局部麻醉劑概論#

局部麻醉劑（local anesthetic）能在身體特定部位產生感覺喪失，但不會喪失意識或損害中樞對生命功能的控制。其兩大優點為：

• 避免全身麻醉所伴隨的生理擾動。
• 可有益地調節對疼痛與壓力的神經生理反應。

作用機轉#

局部麻醉劑主要藉由與電位閘控鈉離子通道（voltage-gated Na+ channel）內的一個或多個特定結合位點作用，達成傳導阻斷。

• 鈉離子通道由大型 α 次單元（約 260,000 Da）與 β1–β4 次單元構成；α 次單元含四個同源功能域（I–IV），每個功能域有六段穿膜片段（S1–S6）。
• S4 片段帶正電（含 lysine 或 arginine 殘基），作為電壓感應器；去極化使其向外移動，引發通道開啟。
• 通道開啟後數毫秒內，連接功能域 III 與 IV 的胞內環（含 isoleucine–phenylalanine–methionine，IFM）會折入通道內口造成去活化（inactivation）。
• 局部麻醉劑結合位點位於功能域 I、III、IV 的 S6 片段。

外用的局部麻醉劑必須先穿越細胞膜才能發揮阻斷作用。

頻率與電壓依賴性#

局部麻醉劑的阻斷效果取決於神經受刺激的方式與靜止膜電位：

• 靜止神經對局部麻醉劑的敏感度遠低於反覆受刺激的神經。
• 帶電形式的藥物分子只有在通道處於開啟狀態時才能進入結合位點，且與去活化狀態結合更緊密並使其穩定。
• 此頻率依賴性阻斷對抗心律不整藥物（antiarrhythmic drugs）的作用最為重要。

神經纖維的差異敏感性#

• 多數病人接受局部麻醉後，痛覺最先消失，接著為溫度覺、觸覺、深壓覺，最後才是運動功能。
• 自主神經纖維、小型無髓鞘 C 纖維（傳遞痛覺）與小型有髓鞘 Aδ 纖維會先於大型 Aγ、Aβ、Aα 纖維被阻斷。
• 纖維直徑本身並非穩態下決定敏感度的唯一因素；蘭氏結（nodes of Ranvier）間距與組織屏障亦有影響。

pH 與作用延長#

• 局部麻醉劑為弱鹼（pKa 典型 8–9），多以鹽酸鹽形式上市以增加水溶性。
• 未質子化（非帶電）形式為穿越細胞膜所必需，但帶電的陽離子形式才是優先與鈉離子通道作用的活性物種。
• 作用延長：作用時間與接觸神經的時間成正比。臨床常加入血管收縮劑（通常為腎上腺素 epinephrine），藉由減緩吸收速率使麻醉劑局限於目標部位、延長作用並降低全身毒性。

含血管收縮劑的製劑不可注射於終末動脈供應的部位（如手指、腳趾、耳朵、鼻、陰莖），因血管收縮可能造成壞疽。

不良反應#

中樞神經系統#

• 可能先引起 CNS 興奮（不安、震顫），進而惡化為陣攣性抽搐；藥物愈強效愈易引發抽搐。
• 興奮之後常接續抑制，死亡通常源於呼吸衰竭。
• 處理：氣道控制、通氣與循環支持為要；靜脈注射 benzodiazepines 或速效 barbiturates 為預防與終止抽搐的首選。

心血管系統#

• 主要作用於心肌，降低電興奮性、傳導速率與收縮力。
• 多在達高全身濃度後才出現心血管副作用。

Bupivacaine 的心臟毒性明顯高於等效劑量的 lidocaine，可引起嚴重心室心律不整與心肌抑制，且毒性受並存的酸中毒、高碳酸血症與低氧血症加重。

過敏與其他#

• 過敏反應較常見於酯類（ester type）局部麻醉劑，並常擴及化學結構相近的化合物。
• 須區分過敏反應與毒性副作用及血管收縮劑的作用。

代謝#

• 酯類（如 tetracaine）主要由血漿酯酶（可能為血漿膽鹼酯酶）水解去活化，肝臟亦參與。
• 醯胺類（amide type，如 lidocaine）主要由肝臟 CYP 代謝，廣泛（55–95%）與血漿蛋白（尤其 α1-acid glycoprotein）結合。
• prilocaine 的初始水解步驟生成 o-toluidine 代謝物，可引起變性血紅素血症（methemoglobinemia）。嚴重肝病患者使用醯胺類須謹慎。

