磺胺類（Sulfonamides）#

磺胺類是最早用於全身性治療的合成抗菌劑。多馬克（Domagk）因發現 PRONTOSIL 的化療價值獲 1938 年諾貝爾醫學獎。雖然其臨床地位已大幅被更有效藥物取代，但磺胺甲噁唑與三甲氧苄啶（trimethoprim）的合併使用仍廣泛應用。

作用機轉#

• 磺胺類為對胺基苯甲酸（para-aminobenzoic acid, PABA）的結構類似物，競爭性抑制二氫蝶酸合成酶（dihydropteroate synthase），阻斷 PABA 併入葉酸合成路徑。
• 對必須自行合成葉酸的細菌有效；可利用現成葉酸的細菌（及哺乳類細胞）不受影響，此即選擇性毒性的基礎。
• 屬抑菌（bacteriostatic）作用，可被 PABA 競爭性逆轉。

三甲氧苄啶（trimethoprim）抑制二氫葉酸還原酶（dihydrofolate reductase）。與磺胺合併使用時，可在葉酸合成路徑中形成序列性雙重阻斷（sequential block），產生協同（synergistic）抗菌效果。

抗藥性與藥動學#

• 抗藥性源自隨機突變或質體（plasmid）轉移；機制包括二氫蝶酸合成酶親和力降低、通透性下降或主動外排、PABA 過量產生等。
• 口服吸收良好（70-100%），與血漿白蛋白結合，分布全身組織並可通過胎盤。主要經肝臟乙醯化（N4-乙醯化，無抗菌活性但保留毒性）、經腎排泄。

個別磺胺類分類#

• 快速吸收與排泄：磺胺異噁唑（sulfisoxazole）、磺胺甲噁唑（sulfamethoxazole）、磺胺嘧啶（sulfadiazine）。
• 腸道局部作用（吸收差）：柳氮磺吡啶（sulfasalazine），用於潰瘍性結腸炎與局部性腸炎。
• 局部外用：磺胺醋醯（sulfacetamide，眼科用）、磺胺嘧啶銀（silver sulfadiazine，預防燒傷感染首選）、磺胺米隆（mafenide）。
• 長效：磺胺多辛（sulfadoxine），與乙胺嘧啶合用治療抗藥性瘧疾。

臨床用途與不良反應#

主要用途包括泌尿道感染（非首選）、奴卡菌病（nocardiosis）、弓形蟲病（toxoplasmosis，與乙胺嘧啶合用）。

不良反應總發生率約 5%，包括：較不溶磺胺的結晶尿（crystalluria）與尿路阻塞、急性溶血性貧血（G6PD 缺乏者）、顆粒性白血球缺乏症、再生不良性貧血、過敏反應（含 Stevens-Johnson 症候群）。新生兒可因膽紅素被置換而導致核黃疸（kernicterus），故足月孕婦禁用。

三甲氧苄啶-磺胺甲噁唑（Trimethoprim-Sulfamethoxazole）#

此合併製劑（國際上稱 cotrimoxazole）是臨床上的重要進展，體現「兩藥作用於同一酵素路徑連續步驟」的協同理論。

• 機轉：磺胺甲噁唑抑制 PABA 併入葉酸；三甲氧苄啶阻斷二氫葉酸還原為四氫葉酸。三甲氧苄啶對細菌二氫葉酸還原酶的選擇性極高（抑制人類酵素所需濃度約為細菌的 10 萬倍）。
• 最佳比例：體內以磺胺甲噁唑：三甲氧苄啶 = 20:1 對最多種微生物協同效果最佳。
• 臨床用途：泌尿道感染、慢性支氣管炎急性發作、中耳炎、鼻竇炎、志賀桿菌病、傷寒（二線）、以及 AIDS 患者肺囊蟲（Pneumocystis jiroveci）肺炎的治療與預防。

AIDS 患者對此合併製劑有較高過敏反應發生率（皮疹、嗜中性球減少、Stevens-Johnson 症候群、肺浸潤）。約 75% 不良反應與皮膚有關。腎功能不全者可能出現可逆性肌酸酐清除率下降。

