概論#

蠕蟲（helminth，寄生蟲性多細胞蠕蟲）感染影響全球數十億人口，多集中於開發中國家的熱帶與亞熱帶地區。依形態與生活史可分為三大類：

  • 線蟲（nematodes，圓蟲）：包括土源性蠕蟲（soil-transmitted helminths, STH）與絲蟲（filariae）。
  • 絛蟲（cestodes，扁形的帶狀蟲）。
  • 吸蟲（trematodes，flukes）：包括血吸蟲（schistosomes）等。

蠕蟲感染的臨床表現通常與**蟲體負荷量（worm burden）**成正比，可由糞便蟲卵定量推估。許多輕度感染者無症狀，重度感染才導致明顯疾病。

抗蠕蟲化療的核心藥物為苯并咪唑類（benzimidazoles, BZ）、伊維菌素（ivermectin）、吡喹酮（praziquantel）與乙胺嗪（diethylcarbamazine, DEC）。在開發中國家，這些藥物廣泛用於針對學齡兒童的大規模投藥（mass drug administration）防治計畫。

主要線蟲感染#

土源性蠕蟲（STH）#

  • 蛔蟲（Ascaris lumbricoides）：阿苯達唑（albendazole）與甲苯達唑（mebendazole）為首選；重度感染有時用派蘭特（pyrantel）使蟲體麻痺後排出。孕期應避免 BZ 第一孕期使用。
  • 鉤蟲（hookworm；Necator americanus、Ancylostoma duodenale）：成蟲吸食宿主血液，重度感染導致缺鐵性貧血。阿苯達唑為首選，單劑優於甲苯達唑。
  • 鞭蟲（Trichuris trichiura，whipworm）：甲苯達唑與阿苯達唑最有效，常需 3 日療程才能完全清除。
  • 蟯蟲（Enterobius vermicularis，pinworm）：溫帶地區最常見之一，引起肛周搔癢。派蘭特、甲苯達唑、阿苯達唑皆高效，單劑須於 2 週後重複。
  • 糞線蟲（Strongyloides stercoralis）：可在宿主體內完成生活史，免疫抑制者可發生致命的過度感染症候群（hyperinfection syndrome）。伊維菌素為首選。

糞線蟲過度感染可在初次感染數十年後因免疫力下降而發生，是美國寄生蟲致死的主要原因之一。

弓蛔蟲病與旋毛蟲#

  • 弓蛔蟲病（toxocariasis）：犬蛔蟲 Toxocara canis 引起，造成內臟幼蟲移行症（VLM）、眼幼蟲移行症（OLM）。阿苯達唑為首選；OLM 常需手術與類固醇。
  • 旋毛蟲（Trichinella spiralis）：因食用未煮熟豬肉或野味而感染，幼蟲侵入骨骼肌與心臟。阿苯達唑、甲苯達唑對腸道期有效，但對已移行至肌肉的幼蟲效果存疑；類固醇可控制急性危險表現。

絲蟲感染#

  • 淋巴絲蟲病（lymphatic filariasis, LF；Wuchereria bancrofti、Brugia malayi、B. timori）：成蟲寄居淋巴管，引起淋巴水腫、象皮病（elephantiasis）。WHO 建議每年一次口服雙藥合併治療（DEC 加阿苯達唑），共同清除微絲蟲（microfilariae）以阻斷傳播。
  • 羅阿絲蟲病（loiasis；Loa loa）：成蟲於皮下移行，造成「Calabar 腫脹」與「眼蟲（eyeworm）」。DEC 為首選，需自小劑量起始。
  • 蟠尾絲蟲病（onchocerciasis，河盲症；Onchocerca volvulus）：經黑蠅傳播，是全球感染性失明的主因。伊維菌素為首選。

在蟠尾絲蟲病或羅阿絲蟲病流行區，DEC 禁用，因快速殺死大量微絲蟲可引發嚴重反應（包括眼部惡化、致命腦病變）。此類地區以伊維菌素取代 DEC。

其他#

  • 麥地那龍線蟲（Dracunculus medinensis，幾內亞蟲）：無有效抗蠕蟲藥，傳統以纏繞取蟲；甲硝唑（metronidazole）可緩解症狀以利取蟲。經 Carter Center 與 WHO 合作，透過過濾飲水已大幅減少病例。

絛蟲（扁形蟲）感染#

  • 牛肉絛蟲（Taenia saginata）與魚絛蟲（Diphyllobothrium latum）：吡喹酮（praziquantel）為首選；後者可導致維生素 B12 缺乏性巨母紅血球貧血。
  • 豬肉絛蟲（Taenia solium）：腸道型用尼氯沙胺（niclosamide）；其全身型囊蟲病（cysticercosis）（尤其腦囊蟲病 neurocysticercosis）以阿苯達唑為首選。
  • 微小膜殼絛蟲（Hymenolepis nana）：吡喹酮有效，但需較高劑量並可能重複治療。
  • 棘球絛蟲（Echinococcus，包蟲病/hydatid disease）：手術為主要治療；阿苯達唑為輔助或長期用藥（肺泡型可能需終生治療）。

