人心與自己的衝突#
詩人的聲音不必只是人的紀錄，它可以是支柱之一、是幫助人忍耐並勝過的樑柱。 ——福克納（William Faulkner），約 1950 年
福克納心中的聽眾是同行的作家，但他同樣可以是在勸勉我們這些研究腦與心智的人：
本書寫作時所懷的信念是：知識一般而言、神經生物學知識特別而言，在人類命運中有其角色可扮演；只要我們願意，對腦與心智更深的認識將有助於達成那份「兩世紀前成為進步之跳板」的對幸福的渴望，並維護艾呂雅（Paul Éluard）在詩作〈自由〉中所描述的那份光榮的自由。
在同一篇文字中，福克納告訴同行的作家們：他們「忘記了人心與自己衝突的種種問題——唯有那些問題才能造就好的寫作，因為只有那才值得書寫，包括那份痛苦與那份汗水。」他請他們的工作坊裡「除了心的那些古老真理與真實之外，不留任何空間；那些古老的普遍真理，缺了它們任何故事都是短暫而注定失敗的——愛、榮譽、憐憫、驕傲、同情與犧牲。」
或許超出福克納的本意，但相信這件事既誘人又令人鼓舞：神經生物學不只能協助我們理解並同情人類處境，還能在這麼做的同時，幫助我們理解社會衝突並促成其緩解。
這不是暗示神經生物學能拯救世界，而只是說：關於人類的知識逐步累積，能幫助我們找到更好的方式來處理人的事務。
相當一段時間以來，人類已進入演化中一個新的、有思想的階段：他們的心智與大腦既可以是自己身體與所構成社會的僕人，也可以是它們的主人。
當然，當來自自然的腦與心智決定扮演魔法師的學徒、去影響自然本身時，是有風險的。但不接下挑戰、不試圖把苦難最小化，同樣有風險——事實上，什麼都不做的風險極其巨大。
只做那些自然而然的事，只能取悅那些無法想像更好世界與更好方式的人、那些相信自己已身處所有可能世界中最好那一個的人。
現代神經生物學與醫學的觀念#
我們文化中關於醫學及其實踐者的概念化有些弔詭之處：
- 不少醫師對人文有興趣，從藝術到文學到哲學。其中相當多人成了卓有聲望的詩人、小說家與劇作家，好幾位對人類處境有深刻反思，並敏銳地處理了其心理、社會與政治面向。
- 然而他們出身的醫學院，在專注於身體本身的生理學與病理學時，大體上忽視了那些人性面向。
西方醫學（尤其是美國醫學）的榮光來自內科學與外科次專科的擴張，兩者的標的都是診斷與治療全身病變的器官與系統。大腦（更精確地說是中樞與周邊神經系統）被納入這番努力，因為它也是這樣一個器官系統。
但大腦最珍貴的產物——心智——卻少為主流醫學所關心，事實上它也不是從腦疾病研究中浮現的那個專科（神經學）的主要焦點。美國神經學起初是內科學的次專科、到二十世紀才獲得獨立，這或許並非偶然。
醫學院不教正常的心智#
這個傳統的淨結果，是對「心智作為機體之一項功能」的顯著忽視。
直到今日，很少有醫學院為學生提供任何關於正常心智的正式教學——這樣的教學只能來自一套在普通心理學、神經心理學與神經科學上紮實的課程。
醫學院確實提供關於精神疾病中所見生病心智的課程，但令人震驚的是：學生在從未被教過正常心理學的情況下，學習了精神病理學。
這種局面背後有數個原因，而作者認為多數源自笛卡兒式的人性觀：
- 過去三個世紀，生物學研究與醫學的目標一直是理解身體本身的生理與病理。
- 心智被排除在外，大體上留給宗教與哲學；即使在它成為一門特定學科（心理學）的焦點之後，直到晚近才開始進入生物學與醫學。
這一切的結果，是醫學據以工作的人性概念遭到截肢。
