概論#

充血性心臟衰竭（congestive heart failure, CHF）是心臟無法以足夠速率（或僅能在升高的充盈壓下）泵出血液以滿足組織代謝需求的病理狀態。在美國每年造成超過 50 萬人死亡，晚期病人一年死亡率超過 50%。

  • 代償機制與惡性循環：前向心輸出量降低 → 交感神經系統與腎素—血管收縮素—醛固酮系統（RAAS）活化 → 短期維持灌流，但長期增加心室壁張力、引起病理性肥大與重塑，且 norepinephrine（NE）與血管收縮素 II（AngII）促進心肌細胞凋亡與細胞外基質異常。
  • 治療典範轉移：從單純緩解症狀（利尿劑、強心配醣體）轉向修飾疾病進程與延長存活（針對 RAAS、交感神經與心室重塑）。

收縮性（systolic，射出分率降低）與舒張性（diastolic，射出分率保留）心衰竭常並存且互相影響；收縮功能受損會直接影響左心室舒張期充盈速率與時程。

利尿劑（Diuretics）#

利尿劑是控制 CHF 充血症狀的核心，降低細胞外液容積與心室充盈壓（前負荷）。但不改善長期存活。

  • 環利尿劑（loop diuretics）：furosemide、bumetanide、torsemide 為主；抑制亨利氏環粗升支的 Na+-K+-2Cl– 同向運輸體。重度 CHF 因腸道水腫影響吸收，常需高劑量或靜脈給藥（連續輸注可達穩定利鈉並減少耳毒性）。bumetanide、torsemide 口服生體可用率較高（> 80%）。
  • 噻嗪類：單用角色有限，但與環利尿劑併用對抗藥性病人有效。
  • 保鉀利尿劑：弱利尿，用於減少 K+/Mg2+ 流失。

CHF 病人由於常處於 Frank-Starling 曲線的平台期，適度減少前負荷不降低心輸出量；但過度利尿可使其曲線左移、降低心輸出量並過度活化神經內分泌。最重要的不良反應是電解質異常（低血鈉、低血鉀、低氯性代謝鹼中毒）。

利尿劑抗藥性原因包括順從性差、過量鈉攝取、腎灌流降低、NSAIDs、腸壁水腫等。

醛固酮拮抗劑（Aldosterone Antagonists）#

CHF 時血漿醛固酮可升高達正常的 20 倍，其病理效應超越鈉水滯留（包括心肌纖維化、降低 NE 再攝取、心律不整、降低壓力受器敏感度）。

RALES 研究中 spironolactone（25 mg/day）使低射出分率 CHF 病人死亡率顯著降低約 30%、減少住院。但 10% 男性出現男性女乳症，2% 出現嚴重高血鉀。腎功能不全且與 ACE 抑制劑併用時高血鉀風險更高。

血管舒張劑（Vasodilators）#

只有 hydralazine–isosorbide dinitrate 組合、ACE 抑制劑與 ARB 經證實能改善存活。

  • 有機硝酸鹽（nitrovasodilators）：NO 供體，活化可溶性鳥苷酸環化酶；主要降低左心室充盈壓（增加靜脈容量、降低前負荷）。會發生耐受性（每日留無硝酸鹽間隔可減輕）。常與 hydralazine 併用。
  • sodium nitroprusside：直接 NO 供體，同時降低充盈壓與全身血管阻力（後負荷），起效快易滴定；用於重症 CHF（尤其急性心肌梗塞後機械性併發症）。
  • intravenous nitroglycerin：低速率時選擇性擴張靜脈，多用於缺血性 LV 功能不全。
  • hydralazine：降低肺與全身血管阻力（後負荷），增加腎血流，常用於不耐 ACE 抑制劑的腎功能不全病人。V-HeFT I 與 A-HeFT（非裔病人，BiDil）顯示與硝酸鹽合用降低死亡率。可致狼瘡樣症候群（慢乙醯化型風險高）。

RAAS 與血管加壓素拮抗劑#

ACE 抑制劑#

  • captopril、enalapril、lisinopril、ramipril、quinapril、trandolapril、fosinopril 核准用於 CHF。抑制 AngII 與醛固酮生成、降低交感活性、增強利尿劑效果；增加緩激肽（產生 NO、PGI2）對抗 AngII 的增生作用。
  • 為偏動脈擴張劑，降低後負荷而增加每搏量與心輸出量；心率通常不變。
  • 改善各嚴重度 CHF 的存活（CONSENSUS、SOLVD 等試驗），優於其他血管舒張劑；可預防心肌梗塞後不良重塑。
  • 起始低劑量以避免低血壓；GFR 下降 > 20% 應減量或停藥。

不良反應：血管性水腫（可危及生命，須永久停用所有 ACE 抑制劑）、乾咳、高血鉀（腎功能不全或糖尿病者更明顯）。無法使用 ACE 抑制劑本身是 CHF 預後不良指標。

AT1 受體拮抗劑（ARBs）#

  • 更專一阻斷 AngII 的 AT1 作用，避免 AngII「逃逸」並大幅減少緩激肽相關副作用（咳嗽、血管性水腫較少）。
  • 對心肌梗塞後收縮功能不全 CHF 的死亡率影響與 ACE 抑制劑相近；為不耐 ACE 抑制劑者的良好替代。
  • ACE 抑制劑與 ARB 併用減少住院但無額外死亡率益處，且增加高血鉀、低血壓風險。

直接腎素抑制劑#

  • aliskiren：抑制限速步驟（renin → AngI）；ALOFT 試驗顯示加在 β 阻斷劑與 ACE 抑制劑/ARB 上可降低 NT-proBNP，安全性可接受，但尚缺足夠 CHF 療效試驗。

