胃腸蠕動的概論#

胃腸道處於持續的收縮、吸收與分泌狀態，其調控由肌肉、上皮、腸神經系統（enteric nervous system, ENS）、自主神經系統（autonomic nervous system, ANS）與循環荷爾蒙共同參與。其中最重要的調節者是 ENS——ANS 的第三部門，是唯一能在脫離中樞神經系統（CNS）後仍自主運作者。

  • ENS 位於胃腸道壁內，分為兩個網路：肌間叢（Auerbach 神經叢，主司運動控制）與黏膜下叢（Meissner 神經叢，調節分泌、體液運輸與血流）。
  • 空腹時的程序稱為移行性運動複合波（migrating motor complex, MMC），phase II 與胜肽荷爾蒙 motilin 釋放相關，可清掃腸道殘渣並限制細菌過度生長。
  • **蠕動（peristalsis）**是對腸腔內食團的反射：口側環狀肌收縮（興奮性反射）、肛側放鬆（抑制性反射），使食團向尾端移動。興奮性運動神經元主要傳遞物質為乙醯膽鹼（ACh）；抑制性運動神經元主要為一氧化氮（NO）。
  • 腸嗜鉻細胞（enterochromaffin cell）釋放血清素（5-HT）以啟動多種腸道反射；Cajal 間質細胞（interstitial cell of Cajal）設定電節律。

促動力劑與其他胃腸收縮刺激劑#

促動力劑（prokinetic agent）能增強協調性的胃腸蠕動與運送，多數作用於 ACh「上游」的受體位點。

多巴胺受體拮抗劑#

多巴胺（dopamine, DA）對胃腸蠕動有抑制作用，透過 D2 受體抑制肌間運動神經元的 ACh 釋放；拮抗 DA 即可作為促動力劑，並透過拮抗化學受體觸發區（CTZ）的 DA 受體緩解噁心嘔吐。

  • Metoclopramide（REGLAN）：機轉複雜，含 5-HT4 致效、迷走與中樞 5-HT3 拮抗、DA 受體拮抗。主要作用於上消化道，增加下食道括約肌張力與胃竇、小腸收縮，對大腸蠕動無顯著臨床作用。最大效益在於緩解胃腸蠕動障礙伴隨的噁心嘔吐；用於糖尿病性胃輕癱（gastroparesis）。
  • Domperidone：主要拮抗 D2 受體，不易通過血腦障壁，較少錐體外症狀；美國未上市。

Metoclopramide 主要副作用為錐體外症狀：急性肌張力不全、類巴金森氏症狀，以及慢性使用（數月至數年）可能造成不可逆的遲發性運動障礙（tardive dyskinesia）。兒童與年輕成人、高劑量者較易發生。亦可因阻斷 DA 對泌乳素的抑制而引起乳漏。

血清素受體致效劑#

5-HT 在腸道正常運動與分泌功能中扮演要角，體內 >90% 的 5-HT 存在於胃腸道。5-HT 經 5-HT1p 與 5-HT4 受體觸發蠕動反射，5-HT4 致效可增強運動神經元的 ACh 釋放。腸神經元與上皮以同一轉運體（SERT）回收 5-HT，故 SSRI 常見腹瀉副作用。

血清素類促動力藥因嚴重心臟不良事件而受限。Tegaserod 於 2007 年下市；**Cisapride（PROPULSID）**因延長 QT 間期（抑制 HERG K+ 通道）可引起致命心律不整（含 torsades de pointes），僅限研究性管道使用；與抑制 CYP3A4 的藥物併用時風險最高。

  • Prucalopride（RESOLOR）：選擇性 5-HT4 受體致效劑，促進膽鹼性神經傳遞，作用於整段腸道，於歐洲核准用於瀉劑無效的女性慢性便秘。

Motilides（紅黴素類）#

Motilin 是上消化道的強力收縮劑。Erythromycin 可模擬 motilin 作用：高劑量（250–500 mg）有 motilin 樣作用，低劑量（40–80 mg）可能涉及膽鹼性促進。最確立的用途是糖尿病性胃輕癱的短期治療。

Erythromycin 會快速產生耐受性（可能因 motilin 受體下調），加上抗生素效應、偽膜性結腸炎與抗藥性菌株的顧慮，限制其作為促動力劑使用，多用於急性情況。