因此不該意外：大體而言，身體本身之疾病對心智的後果是事後才想到的，或根本沒被想到。
被忽視的兩個方向#
方向一：身體疾病對心智的影響
醫學遲遲才體認到：人們對自身醫療狀況的感受，是治療結果的一項主要因素。
我們對安慰劑效應仍所知甚少——病人的正面反應超出了某項醫療介入所應引致的預期。
安慰劑效應：我們不知道的事
安慰劑效應可藉由研究「病人不知情、實則不含任何活性藥理成分、因而被推定毫無正負影響的錠劑或注射」之效果來評估。
我們不知道：
- 誰更可能出現安慰劑效應，或我們是否所有人都會。
- 安慰劑效應能走多遠、能多接近真藥的效果。
- 如何增強安慰劑效應。
- 安慰劑效應為所謂的雙盲研究製造了多大程度的誤差。
方向二：心理困擾對身體的影響
心理擾亂（無論輕微或強烈）能造成身體本身的疾病，這一點終於開始被接受，但它們在什麼情況下、以及在什麼程度上能造成疾病，仍未被研究。
當然，我們的祖母們對此全都知道：她們能告訴我們悲傷、強迫性的憂慮、過度的憤怒等等如何損害心臟、造成潰瘍、毀壞氣色、讓人更易受感染。
但就科學而言，那太「民俗」、太「軟」了，於是它就一直是那樣。醫學花了很長時間才開始發現：這類人類智慧的基礎值得考量與研究。
兩項負面後果#
西方生物學與醫學中這種以笛卡兒為基礎的心智忽視，造成了兩項主要的負面後果：
第一，在科學領域。
第二，在人類疾病的有效診斷與治療上。
所有偉大的醫師，都是那些不只精通其時代硬核病理生理學、也同樣自在地（多半透過自身洞察與累積的智慧）面對「與自己衝突的人心」的男男女女。他們憑藉知識與才華的結合，成為傑出的診斷家與創造奇蹟的人。
但如果我們以為西方世界的醫療實務標準就是我們都認識的那些傑出醫師的標準，那就是在自欺。
一套扭曲的人類機體觀，加上知識的爆炸性增長與次專科化的需求，共同密謀提高（而非降低）醫學的不足。 醫學本來就不需要來自其經濟面的額外問題，但它也正在得到那些問題，而它們必將惡化醫療表現。
另類醫學所指出的弱點#
身心之間的裂痕在西方醫學中的問題，尚未被廣大公眾明確表述，但似乎已被察覺。
作者甚至懷疑，某些「另類」醫學形式（尤其是那些植根於非西方醫學傳統者）的成功，很可能是對這個問題的補償性回應。
- 那些另類醫學形式中確有值得欽佩與學習之處，但遺憾的是，無論它們在人性上多麼恰當，它們所提供的不足以有效處理人類疾病。
- 平心而論，我們必須承認：即使是平庸的西方醫學，也確實相當果決地解決了數量可觀的問題。
- 但另類醫學形式確實指出了西方醫學傳統中一塊明顯的弱點，這塊弱點應該在科學醫學內部、以科學的方式被矯正。
如果如作者所信，另類醫學當前的成功是「公眾對傳統醫學無法把人當成一個整體來考量之不滿」的症狀，那麼隨著西方社會的精神危機加深，這份不滿在未來數年很可能會增長。
那些對受傷感受的宣告、對矯正個人痛苦與受苦的絕望懇求、對「多數人所渴望卻從未達成之內在平衡與幸福感之喪失」的含混哭喊，短期內都不太可能減少。
單獨要求醫學去治癒一個生病的文化是愚蠢的，但忽視人類疾病的這個面向同樣愚蠢。
關於當前神經生物學界限的一點說明#
本書全篇談的是已被接受的事實、有爭議的事實、以及對事實的詮釋；談的是腦—心智科學界許多人共享或不共享的想法；談的是「就是如作者所說」的事，以及「可能如作者所說」的事。
讀者或許對他一再堅持「如此多的『事實』並不確定、關於大腦所能說的多數事情最好被陳述為工作假說」感到訝異。
作者當然希望能說我們確定地知道大腦如何從事製造心智這樁事業，但他不能——而且恐怕沒有人能。
