主要原蟲感染與其治療#

阿米巴病（Amebiasis）#

  • 由 Entamoeba histolytica 引起，幾乎全經糞口途徑傳播；吞入囊體後在大腸轉為滋養體（trophozoite）。
  • 結果多變：許多人無症狀但排出感染性囊體；部分人滋養體侵入結腸黏膜致阿米巴痢疾（血便）；少數侵入門脈循環抵肝形成阿米巴肝膿瘍。

治療基石為硝基咪唑（nitroimidazole）類的 metronidazole 或其類似物 tinidazole（美國僅此二者可用），是阿米巴結腸炎、肝膿瘍與其他腸外型的首選。因 metronidazole 在腸道吸收佳，結腸腔內濃度可能不足、對囊體效果較差，故患者**還須併用管腔內藥物（luminal agent）**根除腸腔內滋養體：paromomycin（不吸收胺基糖苷）或 iodoquinol（8-hydroxyquinoline）。

賈第蟲病（Giardiasis）#

  • 由鞭毛蟲 Giardia intestinalis 引起，是美國最常通報的腸道原蟲感染；吞入糞便污染水/食物中的囊體而感染，為人畜共通。
  • 三種症候：無症狀帶原、急性自限性腹瀉、慢性腹瀉（伴吸收不良與體重減輕）。
  • 治療：5 天 metronidazole 療程通常成功；單劑 tinidazole 可能優於 metronidazole。paromomycin 用於孕婦以避免其他藥物的可能致突變性；nitazoxanide 與 tinidazole 也已核准用於 <12 歲免疫健全兒童。

滴蟲病（Trichomoniasis）#

  • 由鞭毛蟲 Trichomonas vaginalis 引起，為性傳染病，女性致陰道炎、男性偶致尿道炎；與增加感染 HIV 風險相關。
  • metronidazole 仍為首選，但抗藥菌株致治療失敗日益常見；tinidazole 耐受性較佳，可用較高劑量治療抗 metronidazole 的 T. vaginalis。

弓蟲病（Toxoplasmosis）#

  • 由絕對細胞內原蟲 Toxoplasma gondii 引起；貓為自然宿主。四大感染途徑：吃未熟肉內組織囊、吃土壤污染蔬菜內感染性卵囊、直接接觸排卵囊貓糞、經胎盤以速殖體（tachyzoite）垂直感染。
  • 免疫健全者約 10% 有症狀且多自限；免疫低下者有弓蟲腦炎風險（多見於 AIDS，若不治療致命）。

弓蟲腦炎的主要治療為抗葉酸劑 pyrimethamine 與 sulfadiazine 加 folinic acid（leucovorin）；約 40% 因磺胺毒性須停藥，此時可以 clindamycin 取代 sulfadiazine。Spiramycin 濃集於胎盤組織，用於孕期急性弓蟲病以預防傳給胎兒（美國無此藥）。

隱孢子蟲病（Cryptosporidiosis）#

  • 由球蟲類 Cryptosporidium parvum 與 C. hominis 引起腹瀉；多數人自限，但 AIDS 等免疫低下者可有大量分泌性腹瀉需住院支持治療。
  • AIDS 患者最有效療法為以 HAART 恢復免疫；nitazoxanide 是美國目前唯一核准治療隱孢子蟲病的藥物（對免疫健全兒童有效）。

錐蟲病（Trypanosomiasis）#

非洲錐蟲病（睡病）#

  • 由 Trypanosoma brucei 亞種引起，經采采蠅（tsetse fly）傳播，僅限撒哈拉以南非洲，不治療致命。寄生蟲完全為細胞外。
  • 分兩型：東非（羅德西亞型，T. b. rhodesiense）進展快速、早期侵犯 CNS；西非（甘比亞型，T. b. gambiense）較慢、後期侵犯 CNS。
  • 分兩期：第 1 期（血流/淋巴，無 CNS）、第 2 期（CNS 侵犯）。

治療用四種藥（僅 eflornithine 為 1950 年代後新藥）：

  • 早期：T. b. gambiense 用 pentamidine；T. b. rhodesiense 用 suramin。兩者皆須腸道外長期給藥，對晚期無效。

  • CNS 期傳統用 melarsoprol（高毒，2–10% 致命性反應性腦病變）。

  • Eflornithine 對 T. b. gambiense 早晚期皆顯著有效（對 T. b. rhodesiense 單藥無效），副作用遠少於 melarsoprol，是晚期甘比亞型的最佳第一線。**nifurtimox-eflornithine 合併療法（NECT）**縮短 eflornithine 暴露、降低不良事件且治癒率更高。