其他刺激蠕動的藥物#

  • Sincalide（CCK C 端八胜肽）：刺激膽囊與胰臟，用於診斷檢查。
  • Octreotide（somatostatin 類似物）：用於部分腸道蠕動障礙患者。

抑制蠕動的藥物#

  • 平滑肌鬆弛劑（有機硝酸鹽、鈣通道拮抗劑）可暫時緩解賁門失弛緩症（achalasia）。
  • 肉毒桿菌毒素（botulinum toxin）：經內視鏡注入下食道括約肌，抑制 ACh 釋放造成部分麻痺；效果數月後消退需重複注射。

瀉劑、瀉藥與便秘的治療#

胃腸水分與電解質流量概論#

  • 糞便體積與稠度主要由水分決定（佔糞重 70–85%）。
  • 每日約 8–9 L 體液進入小腸（2 L 來自飲食、7 L 來自分泌），多數在小腸吸收，僅約 1–1.5 L 通過迴盲瓣，結腸再吸收大部分，最後剩約 100 mL 糞水。
  • 小腸吸收容量約 16 L、結腸 4–5 L。蠕動減弱或過度移除水分可致便秘；超過結腸吸收容量則腹瀉。

便秘的病理生理與處置原則#

  • 西方飲食下正常排便頻率每週至少三次；美國約 25% 人口主訴便秘。
  • 多數慢性便秘找不到特定病因；高達 60% 患者結腸傳輸正常。
  • 多數情況可藉高纖飲食（每日 20–35 g）、充足水分、規律排便習慣、避免致便秘藥物矯正。
  • 刺激性瀉劑應以最低有效劑量、最短期間使用以避免濫用；瀉劑習慣可致水電解質流失與續發性醛固酮增多。

瀉劑分類#

  • 管腔內作用劑：膨脹性（麩皮、車前子 psyllium）、滲透性（不可吸收鹽類或糖）、糞便濕潤劑（docusate、礦物油）。
  • 非特異性刺激/刺激劑：二苯甲烷類（bisacodyl）、蒽醌類（senna、cascara）、蓖麻油。
  • 促動力劑：5-HT4 致效劑、DA 拮抗劑、motilides。

膳食纖維與膨脹性製劑#

  • 纖維是抵抗酵素消化、大致不變抵達結腸的食物成分；結腸細菌發酵纖維產生短鏈脂肪酸並增加細菌量。
  • 不溶、難發酵的纖維（如木質素 lignin）最能增加糞便體積與傳輸。
  • 麩皮、車前子殼（psyllium）、甲基纖維素、calcium polycarbophil 為常見製劑。

纖維禁用於阻塞症狀、巨結腸或巨直腸者；使用前應先處理糞便嵌塞。最常見副作用為脹氣。

滲透性活性製劑#

  • 鹽類瀉劑：含鎂陽離子或磷酸陰離子（鎂鹽、磷酸鈉），藉滲透滯留水分刺激蠕動。腎功能不全、心臟病、電解質異常者須謹慎；口服磷酸鈉可致急性磷酸鹽腎病變。
  • 不可消化糖與醇：lactulose（半乳糖與果糖的雙糖）在結腸水解為短鏈脂肪酸滲透性吸水。lactulose 也用於肝性腦病變：降低結腸 pH 將氨「捕捉」為極性銨離子，並加速傳輸，降低循環氨濃度。
  • 聚乙二醇電解質溶液（PEG-electrolyte）：高滲透性難吸收，等張電解質混合避免離子位移，已取代口服磷酸鈉成為腸道清潔的最常用製劑。

糞便濕潤劑與柔軟劑#

  • Docusate 鹽類：陰離子界面活性劑，降低糞便表面張力，但多數便秘療效有限。
  • 礦物油：副作用（干擾脂溶性維生素吸收、異物反應、肛門滲漏、吸入致脂質性肺炎）使其不宜常規使用。

