概論#

酸相關疾病（acid-peptic disease）的治療是現代藥理學的一大成就。治療策略圍繞兩大方向：

  • 抑制胃酸分泌：質子幫浦抑制劑（proton pump inhibitor, PPI）、組織胺 H2 受體拮抗劑（H2 receptor antagonist）。
  • 強化黏膜防禦：前列腺素類似物、硫糖鋁（sucralfate）、制酸劑（antacid）、鉍化合物（bismuth）。

胃酸分泌與黏膜防禦因子（碳酸氫鹽、黏液、前列腺素、一氧化氮、生長因子）之間的平衡，是潰瘍形成與否的關鍵。

質子幫浦抑制劑（PPI）#

PPI 是目前抑酸效果最強的藥物，包括 omeprazole、esomeprazole、lansoprazole、dexlansoprazole、rabeprazole、pantoprazole。

作用機轉#

  • PPI 是前驅藥（prodrug），須在酸性環境中活化。
  • 在壁細胞（parietal cell）分泌小管的酸性環境中轉化為活性 sulfenamide，與 H+, K+-ATPase（質子幫浦）的硫氫基（sulfhydryl）形成共價鍵，造成不可逆抑制。
  • 由於抑制為不可逆，須等新的質子幫浦合成後酸分泌才恢復，作用可持續 24–48 小時以上。

因為並非所有幫浦或壁細胞同時活化，達到最大抑酸效果需要連續數劑。每日一次給藥約需 2–5 天才達穩態 70% 抑制。

藥物動力學#

  • 口服劑型採**腸溶（enteric-coated）**設計以避免被胃酸破壞；omeprazole 也有與碳酸氫鈉（sodium bicarbonate）併用的劑型（ZEGERID）以中和胃酸。
  • 因壁細胞分泌小管需酸性環境活化藥物、且進食刺激酸分泌，理想上應於餐前約 30 分鐘服用。
  • 在小腸快速吸收，高度蛋白結合，主要經肝臟 CYP（特別是 CYP2C19 與 CYP3A4）代謝。
  • 亞洲人較易帶有 CYP2C19 慢代謝基因型（23% vs. 白人/非裔 3%）。
  • esomeprazole（S-omeprazole）清除較 R-omeprazole 慢，半衰期較長。
  • 嚴重肝病者建議減量（esomeprazole、lansoprazole）。

不良反應與藥物交互作用#

  • 整體耐受性佳，最常見為噁心、腹痛、便秘、脹氣、腹瀉。
  • 經肝 CYP 代謝，可能干擾其他藥物清除，與 warfarin、diazepam、cyclosporine 有交互作用。
  • omeprazole 是唯一會抑制 CYP2C19 者，可降低 clopidogrel 活化（理論上減弱其抗血小板作用），pantoprazole 此風險較低。

長期使用 PPI 與下列風險相關：

  • 降低維生素 B12、ketoconazole、ampicillin 酯類、鐵鹽的吸收。
  • 增加骨折風險，以及院內肺炎、社區型 Clostridium difficile 感染的易感性。
  • 高胃泌素血症（hypergastrinemia），停藥時可能造成反彈性胃酸過度分泌。

臨床用途#

  • 促進胃與十二指腸潰瘍癒合；治療胃食道逆流疾病（GERD），含糜爛性食道炎。
  • 病理性高分泌狀態（如 Zollinger-Ellison 症候群）的主要用藥。
  • 與抗生素併用根除 H. pylori 感染。
  • lansoprazole、esomeprazole 核准用於 NSAID 相關胃潰瘍之治療與預防。
  • 兒童使用 omeprazole 安全有效；幼童代謝能力高，每公斤劑量常需高於成人。

組織胺 H2 受體拮抗劑#

選擇性 H2 受體阻斷是酸相關疾病治療的里程碑（由 James Black 提出）。美國有四種：cimetidine、ranitidine、famotidine、nizatidine。

作用機轉與特性#

  • 可逆地與組織胺競爭壁細胞基底側膜上的 H2 受體，抑制酸分泌。
  • 效力低於 PPI，但仍可抑制約 70% 的 24 小時胃酸分泌。
  • 主要抑制基礎酸分泌，故對夜間酸分泌特別有效；十二指腸潰瘍癒合最重要的決定因子是夜間酸度，故晚間給藥多已足夠。

藥物動力學#

  • 口服後迅速吸收，1–3 小時達血中峰值。
  • 治療濃度維持時間：cimetidine 4–5 小時、ranitidine 6–8 小時、famotidine 10–12 小時。
  • 主要經腎臟排除，腎功能下降者須減量。