血管加壓素受體拮抗劑#

  • CHF 常伴隨精胺酸血管加壓素（arginine vasopressin, AVP）異常升高（V2 受體促進 aquaporin-2 介導水再吸收 → 稀釋性低血鈉）。
  • tolvaptan（選擇性 V2）、conivaptan（V2/V1a，靜脈）可改善低血鈉、減輕體重與症狀，但 EVEREST 試驗顯示不改善長期存活與住院。tolvaptan 須在可監測 Na+ 的住院環境啟用（過快矯正低血鈉的滲透性脫髓鞘風險，黑框警示）。

β 腎上腺素受體拮抗劑（β-Blockers）#

與舊觀念相反，長期使用 β 阻斷劑可改善 CHF 存活（而長期擬交感藥反而增加死亡率）。機轉包括減少不穩定快速心律不整、改善左心室幾何形狀、抑制兒茶酚胺的心肌毒性與凋亡。

  • metoprolol succinate（β1 選擇性）：MERIT-HF 顯示降低全因死亡率約 34%。
  • carvedilol（非選擇性 β + α1 拮抗）：U.S. Carvedilol Trial、COPERNICUS 顯示降低死亡率（達 65% / 35%）。
  • 建議用於 LV 射出分率 < 35%、NYHA II–III 症狀的病人，併用 ACE 抑制劑/ARB 與利尿劑。
  • 須從極低劑量起始（約目標劑量的 1/10）謹慎上調；起始可能短暫加重收縮功能與滯留水分。不建議無限制用於重度（NYHA IIIB/IV）、新發或急性失代償 CHF。

強心配醣體（Cardiac Glycosides）#

digoxin 為代表，源自毛地黃（digitalis purpurea）。

  • 機轉：抑制心肌細胞膜 Na+,K+-ATPase（α 次單元）→ 胞內 Na+ 升高 → 經 Na+-Ca2+ 交換器減少 Ca2+ 排出 → 肌漿網儲存 Ca2+ 增加 → 正性肌力作用。亦增加迷走張力、抑制交感、減慢房室結傳導（治療心房顫動的快速心室反應）。
  • 藥動學：t1/2 約 36–48 小時，主要經腎排泄；分布體積大（4–7 L/kg），血液透析無法有效清除；劑量依淨體重計算。腎衰竭、verapamil、amiodarone、spironolactone 等可升高血中濃度。治療濃度 1–2 ng/mL，但許多人主張維持 < 1 ng/mL。
  • 臨床地位：不再是一線藥；不降低全因死亡率，但可減少嚴重 CHF 住院。主要用於合併心房顫動，或對 ACE 抑制劑與 β 阻斷劑最佳治療後仍有症狀的竇性節律病人。

毛地黃毒性（digoxin toxicity）：異位搏動、房室阻斷、緩慢心室反應、加速性結性節律及惡性心室心律不整；低血鉀增加毒性。解毒劑為抗地高辛免疫 Fab 片段（DIGIBIND、DIGIFAB）。

β 腎上腺素與多巴胺促效劑（正性肌力藥）#

用於重度失代償 CHF 短期循環支持，刺激 Gs–adenylyl cyclase–cAMP–PKA 路徑增強收縮力。長期使用增加死亡率。

  • dopamine：劑量依賴。低劑量（≤ 2 μg/kg/min）擴張腎血管、利尿；中劑量增強收縮力；高劑量 α 收縮血管增加後負荷（對原發收縮功能不全不利）。
  • dobutamine：CHF 收縮功能不全首選 β 促效劑，主要增加每搏量、慢性影響小；超過 4 天可能出現耐受性。副作用為心搏過速與心律不整；近期使用 β 阻斷劑會減弱反應。

磷酸二酯酶抑制劑（PDE Inhibitors）#

  • inamrinone、milrinone（PDE3 抑制劑，「inodilator」）：增加收縮力並擴張動靜脈，降低前後負荷與充盈壓。靜脈用於重度 CHF 短期支持（milrinone 為首選），但長期口服增加死亡率。milrinone 主要副作用為低血壓。
  • sildenafil（PDE5 抑制劑）：對肺動脈具選擇性，用於肺動脈高壓相關右心衰竭。

慢性口服正性肌力治療與舒張性心衰竭#

  • 多數口服正性肌力/血管舒張藥（ibopamine、milrinone、vesnarinone、pimobendan）長期使用增加死亡率；digoxin 是目前唯一可用的口服正性肌力藥。
  • 舒張性心衰竭（diastolic HF）：佔 CHF 病人達 40%，特徵為心室鬆弛與順應性受損。病人依賴前負荷，須謹慎漸進減容、維持竇性節律與心室速率控制、治療潛在誘因（缺血、高血壓）。ARB 等藥的療效尚未確立。

未來方向與臨床總結#

  • 血管功能障礙（vascular dysfunction）是 CHF 的新興治療標的：黃嘌呤氧化酶抑制劑（allopurinol）、statins、直接可溶性鳥苷酸環化酶活化劑（BAY 58-2667 / cinaciguat）等正在研究中。
  • 分期治療（CHF stages A–D）：A 期（高風險）著重危險因子控制；B 期（結構性疾病無症狀）給 ACE 抑制劑/ARB 與選擇性 β 阻斷劑；C 期（有症狀）加限鈉、利尿劑、digoxin、醛固酮拮抗劑、心臟再同步化；D 期（頑固性）考慮正性肌力藥、nesiritide、心室輔助裝置（VAD）、移植或安寧療護。