刺激性（刺激）瀉劑#

  • 二苯甲烷類：bisacodyl 為美國唯一者，需腸道酯酶水解活化，口服約 6 小時後生效；不宜連續使用 >10 天（恐致無張力結腸）。Phenolphthalein 因可能致癌已下市。
  • 蒽醌類：來自蘆薈、cascara、senna，需結腸細菌活化，6–12 小時後生效。長期使用可致結腸黑變病（melanosis coli，良性可逆）與「瀉劑結腸（cathartic colon）」，不建議長期使用。
  • 蓖麻油：水解出 ricinoleic acid 刺激小腸分泌與傳輸；因味道與腸毒性現少使用。

便秘的促動力與其他藥物#

  • Prucalopride（5-HT4 致效劑）、misoprostol（前列腺素類似物，可刺激結腸收縮）。
  • Lubiprostone（AMITIZA）：前列腺素類 Cl− 通道活化劑，促進富含氯離子的體液分泌，用於慢性便秘與便秘型腸躁症（IBS-C）。
  • Linaclotide：guanylate cyclase C 致效胜肽，刺激分泌與蠕動，並可能有抗痛覺作用，對 IBS-C 與慢性便秘有前景。

鴉片類引起的便秘#

鴉片類是癌症與慢性疼痛的主要止痛藥，但會造成嚴重便秘。周邊限制型 μ 鴉片受體拮抗劑可針對病因而不影響中樞止痛：methylnaltrexone（RELISTOR）核准用於安寧療護病人；alvimopan（ENTEREG）核准用於術後（限定適應症）。

術後腸阻塞#

術後腸阻塞涉及神經抑制反射（含腸道 μ 鴉片受體）與局部發炎機制，並被鴉片類加重。預防策略包括硬膜外麻醉、微創手術與減少麻醉藥用量；alvimopan 與 methylnaltrexone 有助於縮短恢復時間。

灌腸劑與栓劑#

  • 灌腸用於排空遠端結腸或直腸；重複用低張溶液可致低血鈉，含磷酸鈉溶液可致低血鈣。
  • **甘油（glycerin）**栓劑或灌腸經吸水刺激蠕動。

止瀉劑#

腹瀉的處置原則#

  • 腹瀉的科學定義為糞水過多（健康成人正常上限約每日 200 g）。
  • 機轉包括滲透性負荷增加、分泌過多、滲出、蠕動改變致快速傳輸。
  • **口服補液治療（oral rehydration therapy）**是急性腹瀉的基石，利用小腸保留完整的營養素偶聯水電解質共同轉運（鈉氯吸收偶聯葡萄糖攝取）。
  • 非特異性止瀉藥僅提供症狀緩解，侵襲性病原所致腹瀉應盡量避免抑制蠕動的藥物，以免掩蓋病情、延遲清除病原、增加全身侵襲與毒性巨結腸風險。

膨脹性與吸水性製劑#

  • carboxymethylcellulose、calcium polycarbophil 吸水增加糞便體積；可能修飾糞便質地。
  • 黏土類（kaolin、attapulgite）吸水並可能結合腸毒素，但結合不具選擇性，應與其他藥物間隔 2–3 小時。

膽酸結合樹脂#

  • Cholestyramine、colestipol、colesevelam 結合膽酸與部分細菌毒素。
  • cholestyramine 用於膽鹽引起的腹瀉（如遠端迴腸切除）；但廣泛迴腸切除（>100 cm）致膽鹽耗竭者使用反而加重腹瀉。
  • 感染性腹瀉一般不建議使用，因可能降低病原清除。

鉍化合物#

  • Bismuth subsalicylate（PEPTO-BISMOL）：在胃酸中反應成 bismuth oxychloride 與水楊酸；具抗分泌、抗發炎、抗菌作用。
  • 用於旅行者腹瀉的預防與治療、其他發作性腹瀉與急性腸胃炎；亦用於 H. pylori 治療。
  • 可致黑便（易誤為黑糞 melena）與舌頭黑染（bismuth sulfide）。含水楊酸故有與其他水楊酸相同的雷氏症候群（Reye’s syndrome）警示。

益生菌#

腸道共生菌群失衡與抗生素相關腹瀉有關；給予非致病菌重新定殖腸道為研究熱點，益生菌對部分腹瀉有些許助益。

抗蠕動與抗分泌劑#

  • 鴉片類：透過腸神經、上皮與肌肉上的 μ 或 δ 受體作用。

    • Loperamide（IMODIUM）：piperidine butyramide 衍生物，止瀉效力為嗎啡的 40–50 倍，極少進入 CNS，並對霍亂毒素與部分大腸桿菌毒素有抗分泌作用。安全有效可成藥販售。