主要藥物#

Cocaine（古柯鹼）#

• 兼具神經傳導阻斷（局部麻醉）與局部血管收縮（抑制 NE 再回收）作用。
• 因毒性高（抑制中樞與周邊兒茶酚胺回收）與濫用潛能，臨床用途持續減少；目前主要用於上呼吸道的局部麻醉。
• 屬美國 DEA Schedule II 管制藥品。

Lidocaine#

• 醯胺類的原型藥物，作用比同濃度 procaine 更快、更強、更持久、更廣泛。
• 為酯類過敏者的替代選擇；亦作為抗心律不整藥使用。
• 有經皮貼片（用於帶狀疱疹後神經痛）與多種外用/黏膜製劑。

Bupivacaine#

• 廣泛使用的長效醯胺類；感覺阻斷多於運動阻斷，常用於分娩或術後的長時間鎮痛。
• 心臟毒性高（解離緩慢，阻斷具累積性）。

其他合成局部麻醉劑#

• Ropivacaine：bupivacaine 的 S-對映體，心臟毒性較低、更節省運動功能。
• Procaine：首個合成局部麻醉劑（1905），低效、起效慢、作用短；水解產生 PABA 可抑制磺胺類藥效。
• Tetracaine：長效酯類，常用於脊髓麻醉。
• Articaine、Chloroprocaine、Mepivacaine、Prilocaine：適合注射；prilocaine 易致變性血紅素血症（可用 methylene blue 治療）。
• 表面麻醉用藥：Dibucaine、Dyclonine、Pramoxine、低溶解度的 Benzocaine。
• 眼科用藥：proparacaine 與 tetracaine。

生物毒素：Tetrodotoxin 與 Saxitoxin#

• 兩者均阻斷鈉離子通道外口，使動作電位無法傳遞。
• Tetrodotoxin 存於河魨（fugu）等魚類；saxitoxin 由渦鞭毛藻產生，可經貝類引起麻痺性貝毒中毒（紅潮現象）。
• 為已知最強毒物之一，致死多因呼吸肌麻痺；治療以呼吸支持為主。

臨床用途（依給藥方式分類）#

表面麻醉（Topical Anesthesia）#

• 用於鼻、口、咽、氣管支氣管樹、食道與泌尿生殖道黏膜。
• 常用 tetracaine、lidocaine、cocaine（僅 cocaine 同時產生血管收縮）。
• 黏膜或脫皮皮膚吸收迅速，始終存在全身毒性風險。
• 共熔混合物（如 EMLA：lidocaine + prilocaine）可穿透完整皮膚，銜接表面與浸潤麻醉。

浸潤麻醉與場阻斷（Infiltration / Field Block）#

• 將藥物直接注入組織；加入腎上腺素可延長作用並降低血中峰值濃度。
• 場阻斷以皮下注射阻斷注射部位遠端區域，用藥量較少。

神經阻斷麻醉（Nerve Block）#

• 注射於周邊神經或神經叢，阻斷區域更廣並可產生骨骼肌鬆弛。
• 起效決定因素：注射與神經的接近度、藥物濃度與體積、解離程度、時間。
• 依作用時間分類：短效（procaine）、中效（lidocaine、mepivacaine）、長效（bupivacaine、ropivacaine、tetracaine）。

靜脈局部麻醉（Bier 阻斷）#

• 肢體驅血後以止血帶加壓，將局部麻醉劑注入靜脈；首選 lidocaine 0.5%（不加腎上腺素）。
• 不建議使用心臟毒性較高的 bupivacaine。

脊髓麻醉（Spinal Anesthesia）#

• 將局部麻醉劑注入腰椎蛛網膜下腔的腦脊髓液（CSF）。
• 多數生理副作用源自交感神經阻斷；最重要的臨床效應為對心血管系統的影響（血管擴張、靜脈回流減少、低血壓）。
• 藥物比重（baricity）與病人姿勢決定藥物在 CSF 內的擴散方向與阻斷高度。
• 常見併發症：硬膜穿刺後姿勢性頭痛，可用硬膜外血液貼片治療。

治療脊髓麻醉所致低血壓常以 ephedrine（具靜脈收縮與正性變時作用）為首選，亦可使用 phenylephrine 等直接作用的 α1 受體致效劑。

硬膜外麻醉（Epidural Anesthesia）#

• 將藥物注入硬膜外腔，主要作用於脊神經根；可經導管持續輸注或重複給藥。
• 與脊髓麻醉相比，給藥劑量較大，吸收後血中濃度較高，且無差異性交感阻斷區。

硬膜外與鞘內鴉片類鎮痛#

• 小量鴉片類藥物注入鞘內或硬膜外可產生節段性鎮痛，不影響自主、感覺或運動神經傳導。
• 副作用包括尿滯留、搔癢、噁心嘔吐，以及罕見的延遲性呼吸抑制。