不良反應與藥物交互作用#

  • 整體耐受性佳，副作用發生率低（<3%），多為腹瀉、頭痛、嗜睡、疲倦、肌肉痛、便秘。
  • 中樞神經副作用（意識混亂、譫妄、幻覺）主要見於靜脈給藥或老年人。
  • cimetidine 高劑量長期使用可造成男性女乳症、性慾與精子減少；並抑制多種 CYP（CYP1A2、CYP2C9、CYP2D6），引起顯著藥物交互作用。
  • ranitidine 對 CYP 親和力僅為 cimetidine 的 10%；famotidine、nizatidine 幾乎無 CYP 相關交互作用。

抑酸藥物的耐受性與反彈#

H2 受體拮抗劑的抑酸效果會產生耐受性（tolerance），可於開始治療後 3 天內出現，可能與次發性高胃泌素血症刺激 ECL 細胞釋放組織胺有關。PPI 因作用點位於組織胺之下游，不會發生此現象。但兩類藥物停藥時皆可能出現胃酸反彈，建議逐步減量。

強化黏膜防禦的藥物#

前列腺素類似物：Misoprostol#

  • Misoprostol 為 PGE1 的合成類似物，經 EP3 受體抑制壁細胞 cyclic AMP，減少胃酸分泌，並有細胞保護作用（刺激黏液與碳酸氫鹽分泌、增加黏膜血流）。
  • 核准用於預防 NSAID 引起的黏膜損傷，但因副作用（高達 30% 腹瀉）與每日四次給藥的不便，臨床上少用。

Misoprostol 會增加子宮收縮力，懷孕禁用；亦可能加重發炎性腸道疾病。

Sucralfate（硫糖鋁）#

  • 為蔗糖八硫酸鹽加上 Al(OH)3。在酸性環境（pH <4）下廣泛交聯成黏稠聚合物，附著於上皮細胞與潰瘍面達 6 小時。
  • 抑制胃蛋白酶對黏膜蛋白的水解，並刺激局部前列腺素與表皮生長因子。
  • 應於餐前 1 小時空腹服用；最常見副作用為便秘。
  • 腎衰竭患者應避免（鋁蓄積風險）；會吸附 phenytoin、digoxin、cimetidine、ketoconazole、fluoroquinolone 等藥物，須間隔至少 2 小時服用。
  • 因能在鹼性環境下提供壓力性潰瘍預防且不增加吸入性肺炎風險，在重症患者具優勢。

制酸劑#

  • 傳統用藥，多已被更有效便利的藥物取代，但仍廣泛使用。
  • 碳酸氫鈉：有效中和但易吸收，鹼與鈉負荷對心腎衰竭者有風險。
  • 碳酸鈣：可快速中和，但釋出 CO2 造成噯氣、脹氣，並可引起反彈性酸分泌。
  • 鎂（快速反應）與鋁（緩慢反應）氫氧化物的組合：提供平衡且持久的中和能力，為多數專家偏好。鋁易致便秘、鎂易致腹瀉，組合理論上相互抵消。

制酸劑會改變胃與尿液 pH，影響甲狀腺素、allopurinol、imidazole 類抗黴菌藥的吸收與排除；Al3+ 與 Mg2+ 還會螯合腸道內藥物。建議與其他藥物間隔 2 小時服用。過量含鈣制酸劑與牛奶併用可致 milk-alkali 症候群（鹼中毒、高血鈣、腎功能不全）。

其他抑酸與細胞保護劑#

  • M1 蕈毒鹼受體拮抗劑（pirenzepine、telenzepine）可減少基礎酸分泌 40–50%，但因療效差、抗膽鹼副作用與血液疾病風險，現少使用。
  • rebamipide、ecabet、carbenoxolone 在亞洲與歐洲部分地區用於潰瘍治療。
  • 鉍化合物可結合潰瘍基底、促進黏液與碳酸氫鹽生成、具抗菌作用，常與抗生素併用根除 H. pylori。

