概論#

本章涵蓋治療心肌缺血（myocardial ischemia，心絞痛 angina pectoris）與高血壓（hypertension）的藥物。心絞痛治療的核心目標是平衡心肌的氧氣供需：降低心肌耗氧量（O2 demand），或改善缺血區域的血流。心肌耗氧量主要取決於左心室壁張力（前負荷與後負荷）、心率與心肌收縮力。

抗心絞痛藥物#

有機硝酸鹽（Organic Nitrates）#

代表藥：nitroglycerin（glyceryl trinitrate）、isosorbide dinitrate、isosorbide-5-mononitrate。

  • 機轉：屬前驅藥，代謝（還原）後釋放一氧化氮（nitric oxide, NO）。NO 活化可溶性鳥苷酸環化酶（guanylyl cyclase）使 cyclic GMP 上升、活化 PKG，使肌凝蛋白輕鏈去磷酸化、降低胞內 Ca2+，導致血管平滑肌舒張。
  • 血流動力學：低劑量優先擴張靜脈 → 降低靜脈回流、心室前負荷與舒張末壓；高劑量亦擴張小動脈、降低後負荷。淨效應為降低心肌耗氧量；亦能擴張上心外膜冠狀動脈、改善缺血區灌流（對冠狀動脈痙攣特別有益）。
  • 製劑：舌下（起效 1–2 分鐘，t1/2 短）、口服緩釋、軟膏、經皮貼片、含口、靜脈注射。
  • 耐受性（tolerance）：頻繁或持續高劑量使用會明顯減弱效果；最有效的對策是每日中斷給藥 8–12 小時（無硝酸鹽間隔）。

不良反應幾乎都源於心血管作用：頭痛常見、姿勢性低血壓、反射性心搏過速。絕對禁止與 PDE5 抑制劑（sildenafil、tadalafil、vardenafil）併用——兩者皆提升 cyclic GMP，可導致嚴重低血壓。使用硝酸鹽前須詢問 24 小時內是否服用 PDE5 抑制劑（tadalafil 因半衰期長需更久）。

鈣通道拮抗劑（Ca2+ Channel Antagonists）#

阻斷 L 型（慢速）電壓敏感性 Ca2+ 通道的 α1 次單元，減少 Ca2+ 進入血管平滑肌與心肌細胞。三大化學類別：

  • dihydropyridines（DHP）：nifedipine、amlodipine、felodipine、nicardipine、isradipine、nimodipine、clevidipine 等。最強的血管舒張劑；對 AV 結傳導影響小，可能引起反射性心搏過速。
  • phenylalkylamine：verapamil——血管舒張較弱，但有顯著負性收縮、負性頻率與抑制 AV 傳導作用。
  • benzothiazepine：diltiazem——介於兩者之間。

verapamil 與 diltiazem 減慢竇房結、抑制房室結傳導（用於室上性心律不整）；靜脈 verapamil 不可與靜脈 β 阻斷劑併用（房室阻斷、心室功能嚴重抑制風險）。短效 nifedipine 不適合長期治療心絞痛或高血壓。

用途：變異型（Prinzmetal）心絞痛（影響預後，常需此類藥）、勞力型心絞痛。DHP 單用治療穩定型心絞痛時，可能因反射性心搏過速反而加重缺血（proischemia），常與 β 阻斷劑併用。Ca2+ 通道阻斷劑在急性心肌梗塞早期或次級預防無益處。

β 腎上腺素受體拮抗劑（β-Blockers）#

  • 降低勞力型心絞痛發作頻率與嚴重度，並改善心肌梗塞後存活（timolol、metoprolol、atenolol、propranolol 有心臟保護作用）。
  • 機轉為降低靜息與運動時的心肌耗氧量（負性頻率、負性收縮、降低血壓）。
  • 不適用於血管痙攣型心絞痛，單獨使用可能惡化病情。
  • 早期投予且持續用於可耐受的心肌梗塞病人可改善死亡率。

抗心絞痛策略比較與合併治療#

  • 冠狀動脈疾病病人應使用 aspirin 與 β 阻斷劑（尤其有心肌梗塞史者）；ACE 抑制劑用於合併左心室功能不全或糖尿病者；治療高膽固醇血症。
  • 硝酸鹽 + β 阻斷劑：β 阻斷劑可阻斷硝酸鹽引起的反射性心搏過速；硝酸鹽可抵消 β 阻斷導致的左心室舒張末容積增加。
  • 新藥 ranolazine 機轉不同於傳統三類藥，可作為附加治療。

抗血小板、機械藥理治療與周邊血管疾病#

  • 急性冠狀動脈症候群：抗血小板藥（aspirin、clopidogrel、prasugrel）、抗凝血劑（heparin）、GPIIb/IIIa 抑制劑（abciximab、tirofiban、eptifibatide）為基石；直接 PCI 優於血栓溶解。
  • 藥物洗脱支架（drug-eluting stents）：paclitaxel 或 sirolimus 抑制平滑肌增生減少再狹窄；需延長抗血小板治療（clopidogrel）以防支架血栓。
  • 間歇性跛行：pentoxifylline、cilostazol（PDE3 抑制劑，心衰竭禁用）。

高血壓治療#

高血壓是最常見的心血管疾病，為中風的主因、冠狀動脈疾病的主要危險因子，並導致心衰竭、腎功能不全與主動脈剝離。

  • 定義（成人）：≥140/90 mmHg 為高血壓；正常 <120/<80；前期高血壓 120–139/80–89；第一期 140–159/90–99；第二期 ≥160/≥100。
  • 動脈壓 = 心輸出量 × 周邊血管阻力；降壓藥透過降低其中之一或兩者作用。
  • 非藥物療法（減重、限鈉、DASH 飲食、限酒、運動）為所有病人的基礎。