美洲錐蟲病（Chagas 病）#

  • 由 Trypanosoma cruzi 引起的人畜共通感染，由吸血錐蝽傳播；慢性型為心肌病、巨食道、巨結腸與死亡的重要原因。
  • 治療用兩種硝基雜環藥：nifurtimox（美國經 CDC 取得）與 benznidazole（偏好），可抑制寄生蟲血症並治癒 60–80% 急性期；兩者皆有毒且須長期服用，對不可逆器官病灶無效。

利什曼原蟲病（Leishmaniasis）#

  • 由絕對巨噬細胞內 Leishmania 屬原蟲引起的病媒傳播人畜共通病，經白蛉（sandfly）叮咬傳播。依系統侵犯程度與嚴重度分為皮膚型、皮膚黏膜型、瀰漫性皮膚型與內臟型（kala azar）。
  • 皮膚型多自限（可留疤）；皮膚黏膜、瀰漫性與內臟型不會自癒；L. donovani 內臟型不治療致命。

治療藥物：

  • 傳統用五價銻（pentavalent antimony，sodium stibogluconate, PENTOSTAM），但印度抗藥性致廣泛失敗。

  • 脂質體 amphotericin B：內臟型高效，是抗銻型疾病的首選。

  • Miltefosine：首個口服有效藥（2002 印度核准），對內臟型高度治癒，亦對皮膚型有前景；主要缺點為致畸性，孕婦禁用。

  • paromomycin（腸道外）用於內臟型，局部劑型用於皮膚型；pentamidine 亦可用於皮膚型。

其他原蟲感染#

  • 巴貝斯蟲病（Babesiosis）：蜱媒人畜共通病，類似瘧疾侵犯紅血球；重症用 clindamycin 加 quinine，輕中度用 azithromycin 加 atovaquone。
  • 小袋纖毛蟲病（Balantidiasis）：Balantidium coli 致大腸感染，通常對 tetracycline 有反應。
  • Isospora belli、Cyclospora cayetanensis：球蟲類致 AIDS 患者腹瀉，對 trimethoprim-sulfamethoxazole 有反應。
  • 微孢子蟲（Microsporidia）：Encephalitozoon 屬以 albendazole 治療成功；E. bieneusi 對 albendazole 反應差，可用 fumagillin。

抗原蟲藥物#

Amphotericin B#

  • 脂質體 amphotericin B（AMBISOME）1997 年核准治療內臟型利什曼原蟲病，治癒 >90%，為抗銻型病例首選。
  • 機轉與抗黴菌相同：與細胞膜麥角固醇前驅物形成孔洞使離子內流；Leishmania 固醇組成類似真菌，藥物優先結合而非宿主膽固醇。脂質劑型毒性較低，但成本與給藥困難仍是流行區的問題。

Chloroquine 與 Diloxanide furoate#

  • Chloroquine（藥理見抗瘧章）有 FDA 核准用於腸外阿米巴病，通常與有效的腸道阿米巴殺滅劑併用。
  • Diloxanide furoate：很有效的阿米巴管腔內藥，但美國已不供應。

Eflornithine#

  • α-difluoromethylornithine（DFMO, ORNIDYL），**鳥胺酸脫羧酶（ornithine decarboxylase）**的不可逆自殺性抑制劑，阻斷多胺（polyamine）生合成。錐蟲中多胺亦為合成 trypanothione（取代麩胱甘肽功能）所需。
  • 為細胞抑制劑，使多胺耗竭、巨分子合成受抑、寄生蟲轉為不分裂型終被免疫系統清除。
  • 用於晚期西非（甘比亞）錐蟲病，較 melarsoprol 安全有效（致死率約 1.2% vs. 4.9%）；對東非型大致無效。NECT（與 nifurtimox 合併）已列入 WHO 必需藥品。
  • 靜脈給藥，可穿透 CSF（感染破壞血腦障壁時穿透增加）。多數病人有可逆不良反應（腹痛、頭痛），需大量靜脈輸液。