喹諾酮類（Quinolones）#

首個喹諾酮為萘啶酸（nalidixic acid）。氟化的 4-喹諾酮（fluoroquinolones）如環丙沙星（ciprofloxacin）、莫西沙星（moxifloxacin）具廣譜活性且口服有效，是重要進展。

化學與作用機轉#

• 結構含 3 位羧酸基；許多新藥於 6 位有氟取代、7 位有哌嗪基。
• 作用標的為細菌 DNA 旋轉酶（DNA gyrase）與拓樸異構酶 IV（topoisomerase IV）。
  • 多數革蘭氏陰性菌（如 E. coli）主要標的為 DNA gyrase。
  • 多數革蘭氏陽性菌（如 S. aureus）主要標的為 topoisomerase IV。
• 真核細胞無 DNA gyrase，喹諾酮對真核第 II 型拓樸異構酶的抑制需高出甚多的濃度，故具選擇性。

氟喹諾酮屬**濃度與時間雙重依賴（concentration- and time-dependent）**藥物，當未結合血清 AUC/MIC 比值超過 25-30 時可達細菌清除。

抗菌譜與藥動學#

• 對 E. coli、沙門氏菌、志賀桿菌、腸桿菌、彎曲桿菌、奈瑟氏菌等革蘭氏陰性菌具強力殺菌力；環丙沙星對綠膿桿菌活性較佳。
• 對鏈球菌活性僅限部分藥物（左氧氟沙星 levofloxacin、加替沙星 gatifloxacin、莫西沙星）；新藥對肺炎鏈球菌活性佳。
• 對結核分枝桿菌等胞內菌亦有效。
• 口服吸收良好、組織分布廣（尿液、腎、肺、攝護腺濃度高於血清）；多數經腎清除（培氟沙星、莫西沙星經肝代謝）。

臨床用途與不良反應#

用途涵蓋泌尿道感染、攝護腺炎、部分性傳染病、胃腸道與腹腔感染（旅行者腹瀉、志賀桿菌病、傷寒）、呼吸道感染（社區型肺炎、軍團菌）、骨關節與軟組織感染、炭疽預防、結核與分枝桿菌感染等。

多項氟喹諾酮因罕見致命副作用退出美國市場：洛美沙星/司帕沙星（光毒性、QTc 延長）、加替沙星（血糖異常）、替馬沙星（免疫性溶血）、曲伐沙星（肝毒性）、格帕沙星（心毒性）。

常見不良反應為胃腸道症狀與 CNS 副作用（頭痛、暈眩，罕見幻覺、癲癇，尤其併用茶鹼或 NSAID 者）。阿基里斯腱（Achilles tendon）斷裂或肌腱炎為已知風險，尤其 >60 歲、使用類固醇或器官移植者。可引起未成熟動物關節病變，孕婦禁用，傳統上兒童禁用。

泌尿道感染的防腐與止痛藥#

泌尿道防腐劑濃縮於腎小管與膀胱，僅作為局部治療，無法達到全身治療濃度。

• 烏洛托品（methenamine）：前驅藥，於酸性尿中分解產生甲醛（formaldehyde）發揮抗菌作用；細菌不會產生抗藥性。用於慢性抑制性治療而非急性感染。肝功能不全者禁用；不可與磺胺合用（相互拮抗）。
• 呋喃妥因（nitrofurantoin）：合成硝基呋喃，經細菌還原為活性中間物破壞 DNA。對 E. coli 與腸球菌有效；變形桿菌與綠膿桿菌多具抗藥性。目前為泌尿道感染二線藥。可引起急性肺炎、慢性肺間質纖維化（尤其老年人）、周邊神經病變。孕婦、腎功能不全者（CrCl <40）、未滿 1 個月嬰兒禁用。
• 非那吡啶（phenazopyridine）：非防腐劑，為偶氮染料，對泌尿道有止痛作用，緩解排尿困難症狀；使尿液呈橙紅色，過量可致變性血紅素血症（methemoglobinemia）。