  • 作用機轉：結合 50S 核糖體（近氯黴素結合位），抑制轉位（translocation）步驟。屬抑菌劑。
  • 抗菌譜：好氧革蘭氏陽性球菌與桿菌、非典型病原（黴漿菌、披衣菌、軍團菌）、彎曲桿菌、百日咳桿菌。克拉黴素/阿奇黴素對 M. avium-intracellulare 與幽門螺旋桿菌活性增強。酮內酯結構修飾可抵抗甲基化酶（erm）與外排機制，對部分巨環內酯抗藥菌有效。
  • 抗藥機制：外排幫浦、核糖體甲基化（erm 基因，造成 MLSB 表型交叉抗藥）、核糖體突變、酯酶水解。
  • 臨床用途：呼吸道感染（社區型肺炎、軍團菌病以阿奇黴素為首選）、披衣菌感染（單劑 1 g 阿奇黴素）、白喉、百日咳（紅黴素首選）、彎曲桿菌、幽門螺旋桿菌（克拉黴素三聯療法）、分枝桿菌感染。

紅黴素、克拉黴素、泰利黴素抑制 CYP3A4，與卡馬西平、環孢素、地高辛、茶鹼、warfarin 等有顯著交互作用。阿奇黴素則少有此類交互作用。

林可醯胺（Clindamycin）#

  • 結合 50S 核糖體抑制蛋白合成（作用位近紅黴素與氯黴素）。
  • 對厭氧菌（尤其 B. fragilis）活性優於紅黴素；對甲氧西林敏感 S. aureus 有效，MRSA 多抗藥。好氧革蘭氏陰性桿菌皆抗藥。
  • 臨床用途：皮膚軟組織感染（β-內醯胺過敏者）、肺膿瘍與厭氧肺/胸膜腔感染（取代青黴素為首選）、與 primaquine 合用治肺囊蟲肺炎、與 pyrimethamine 合用治弓形蟲腦炎、痤瘡與細菌性陰道炎（局部）。

腹瀉發生率 2-20%；可引起 C. difficile 造成的偽膜性結腸炎（pseudomembranous colitis），可能致命，治療應以甲硝唑或口服萬古黴素。

鏈陽性菌素（Quinupristin/Dalfopristin）#

  • SYNERCID 為奎奴普丁（streptogramin B）與達福普丁（streptogramin A）30:70 組合，皆結合 50S 核糖體，協同產生殺菌活性。
  • 對革蘭氏陽性球菌活性佳（含 E. faecium，但非 E. faecalis）。保留用於萬古黴素抗藥 E. faecium 等多重抗藥革蘭氏陽性菌嚴重感染。
  • 不良反應：輸注部位疼痛/靜脈炎、關節肌肉痛；抑制 CYP3A4。

惡唑烷酮（Linezolid）#

  • 合成抗菌劑，結合 50S 核糖體 P 位，阻止起始複合體形成，機轉獨特，對多重抗藥菌有效。
  • 對革蘭氏陽性菌（含 MRSA、萬古黴素抗藥腸球菌 VRE、抗青黴素肺炎鏈球菌）有效；對腸球菌、葡萄球菌為抑菌，對鏈球菌為殺菌。
  • 口服生體可用率近 100%。保留作為多重抗藥菌的替代藥。

可致骨髓抑制（血小板減少與療程長短相關，>2 週應監測血球）；長期（>8 週）使用可致周邊神經病變、視神經炎、乳酸中毒（可能源自粒線體效應，未必可逆）。為弱單胺氧化酶抑制劑，與腎上腺素能/血清素能藥物（含 SSRI）併用可致血清素症候群。

雜項抗菌劑#

胺基環醇（Spectinomycin）#

結合 30S 核糖體（類似胺基醣苷但非殺菌、不致誤讀）。僅用於對一線藥抗藥或禁忌的淋病（單劑深部肌注 2 g）；對梅毒與披衣菌無效。

多黏菌素（Polymyxins）#

  • 多黏菌素 B 與黏菌素（colistin / polymyxin E）為陽離子界面活性劑，破壞細胞膜結構；僅對革蘭氏陰性菌有效（變形桿菌、沙雷氏菌固有抗藥）。可結合內毒素脂質 A。
  • 因多重抗藥革蘭氏陰性菌（Acinetobacter、綠膿桿菌等）增加，全身使用復甦（作為救援治療），但具腎毒性與神經肌肉阻斷風險。

糖肽類（Vancomycin、Teicoplanin）#

  • 萬古黴素（vancomycin）：三環糖肽，結合細胞壁前驅物的 D-丙胺醯-D-丙胺酸（D-alanyl-D-alanine）末端，抑制肽聚醣聚合（轉醣基化），對革蘭氏陽性菌殺菌。
  • 抗藥機制：腸球菌（VRE）將標的改為 D-Ala-D-lactate 或 D-Ala-D-serine（Van A、Van B 等表型），結合力降千倍；S. aureus 可出現中等抗藥（VISA）與高度抗藥（VRSA）。
  • 藥動學：口服不吸收，全身治療須靜脈給藥；經腎絲球過濾排出，腎功能不全須調整並監測血中濃度（嚴重感染目標谷濃度 15-20 μg/mL）。
  • 臨床用途：MRSA 及多種革蘭氏陽性菌的皮膚/骨關節、呼吸道、CNS、心內膜炎與導管感染；口服用於 C. difficile 偽膜性結腸炎（重症優於甲硝唑）。

快速靜脈輸注可致組織胺釋放引起的**「紅人症候群」（red-man syndrome）**（潮紅、心搏過速、低血壓），非過敏反應，應減慢輸注。高濃度可致耳毒性與腎毒性；積極劑量（高谷濃度）增加腎毒性風險，與胺基醣苷類併用須謹慎。

脂肽（Daptomycin）#

  • 環狀脂肽，結合細菌細胞膜致去極化、膜電位喪失而殺菌；濃度依賴、活性需鈣離子。
  • 對好氧/厭氧革蘭氏陽性菌（含 VRE、部分萬古黴素抗藥株）有效。
  • 臨床用途：複雜性皮膚軟組織感染（4 mg/kg/天）、複雜菌血症與右側心內膜炎（6 mg/kg/天）。

主要毒性為肌肉骨骼系統損傷（肌酸激酶升高、罕見橫紋肌溶解）。因被肺表面張力素滅活，不可用於肺炎治療。與 statin 併用須留意肌病變風險。

桿菌肽（Bacitracin）與莫匹羅星（Mupirocin）#

  • 桿菌肽（bacitracin）：多肽類，抑制細胞壁合成；因靜脈毒性現僅限局部外用（眼科、皮膚軟膏，常與新黴素/多黏菌素併用）。
  • 莫匹羅星（mupirocin）：局部用，用於清除鼻腔 S. aureus 帶菌（預防院內感染的證據不一致）。