Melarsoprol#

  • melarsen oxide 的二巰丙醇衍生物，1949 年起用於晚期錐蟲病。是治療東非（T. b. rhodesiense）CNS 期的唯一有效藥（不治療 100% 致命）。
  • 為前驅藥，迅速代謝為活性 melarsen oxide；砷氧化物與蛋白的鄰位硫氫基結合而失活大量酵素，並與 trypanothione 結合形成 Mel T（trypanothione reductase 的競爭性抑制劑）。
  • 靜脈給藥，少量入 CSF。抗藥性與 P2 轉運體缺陷相關（與 pentamidine、berenil 交叉抗藥）。

melarsoprol 毒性與罹病率顯著：約 5–10% 出現反應性腦病變（其中約半數致命），多於治療開始後 9–11 天發生；周邊神經病變約 10%。須住院監督給藥，G6PD 缺乏者可有嚴重溶血。常併用 prednisolone 控制過敏反應。

Metronidazole#

  • 5-nitroimidazole，對 T. vaginalis、E. histolytica 高活性，對 G. lamblia 與多種厭氧菌有效。相關藥物含 tinidazole（美國可用）、benznidazole（用於急性 Chagas 病）。
  • 機轉：為前驅藥，需易感生物還原其硝基。對厭氧/微需氧病原的選擇性源自其能量代謝差異——這些生物含氧化還原電位夠負的 ferredoxin，將單電子轉移給 metronidazole 形成高反應性硝基自由基陰離子，破壞 DNA 等。氧會競爭電子而抑制其毒性。

抗藥性：T. vaginalis、G. lamblia 與多種厭氧菌已有臨床抗藥（PFOR 與 ferredoxin 降低、氧清除能力受損），但 E. histolytica 臨床抗藥尚未發現。Bacteroides 抗藥與 nim 基因家族相關；H. pylori 抗藥與 rdxA 基因功能喪失突變相關。

  • 口服迅速完全吸收，半衰期約 8 小時，廣泛分布（含 CSF），主要經肝代謝、尿液排除。
  • 臨床用途：治療滴蟲病（單劑 2 g，>90% 治癒）、阿米巴病（所有症狀型的首選，須加管腔內藥）、賈第蟲病、厭氧菌感染、細菌性陰道炎、H. pylori、艱難梭菌（C. difficile）感染（偽膜性結腸炎）。

副作用多輕微（頭痛、噁心、口乾、金屬味）。神經毒性（眩暈、抽搐、腦病變、肢端麻木/感覺異常）須停藥。有明確的類 disulfiram 作用，治療期間及之後 3 天應避免酒精。高劑量長期對齧齒類致癌、對細菌致突變；第一孕期一般不建議使用。

Miltefosine#

  • alkylphosphocholine 類似物，原為抗癌藥，2002 年印度核准為首個口服治療內臟型利什曼原蟲病者。
  • 對內臟型高度治癒（100 mg/日 28 天約 95–98%），亦對部分皮膚型有效（但有顯著菌株差異）。機轉未明（可能涉及 PKC、磷脂醯膽鹼生合成、神經醯胺致凋亡）。
  • 口服吸收良好，半衰期長（終末約 4 週）。

miltefosine 主要缺點為致畸性，孕婦禁用；治療前須驗孕並於治療期間及之後至少 2 個月避孕。不可靜脈給藥（有溶血活性）。常見副作用為嘔吐、腹瀉（達 60%），可有可逆的肝酵素與肌酸酐上升。

Nifurtimox 與 Benznidazole#

  • nifurtimox（硝基呋喃）與 benznidazole（硝基咪唑）對 T. cruzi 的錐鞭毛體與無鞭毛體皆有殺滅活性。
  • 機轉：由 NADH 依賴的粒線體硝基還原酶活化，產生硝基自由基陰離子並進一步生成超氧化物等活性氧，造成脂質過氧化、膜損傷、酵素失活、DNA 損傷。
  • 治療 Chagas 病，因毒性 benznidazole 為偏好；急性期治癒約 80%，慢性期降至約 50%。nifurtimox 亦與 eflornithine 合併（NECT）治療晚期甘比亞睡病。

兒童耐受性較成人佳。副作用常見：過敏反應、胃腸症狀、肌痛無力、周邊神經病變（長期治療後尤其常見）、白血球減少、精子數減少。治療期間應避免飲酒。

Nitazoxanide#

  • N-(nitrothiazolyl) salicylamide（ALINIA），口服廣效抗寄生蟲藥；美國核准治療兒童隱孢子蟲病與賈第蟲病。
  • 機轉：干擾 PFOR 酵素依賴的電子轉移反應（厭氧代謝必需），阻斷丙酮酸與 thiamine pyrophosphate 輔因子結合。
  • 口服後迅速水解為活性代謝物 tizoxanide。對賈第蟲療效 85–90%，隱孢子蟲 56–88%；對 AIDS 病人隱孢子蟲療效未明確確立。不良反應少見。