    Loperamide 過量可致 CNS 抑制（尤其兒童）與麻痺性腸阻塞；活動性結腸發炎性腸道疾病者須極謹慎以防毒性巨結腸；不建議用於 2 歲以下兒童。

    • Diphenoxylate 與 difenoxin：piperidine 衍生物，較嗎啡略強；高劑量有 CNS 效應與濫用潛能，故配伍少量 atropine（次治療劑量）以阻止濫用。
    • 其他：codeine、樟腦鴉片酊（paregoric）。

  • Octreotide 與 somatostatin（SST）：抑制荷爾蒙分泌型腫瘤所致的嚴重分泌性腹瀉；最大用途在胃手術後的傾食症候群（dumping syndrome）。亦用於食道靜脈曲張出血（收縮內臟小動脈、降低肝血流，安全性優於 vasopressin）、腸道蠕動障礙與急性胰臟炎。長期使用可致膽結石與血糖異常。

  • α2 腎上腺素受體致效劑：clonidine 刺激吸收、抑制分泌，對糖尿病自主神經病變慢性腹瀉者有特殊角色。

  • 其他：鈣通道阻斷劑、berberine（植物生物鹼）、enkephalinase 抑制劑 racecadotril。

腸躁症（IBS）#

IBS 影響美國高達 15% 人口，最典型症狀是反覆腹痛伴排便改變（便秘、腹瀉或交替）。病理生理不明，越來越強調**內臟過敏（visceral hypersensitivity）**而非單純運動障礙。

  • 多數病人可藉良好醫病關係、衛教、飲食調整與纖維補充處置。
  • 藥物治療反映其多面性：
    • 抗痙攣（抗膽鹼）藥：dicyclomine、hyoscyamine、glycopyrrolate、methscopolamine，於發作時或餐前使用。
    • 三環抗憂鬱劑：對慢性功能性內臟痛最有效，所需止痛劑量低於抗憂鬱劑量。SSRI 副作用較少但對內臟痛較差。
    • Alosetron（LOTRONEX）：5-HT3 拮抗劑，核准用於女性腹瀉型 IBS，但因高發生率的缺血性結腸炎曾下市，現以限制分發系統重新核准。

止吐與抗噁心藥物#

噁心與嘔吐#

嘔吐是保護性反射。過程由腦幹側網狀結構的嘔吐中樞協調，鄰近**化學受體觸發區（CTZ，位於最後區 area postrema，無血腦障壁）**與孤束核（STN）。CTZ 富含 5-HT3、D2、鴉片受體；STN 富含腦啡肽、組織胺、ACh 與 5-HT3 受體。嘔吐中樞也接收來自大腦皮質（預期性）與前庭（動暈症）的訊息。止吐藥依其主要作用受體分類。

5-HT3 受體拮抗劑#

  • **Ondansetron（ZOFRAN）**為原型藥，是化療引起嘔吐最廣用的藥；其他含 granisetron、dolasetron、palonosetron。
  • 作用於周邊（迷走傳入）與中樞（STN、CTZ）位點；化療刺激腸嗜鉻細胞釋放 5-HT，經迷走傳入 5-HT3 受體啟動嘔吐反射。
  • 對化療引起的噁心、上腹放射治療最有效，亦對孕吐有效，但對動暈症無效。palonosetron 半衰期長，可能對延遲性嘔吐有幫助。
  • 整體耐受性佳，常見副作用為便秘/腹瀉、頭痛、頭暈，可能有輕微心電圖變化。

多巴胺受體拮抗劑#

吩噻嗪類（prochlorperazine、chlorpromazine）為常用通用止吐藥，主要機轉為 CTZ 的 D2 拮抗，並具抗組織胺與抗膽鹼活性（對動暈症等其他噁心有用）。

抗組織胺#

H1 拮抗劑（cyclizine、hydroxyzine、promethazine、diphenhydramine）主要用於動暈症與術後嘔吐，作用於前庭傳入與腦幹。