治療腦囊蟲病前應先以糖皮質素（glucocorticoids）預處理，以減輕死亡蟲體引發的發炎反應導致的癲癇與腦積水風險。

吸蟲（flukes）感染#

  • 血吸蟲（Schistosoma haematobium、S. mansoni、S. japonicum）：影響超過 2 億人。吡喹酮為首選，安全有效、適合族群層級大規模投藥。S. haematobium 重度感染易誘發膀胱鱗狀細胞癌。奧沙尼喹（oxamniquine）為 S. mansoni 二線藥。
  • 肺吸蟲（Paragonimus westermani）：吡喹酮或三氯苯達唑（triclabendazole）有效。
  • 肝吸蟲（Clonorchis sinensis、Opisthorchis spp.）：吡喹酮單日療法高效。
  • 肝片吸蟲（Fasciola hepatica）：對吡喹酮無效，三氯苯達唑為首選。
  • 腸吸蟲（Fasciolopsis buski 等）：吡喹酮單日療法反應良好。

抗蠕蟲藥物#

苯并咪唑類（Benzimidazoles, BZ）#

代表藥物為噻苯達唑（thiabendazole）、甲苯達唑（mebendazole）、阿苯達唑（albendazole）。

  • 作用機轉：抑制微管聚合（與 β-微管蛋白 β-tubulin 結合）。選擇性毒性源於對寄生蟲 β-tubulin 親和力高於高等真核生物。
  • 抗藥性：源自 β-tubulin 基因突變（如第 200 位 Phe→Tyr）。
  • 藥動學：甲苯達唑與阿苯達唑水溶性差、全身生體可用率低；阿苯達唑經肝代謝為具活性的亞碸代謝物（albendazole sulfoxide），故對組織內寄生蟲較有效。
  • 臨床用途：對 STH（蛔蟲、蟯蟲、鞭蟲、鉤蟲）高效，阿苯達唑亦為囊蟲病與包蟲病首選。
  • 安全性：除噻苯達唑外安全性極佳；噻苯達唑因 CNS、肝毒性等副作用使用受限。

阿苯達唑與甲苯達唑在動物具胚胎毒性與致畸性，一般不建議孕期使用（尤其第一孕期）。WHO 建議在第二、三孕期可用於受感染孕婦以改善鉤蟲性貧血。

乙胺嗪（Diethylcarbamazine, DEC）#

  • 淋巴絲蟲病（W. bancrofti、B. malayi）與羅阿絲蟲病的一線藥；亦治療熱帶肺嗜酸性球增多症。
  • 機轉未完全明瞭，對微絲蟲作用最強；經尿液排泄，鹼化尿液會升高血中濃度與毒性。
  • 主要不良反應源自宿主對死亡寄生蟲（尤其微絲蟲）的反應，可見 Mazzotti 反應。

伊維菌素（Ivermectin）#

  • 源自土壤放線菌 Streptomyces avermitilis 的半合成大環內酯。
  • 作用機轉：活化無脊椎動物特有的麩胺酸閘控氯離子通道（glutamate-gated Cl⁻ channels），使蟲體過極化而強直性麻痺。P-醣蛋白外排幫浦限制其進入哺乳類 CNS，故對人類相對安全。
  • 臨床用途：蟠尾絲蟲病首選；亦用於淋巴絲蟲病（與阿苯達唑合併）、糞線蟲病、皮膚幼蟲移行症與疥瘡（scabies）。
  • 安全性：耐受性佳，但在重度羅阿絲蟲微絲蟲血症者可引發嚴重腦病變；因影響 GABA 受體，血腦屏障受損者禁用；不建議 5 歲以下兒童與孕婦使用。

吡喹酮（Praziquantel）#

  • 吡嗪并異喹啉衍生物，對大多數絛蟲與吸蟲有效，但對線蟲一般無效。
  • 作用機轉：增加蟲體肌肉活動致痙攣性麻痺，並造成皮層（tegument）損傷暴露抗原；促進 Ca²⁺ 內流。對幼年血吸蟲無效。
  • 臨床用途：所有人類血吸蟲種的首選藥；亦用於肝吸蟲、肺吸蟲、腸吸蟲及多種絛蟲。
  • 交互作用：苯巴比妥、卡馬西平等肝 CYP 誘導劑降低其生體可用率；地塞米松也降低其濃度。

其他抗蠕蟲藥#

  • 甲硝磷（metrifonate / trichlorfon）：有機磷前驅藥，對 S. haematobium 有效。
  • 奧沙尼喹（oxamniquine）：S. mansoni 二線藥。
  • 尼氯沙胺（niclosamide）：絛蟲驅蟲藥；對 T. solium 腸道型不影響隱性腦囊蟲病。
  • 哌嗪（piperazine）：GABA 受體致效劑，使蛔蟲弛緩性麻痺；已被 BZ 取代。
  • 派蘭特（pyrantel pamoate）：去極化神經肌肉阻斷劑，引起痙攣性麻痺；對鉤蟲、蟯蟲、蛔蟲有效，對鞭蟲無效。與哌嗪作用相互拮抗，不可併用。