基本概念：依賴與成癮#
重複使用某些藥物可導致兩種截然不同的異常狀態：
- 生理依賴（physical dependence）：藥物適應導致耐受性；突然停藥則出現戒斷症候群（withdrawal syndrome）。可見於鴉片類、β 阻斷劑、抗憂鬱劑、benzodiazepines 與興奮劑等，即使依醫囑使用亦會發生，屬正常反應，可藉漸進減量處理，本身並非成癮的徵象。
- 成癮（addiction）：僅見於少數使用者，進展為強迫性、失控的用藥。可視為一種適應不良的記憶——直接強烈活化腦獎賞迴路後，環境線索產生強烈顯著性而壓過其他行為。
須區分依賴與成癮。疼痛病人可能僅因出現耐受性或戒斷症狀而被不當限制鴉片類藥物，造成不必要的痛苦。
影響成癮的變因#
成癮的發生由三類變因同時作用：
- 藥物（agent）：可用性、價格、純度/效價、給藥途徑、起效與消退速度。起效愈快、增強作用愈強，濫用潛能愈高（古柯鹼史即為例證：嚼食 → 鼻吸 → 靜脈 → 吸食 crack，速度與血中濃度遞增，成癮可能性隨之增加）。
- 宿主（host）：遺傳（先天耐受性、代謝）、精神症狀、過往經驗與期待、冒險傾向。
- 環境（environment）：社會情境、社群態度、同儕影響、其他享樂來源、就業/教育機會、條件化線索。
多數成癮藥物（古柯鹼、安非他命、乙醇、鴉片類、cannabinoids、nicotine）均可增加腹側紋狀體（伏隔核）的細胞外多巴胺（DA），與其增強作用相關。
藥理學現象#
耐受性（Tolerance）#
重複給藥後反應降低，劑量-反應曲線右移。類型包括：
- 先天耐受性：基因決定的初始不敏感。
- 後天耐受性：藥物動力學（代謝/分布改變）、藥效學（受體密度或偶聯改變）、學習性耐受（行為性、條件化）。
- 急性耐受性：單次使用內（如 binge）快速產生。
- 交叉耐受性（cross-tolerance）：對同類藥物均產生耐受，是排毒（detoxification）治療的基礎。
對同一藥物不同效應的耐受發展速度不同（如對鴉片類欣快感的耐受快、對胃腸效應的耐受慢），此落差可導致致命的過量。
敏感化（Sensitization / 反向耐受）#
興奮劑（古柯鹼、安非他命）重複間歇給藥使反應增強，曲線左移，可能涉及條件化反應，與興奮劑精神病相關。
各類藥物#
CNS 抑制劑#
乙醇（Ethanol）
- 戒斷症候群依平均每日劑量而定：渴求、震顫、噁心、心搏過速、高血壓；最後一次飲酒後 6–48 小時可能抽搐；48–96 小時可能出現震顫性譫妄（delirium tremens）（嚴重躁動、發燒、可致命）。
- 戒斷治療：補液、電解質、高劑量 thiamine，並使用與乙醇有交叉耐受的鎮靜劑（如短效 benzodiazepine oxazepam）。
- 長期治療藥物：disulfiram、naltrexone（μ 受體拮抗劑，含 30 天注射劑型 VIVITROL）、acamprosate（NMDA 受體競爭性抑制劑）。
Benzodiazepines
- 處方使用下蓄意濫用相對少見；數月後耐受性增加，減量或停藥可致戒斷（焦慮、躁動、感覺異常、肌陣攣，高劑量者可抽搐、譫妄）。
- 起效快者（diazepam、alprazolam）濫用潛能較高；有酒精或其他藥物濫用史者風險增加。
- 長期處方使用者停藥須歷時數月漸進減量；過量可用 flumazenil（特異性拮抗劑）。
Barbiturates 與舊型鎮靜劑：因 benzodiazepines 及新型藥物（zolpidem 等）更安全有效而使用大減；濫用與處理原則類似。
Nicotine#
- 為香菸提供增強作用，是美國最常見的可預防死亡與疾病成因，依賴性極為頑固。
- 肺部途徑約 7 秒即產生 CNS 效應，每口都提供離散增強；活化伏隔核獎賞系統。
- 戒斷症狀：易怒、焦慮、情緒低落、注意力難集中、心跳變慢、食慾/體重增加。
- 治療：尼古丁替代療法（口香糖、貼片、吸入劑、鼻噴劑）、bupropion、varenicline（α4β2 部分致效劑，戒斷率最佳但與自殺意念風險相關）。
鴉片類（Opioids）#
- 海洛因（heroin）為最常濫用的鴉片類，靜脈注射後不到一分鐘起效，產生「rush」。使用者在「high」與早期戒斷的不適間擺盪。