抗膽鹼藥#

**Scopolamine（hyoscine）**多以經皮貼片給藥，主要用於動暈症的預防與治療；對化療引起的噁心無角色。

P 物質受體拮抗劑#

順鉑（cisplatin）的噁心嘔吐有急性期與延遲期；5-HT3 拮抗劑對延遲性嘔吐效果不佳。**Aprepitant（EMEND）**為 NK1 受體拮抗劑，對延遲性噁心有止吐效果並提升標準方案療效。經 CYP3A4 代謝，與 cisapride 或 pimozide 併用禁忌（致命 QT 延長）。

大麻素#

  • Dronabinol（Δ-9-THC, MARINOL）：刺激腦幹嘔吐中樞周圍的 CB1 受體；用於其他止吐藥無效的化療病人，也可刺激食慾（用於 AIDS 厭食）。
  • Nabilone（CESAMET）：合成大麻素，機轉類似。
  • 不良反應含中樞擬交感活性、類大麻「快感」、戒斷症候群；對物質濫用史者須極謹慎。

其他止吐輔助藥#

  • 糖皮質素（dexamethasone）：用於廣泛癌症病人噁心的輔助。
  • 苯二氮平類（lorazepam、alprazolam）：本身止吐效果差，但鎮靜、失憶與抗焦慮效果有助於減少預期性噁心。
  • 磷酸化碳水化合物溶液（EMETROL）：成藥，機轉不明。

用於雜項胃腸疾病的藥物#

慢性胰臟炎與脂肪瀉#

  • 胰臟酵素：慢性胰臟炎無法治癒，治療目標為防止吸收不良與疼痛緩解。脂肪吸收不良在胰臟喪失 >90% 酵素產能時出現。
  • 美國目前僅 pancrelipase（CREON、ZENPEP）上市，依脂肪酶含量處方；產品為延遲釋放膠囊。

過量脂肪酶與纖維化結腸病變（fibrosing colonopathy）相關，應遵守劑量指引（尤其囊性纖維化兒童）。

  • 酵素治療疼痛：基於十二指腸蛋白酶對胰臟的負回饋抑制，但證據薄弱。
  • 中鏈三酸甘油酯（MCT）：易被胃與胰脂肪酶分解、不需膽汁，可直接吸收，提供額外熱量來源。

酵素缺乏#

  • 乳糖不耐症：西方 10–20%，部分亞洲族群 >90%；治療為減少乳糖攝取，可補充細菌或酵母來源的 β-galactosidase。
  • 先天性蔗糖酶-異麥芽糖酶缺乏：較少見，可用 sacrosidase（SUCRAID）酵素替代。

膽酸#

膽酸由肝臟自膽固醇合成，誘導膽流、回饋抑制膽固醇合成、促進脂質與脂溶性維生素分散吸收；約 95% 在迴腸末端再吸收（腸肝循環）。

  • Ursodiol（UDCA, ACTIGALL）：親水性去羥膽酸，可改變膽酸組成、降低膽汁膽固醇含量使其較不易形成結石；亦對肝細胞有細胞保護作用。
  • 用於膽結石溶解（限功能性膽囊、膽固醇結石 <15 mm，整體療效令人失望）與原發性膽汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis）（13–15 mg/kg/日，改善早期生化與組織學）。

抗脹氣藥#

  • Simethicone（MYLICON）：矽氧烷聚合物混合物，惰性無毒抗泡劑，藉在氣泡表面形成薄層使其崩解；但是否達治療效果不明確。
  • alpha-galactosidase 製劑（BEANO）用於減少豆類產氣。

臨床總結#

  • 胃腸蠕動障礙：難治。胃輕癱第一線為 metoclopramide；小腸蠕動障礙選擇更有限（octreotide 對部分有效）。
  • 便秘：多數療法為經驗性與非特異性。簡單措施（增纖、避免致便秘藥、按需滲透性瀉劑）為先；持續症狀可用 5-HT4 致效劑或 Cl− 通道致效劑。刺激性瀉劑勿長期使用。
  • 腹瀉：應找出並針對病因；無法找到時可用膨脹/吸水劑、loperamide 等經驗性治療。
  • IBS：需藥物與行為合併處置；抗痙攣藥單用於輕症，三環抗憂鬱劑用於持續疼痛。
  • 噁心嘔吐：5-HT3 拮抗劑為化療與術後的重大進展；抗膽鹼藥對動暈症最有效。