Paromomycin#

  • 屬 neomycin/kanamycin 家族的胺基糖苷（結合 30S 核糖體次單元），口服不吸收，作用侷限於腸道。
  • 是治療 E. histolytica 腸道定殖的首選管腔內藥（與 metronidazole 併用治療阿米巴結腸炎/肝膿瘍，或單用於無症狀帶原者）。
  • 亦用於隱孢子蟲病、賈第蟲病（孕婦首孕期 metronidazole 禁用時的替代）、皮膚與內臟型利什曼原蟲病。腸道外給藥有腎毒性與耳毒性風險。

Pentamidine#

  • 帶正電的芳香雙脒（diamidine），廣效抗多種原蟲與部分真菌。di-isethionate 鹽水溶性高但溶液不穩定，須即配即用。
  • 臨床用途：早期 T. b. gambiense 睡病（對晚期無效、對 T. b. rhodesiense 效力較低）；皮膚型利什曼原蟲病的替代；以及 Pneumocystis jiroveci 肺炎（PCP）的治療與預防。
  • 機轉未明，可能與多種帶負電細胞內標靶反應；經 P2 嘌呤轉運體攝取（與砷劑交叉抗藥）。腸道外吸收佳，半衰期極長（數週至數月），不穿越血腦障壁。

pentamidine 毒性大，約 50% 病人有不良反應。靜脈給藥可致低血壓、心搏過速、頭痛。低血糖可危及生命且可於治療任何時點發生（須密切監測血糖）；也可見胰臟炎、高血糖、胰島素依賴型糖尿病。約 25% 有腎毒性徵象。肌肉注射易形成無菌膿瘍，故多建議靜脈給藥；氣霧吸入用於 PCP 預防，全身吸收少、不良事件少。

PCP 是 HIV/AIDS 重要死因。trimethoprim-sulfamethoxazole 為治療與預防 PCP 的首選；pentamidine 保留給不耐受該藥者，或作為氣霧預防（CD4 <200/mm³ 等高風險者）。HAART 已大幅減少 PCP 病例。

Quinacrine#

  • 吖啶衍生物，二戰時廣用為抗瘧藥；對 G. lamblia 很有效（治癒率 ≥90%），但美國已不供應。

Sodium Stibogluconate（五價銻）#

  • 1945 年引入，五價銻衍生物，與 meglumine antimonate（GLUCANTIME）長期為利什曼原蟲病治療支柱。

抗藥性增加已大幅降低其效力，在印度已過時（改用脂質體 amphotericin B 與 miltefosine）。

  • 機轉：相對無毒的五價銻為前驅藥，在巨噬細胞吞噬溶酶體內被 As5+ 還原酶還原為毒性 Sb3+ 殺死無鞭毛體；近期證據顯示干擾 trypanothione 氧化還原系統。
  • 腸道外給藥（口服無效），標準療程皮膚型 20 mg/kg/日 21 天、內臟型 28 天。毒性多可逆：注射部位疼痛、化學性胰臟炎、肝酵素上升、骨髓抑制、肌肉關節痛、心電圖變化（T 波平坦/倒置、QT 延長）。

Suramin#

  • 源自錐蟲殺滅性染料研究，1920 年引入。主要用於非洲錐蟲病（對美洲錐蟲病無效）。
  • 臨床用途：早期 T. b. rhodesiense 感染的第一線治療；雖對 T. b. gambiense 有活性但不用（因對 Onchocerca/Brugia 的高活性與可能免疫反應）。僅少量入腦，故只用於 CNS 侵犯前的早期；常於 melarsoprol 前給予以清除血淋巴系統錐蟲、降低反應性腦病變風險。
  • 機轉未明，為帶大量負電的大型分子不易進入細胞；99.7% 蛋白結合，終末半衰期 41–78 天，主要經腎排除。

suramin 不良反應在虛弱病人較嚴重。最嚴重的立即反應（噁心、嘔吐、休克、意識喪失）罕見（約 1/2000）。數劑後最常見問題為腎毒性（蛋白尿）與延遲性神經併發症（頭痛、金屬味、感覺異常、周邊神經病變）。出現管尿時應停藥；腎功能不全者須極謹慎。合併 onchocerciasis 時應先以 ivermectin 治療以減少 Mazzotti 反應。

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