特定酸相關疾病與治療策略#

抑酸藥療效取決於能否將胃內 pH 維持在目標值（一般 pH 3–5，依疾病而異）。

胃食道逆流疾病（GERD）#

  • 美國約五分之一成人每週至少出現一次胃灼熱或逆流症狀。
  • 多數病程良性，但可併發嚴重糜爛性食道炎、狹窄、Barrett 化生（鱗狀上皮被腸型柱狀上皮取代），後者與腺癌風險小幅上升相關。
  • 治療目標為症狀完全緩解與食道炎癒合。PPI 明顯優於 H2 受體拮抗劑（4 週與 8 週癒合率約 80% 與 90%，H2 拮抗劑為 50% 與 75%）。
  • 依嚴重度分階段治療：輕度偶發以制酸劑或 H2 拮抗劑即可；頻繁或慢性症狀則用 PPI。
  • GERD 為慢性病需長期治療，可採「降階（stepdown）」或「按需（on-demand）」策略。
  • 夜間酸突破（nocturnal acid breakthrough）：即使每日兩次 PPI，多數患者夜間仍會分泌酸，但其臨床意義仍待確立。
  • 懷孕期 GERD：30–50% 孕婦有胃灼熱。輕症首選制酸劑或 sucralfate；需要時可用 ranitidine（紀錄最完整）；omeprazole 屬 FDA Category C，PPI 中以 lansoprazole 為較佳選擇。

消化性潰瘍疾病#

  • 病理生理為黏膜防禦因子與損傷因子（酸與胃蛋白酶）的失衡。
  • 高達 60% 的消化性潰瘍與 H. pylori 感染相關；NSAID 也常引起潰瘍與出血。
  • NSAID 的致潰瘍機轉主要是全身性抑制 COX-1 與 COX-2，減少黏膜保護性前列腺素合成，而非局部刺激。
  • PPI 緩解症狀並促進癒合的速度優於 H2 拮抗劑；未接受預防性抑酸者多數一年內復發。

根除 H. pylori 感染#

H. pylori 為革蘭氏陰性桿菌，與胃炎、胃與十二指腸潰瘍、胃腺癌及胃 B 細胞淋巴瘤相關。根除可幾乎完全消除潰瘍復發風險。選擇治療方案的五項考量：

  • 單一抗生素無效並導致抗藥性，須合併兩到三種抗生素加抑酸藥。
  • PPI 或 H2 拮抗劑能顯著增強含 amoxicillin 或 clarithromycin 方案的療效。
  • 療程 10–14 天優於更短療程；美國多採 14 天。
  • 病人順從性差會降低療效；組合包裝可改善。
  • clarithromycin 抗藥性（全有或全無）與 metronidazole 抗藥性（相對性）日益重要；高抗藥地區可採四合一方案。

典型方案：三合一療法（PPI + clarithromycin + amoxicillin 或 metronidazole）14 天；或四合一療法（PPI + bismuth subsalicylate + metronidazole + tetracycline）。

NSAID 相關潰瘍#

  • 長期 NSAID 使用者有 2–4% 風險發生症狀性潰瘍、出血或穿孔。
  • 理想上應停用 NSAID；若須續用，可考慮選擇性 COX-2 抑制劑（但不消除潰瘍風險且有心血管風險顧慮，併用低劑量 aspirin 則失去 GI 益處）。
  • 持續使用 NSAID 下，PPI 在促進潰瘍癒合與預防復發上優於 H2 拮抗劑與 misoprostol。

壓力性潰瘍#

  • 發生於重症或創傷的加護病房情境，病因涉及胃酸與黏膜缺血。
  • 因多數患者無法口服，過去廣用靜脈 H2 拮抗劑預防出血；靜脈 PPI 製劑出現後效益可能相當。
  • sucralfate 提供合理的出血預防且不增加吸入性肺炎風險。

Zollinger-Ellison 症候群#

  • 胰臟或十二指腸的胃泌素瘤（gastrinoma）刺激大量酸分泌，可能合併第一型多發性內分泌腫瘤（MEN-I）。
  • PPI 為首選，常用兩倍於消化性潰瘍的劑量，目標將酸分泌降至 1–10 mmol/小時。

非潰瘍性消化不良#

  • 指有類潰瘍症狀但無明顯胃十二指腸潰瘍者，致病機轉仍有爭議；經驗性抑酸治療雖常用，但對照試驗未有確切療效證據。

臨床總結#

PPI 在多數臨床重要的酸相關疾病中被視為最優的抑酸選擇，並與抗生素併用根除 H. pylori。PPI 已大致取代 misoprostol 與 sucralfate（後者仍是壓力性潰瘍預防的低成本替代）。PPI 達最大抑酸需 3–5 天，故不適合按需止症；此時 H2 拮抗劑起效較快，適合病人自我管理輕度或偶發症狀。