利尿劑#

  • 噻嗪類（thiazide）為最常用的降壓藥，初期降低細胞外液與心輸出量，長期則因降低血管阻力維持降壓。chlorthalidone 因半衰期長，夜間降壓效果可能優於 hydrochlorothiazide。
  • 單一治療最大日劑量通常不超過 25 mg HCTZ 或 chlorthalidone；若不足應加第二類藥而非增量。

噻嗪類不良反應：低血鉀（劑量依賴，可能誘發 torsades de pointes 與缺血性心室顫動）、高尿酸血症與痛風、勃起功能障礙、高血鈣、葡萄糖耐受不良、血脂變化。GFR < 30 mL/min 時失效（metolazone 例外）。

交感神經抑制劑（Sympatholytic Agents）#

  • β 阻斷劑：對所有等級高血壓有效；降低心輸出量並抑制腎素分泌。近年有證據顯示 atenolol 在降低中風與冠心病風險上可能不如其他類；驟停可致戒斷症候群（反彈性高血壓）。
  • α1 拮抗劑（prazosin、terazosin、doxazosin）：因 ALLHAT 研究（增加心衰竭風險）不建議單一治療，但對合併良性前列腺肥大者有利；有「首劑現象」姿勢性低血壓。
  • 混合 α1-β 拮抗劑（labetalol、carvedilol）：labetalol 靜脈用於高血壓急症；carvedilol 用於高血壓與症狀性心衰竭。
  • nebivolol：β1 選擇性，並經 NO 促進血管舒張。
  • 中樞作用劑：methyldopa（前驅藥，活性代謝物 α-甲基正腎上腺素作用於中樞 α2 受體；孕期高血壓首選；可致 Coombs 試驗陽性、溶血性貧血、肝毒性）；clonidine、guanabenz、guanfacine（α2 促效劑，驟停會引起戒斷高血壓）。
  • 腎上腺素神經元阻斷劑：guanadrel、reserpine（耗竭兒茶酚胺，可致憂鬱）。

鈣通道拮抗劑#

  • 藉舒張小動脈平滑肌、降低周邊血管阻力降壓。DHP 可能引起反射性心搏過速；verapamil 與 diltiazem 則無。
  • 對老年人與非裔（低腎素狀態較常見）及單純收縮性高血壓特別有效。

ACE 抑制劑與 AT1 受體拮抗劑（ARB）#

  • 因療效佳、不良反應少而廣泛使用；對糖尿病腎病變與慢性腎病有特別保護作用。
  • ACE 抑制劑增強利尿劑療效；減弱醛固酮反應影響 K+ 恆定（合併保鉀藥須留意高血鉀）。
  • ARB 咳嗽與血管性水腫較少。

ACE 抑制劑與 ARB 在懷孕禁用（胎兒毒性），偵測到懷孕應立即停藥；雙側腎動脈狹窄者可致 GFR 大幅下降。不建議 ACE 抑制劑與 ARB 併用治療高血壓。

直接腎素抑制劑#

  • aliskiren：抑制腎素活性，作為附加藥物使用；與 HCTZ 併用降壓效果更佳。

血管舒張劑（Vasodilators）#

  • hydralazine：直接舒張小動脈；伴隨強烈交感反射（心搏過速、腎素活性上升、鈉滯留），須與 β 阻斷劑及利尿劑併用。可致藥物誘導性紅斑性狼瘡（drug-induced lupus），與劑量、女性、慢乙醯化型相關；與硝酸鹽合用（BiDil）治療心衰竭。
  • minoxidil（KATP 通道開放劑）：經肝硫轉移酶活化，開放 K+ 通道使血管平滑肌過極化舒張；用於嚴重頑固性高血壓，須併用利尿劑與 β 阻斷劑；不良反應包括嚴重鈉水滯留、心包積液與多毛症（hypertrichosis；外用 ROGAINE 治雄性禿）。
  • sodium nitroprusside：釋放 NO，同時擴張動靜脈；靜脈輸注治療高血壓急症、改善心衰竭。

nitroprusside 可代謝為氰化物（cyanide）與硫氰酸鹽（thiocyanate）。高速輸注（> 5 μg/kg/min）可致氰化物中毒與乳酸酸中毒；長時間輸注（尤其腎功能不全）可致硫氰酸鹽中毒。可併用硫代硫酸鈉預防氰化物累積。

  • diazoxide、fenoldopam：曾用於高血壓急症（diazoxide 現多用於低血糖）。

個別病人的降壓藥選擇與頑固性高血壓#

  • 不複雜的第一期高血壓首選利尿劑；第二期常需早期合併利尿劑與另一類藥。目標血壓 <140/90 mmHg。
  • 有「強制適應症」者依共病選藥：心衰竭（利尿劑、β 阻斷劑、ACE 抑制劑/ARB、spironolactone）；糖尿病（ACE 抑制劑/ARB 為一線）；單純收縮性高血壓（利尿劑、Ca2+ 通道阻斷劑、ACE 抑制劑）。
  • 高血壓急症（如高血壓腦病變、肺水腫）須快速降壓，但過快過度可減少腦血流；多種藥物可靜脈使用（nitroprusside、labetalol、nicardipine、clevidipine、fenoldopam 等）。
  • 頑固性高血壓常因治療慣性、順從性不佳、過量鹽攝取、利尿劑不足，或併用對抗降壓的藥物（NSAIDs、擬交感去充血劑、cyclosporine、甘草、古柯鹼等）。
Backward Renin and Angiotensin Pharmacotherapy of Congestive Heart Failure Forward