- 戒斷症候群極不適但不危及生命：渴求、不安、痛覺增敏、噁心、肌肉痠痛、瞳孔放大、流汗、立毛、心搏過速、嘔吐腹瀉、發燒；另有可持續達 6 個月的延長性戒斷。
藥物介入
- 排毒：轉用長效鴉片類（methadone）後漸進減量；或用 clonidine（α2 致效劑，緩解自主神經症狀但不緩解疼痛與渴求）。
- 致效劑/部分致效劑維持治療：methadone（完全致效劑）使病人維持於「正常」範圍、減少渴求；buprenorphine（μ 部分致效劑，有天花板效應，戒斷症狀少、過量風險低，可於合格醫師診間給藥）；SUBOXONE 為 buprenorphine-naloxone 合劑（注射濫用時 naloxone 會阻斷欣快）。
- 拮抗劑治療：naltrexone（高親和力 μ 拮抗劑），適合高動機者（如可接觸鴉片類的醫護人員），含 30 天注射劑型。
全身麻醉下的快速拮抗劑誘發排毒，其發病率與死亡率不可接受，且長期預後無明顯優勢。
古柯鹼與其他精神興奮劑#
Cocaine
- 增強作用與其阻斷 DA 轉運體（並阻斷 NE、5-HT 再回收）的能力最相關。與乙醇併用可生成 cocaethylene。
- 毒性：心律不整、心肌缺血、主動脈剝離、腦血管收縮、抽搐；可致早產與胎盤早期剝離。
- 戒斷（「crash」）通常輕微：煩躁、憂鬱、嗜睡、疲憊、渴求、心搏過緩，1–3 週內漸減。
- 無一致有效的藥物；行為治療為首選（topiramate、modafinil、疫苗等在試驗中）。
安非他命類（Amphetamines）：主要藉刺激突觸前釋放增加 DA、NE、5-HT；甲基安非他命可致神經毒性。處理同古柯鹼。
Caffeine：最廣泛使用的精神活性藥物，主要藉拮抗腺苷受體作用；對興奮效應快速產生耐受，可有輕微戒斷（疲勞、頭痛），但不列入成癮性興奮劑。
Cannabinoids（大麻）#
- 主要活性成分為 Δ-9-THC，作用於 CB1（中樞）與 CB2（周邊）受體；內生性配體為 anandamide。
- 中毒改變情緒、知覺與動機，損害認知、反應時間、學習與記憶；高劑量或口服可致焦慮、幻覺甚至急性精神病。
- 耐受可快速產生亦快速消失；每日使用者突然停用會出現戒斷（不安、易怒、失眠、噁心）。
- 無特異性治療；醫療用途包括止吐、刺激食慾（dronabinol）。
迷幻劑（Psychedelic Agents）#
- 兩大類：indoleamines（LSD、DMT、psilocybin）與 phenethylamines（mescaline、MDA、MDMA）；皆對 5-HT2 受體有相對高親和力。
- LSD：最強效迷幻劑，25–50 μg 即有效；產生知覺扭曲、情緒改變、瞳孔放大、血壓心跳上升。無記錄的中毒致死，但可有「bad trip」、延長性精神病反應與幻覺持續知覺障礙（HPPD，flashbacks）。
- 不常產生耐受，無戒斷症候群；無成癮性。處理「bad trip」以安撫（talking down）為首選，嚴重躁動可用 diazepam，抗精神病藥可能加重而不建議。
- MDMA（搖頭丸）：兼具興奮與迷幻作用，可致 5-HT 神經元退化。
- PCP（與 ketamine）：阻斷 NMDA 型麩胺酸受體（與 LSD 等迷幻劑不同），為解離性麻醉劑；可致激動、攻擊行為、僵直、橫紋肌溶解與高熱。過量以生命支持處理（無拮抗劑）；躁動用 diazepam，避免具抗膽鹼作用的抗精神病藥（如 chlorpromazine）。
吸入劑（Inhalants）#
- 室溫下揮發的化學物質：toluene（模型膠）、汽油、四氯化碳、amyl nitrite、nitrous oxide 等。
- 甲苯類常為兒童濫用；長期暴露可損害多個器官（心律不整、骨髓抑制、腦退化，肝腎與周邊神經損傷）。
- Amyl/butyl nitrite 鬆弛平滑肌；nitrous oxide 產生欣快與鎮痛，有過量（昏迷）與慢性（神經病變）風險。
臨床總結#
- 藥物濫用與成癮的處置須依涉及的藥物與個別心理社會問題個別化。
- 急性過量或戒斷處理可能屬急症，但潛在成癮疾患的治療需數月至數年的復健。
- 成癮為慢性、易復發的疾病，可比擬糖尿病、氣喘或高血壓；長期維持藥物（methadone、buprenorphine、naltrexone、disulfiram、acamprosate）在特定情況下有效，但停藥後改善未必持續。