但這不是失敗的跡象#
腦／心智議題上缺乏定論不是絕望的理由，也不該被視為當前投入此努力之科學領域的失敗跡象。
恰恰相反：部隊士氣高昂，因為新發現累積的速率前所未有。 缺乏精確而全面的解釋並不表示僵局。有理由相信我們終將抵達令人滿意的解釋，儘管為抵達設定日期是魯莽的，說它們就在轉角處更是如此。
若說有什麼可擔憂的，它不是來自缺乏進展，而是來自神經科學所遞送出的事實洪流，以及它們可能淹沒清晰思考能力的威脅。
為什麼還沒有定論#
主要原因——甚至可說是唯一原因——是我們所需答案之問題的純然複雜度。
我們想理解的東西顯然大幅取決於神經元的運作，而我們對這些神經元的結構與功能確實有可觀的知識，一路深入到構成它們、讓它們做最擅長之事（放電，或參與興奮模式）的分子。我們甚至知道一些讓這些神經元以特定方式存在與運作的基因。
但顯然，人類心智取決於這些神經元的整體放電——它們構成從局部顯微尺度迴路到橫跨數公分之巨觀系統的複雜集群。
數字所描繪的複雜度
- 一顆人腦的迴路中有數十億個神經元。
- 這些神經元之間形成的突觸至少有 10 兆個。
- 構成神經元迴路的軸突纜線總長，數量級約為數十萬英里。
這些迴路中活動的產物是一個被傳遞到另一個迴路的放電模式。該迴路可能放電、也可能不放電，取決於一大堆影響：有些是局部的，由終止於附近的其他神經元提供；有些是全局的，由荷爾蒙等隨血液抵達的化學化合物帶來。
放電的時間尺度極小，數量級為數十毫秒——這意味著在我們心智生命的一秒鐘之內，大腦在分布於各腦區的大量迴路上產生了數百萬個放電模式。
因此應該很清楚：心智之神經基礎的秘密，不可能藉由解開單一神經元的所有謎團而被發現（無論那個神經元多麼典型），也不可能藉由解開一個典型神經元迴路中所有錯綜的局部活動模式而被發現。
初步而言，心智的基本秘密存在於「活體機體腦中，由許多神經元迴路在局部與全局、時時刻刻所產生之放電模式的互動」之中。
腦／心智之謎沒有一個簡單的答案，而是有許多答案，對應於神經系統在其眾多結構層次上的無數組件。
理解這些層次的取徑需要各種技術，並以各種速度推進。有些工作能建立在動物實驗上，傾向發展得相對快；但另一些工作只能在人類身上進行，帶著適當的倫理謹慎與限制，速度必須慢一些。
為什麼沒有「神經科學版的 DNA」
有人問過：為什麼神經科學尚未取得像過去四十年分子生物學那樣壯觀的成果？甚至有人問：神經科學版的「DNA 結構發現」是什麼？相應的神經科學事實是否已被確立？
但在「產生心智之大腦」的層次上，其對應物必須是一份大尺度的迴路與系統設計綱要，涉及微結構與巨結構兩個層次的描述。
若讀者覺得上述關於當前知識界限的辯護不夠充分，還有兩點：
第一，只有一部分腦迴路由基因指定。
人類基因組極其詳盡地指定了我們身體的構造，其中包括大腦的整體設計。但並非所有迴路都照基因所設定的那樣主動發育與運作。
在成年生命的任一時刻，每顆大腦的迴路有很大一部分是個別而獨特的，真實地反映了那個特定機體的歷史與際遇。 自然地，這並沒有讓解開神經之謎變得比較容易。
第二，每個人類機體都在同類的集體中運作。
屬於這類集體、且在特定文化與物理環境中運作的個體，其心智與行為不只被上述由活動驅動的迴路所塑造，更不只被基因所塑造。
要令人滿意地理解那顆製造人類心智與人類行為的大腦，就必須把它的社會與文化脈絡納入考量。而那讓這樁事業真正令人生畏。
生存的槓桿#
在某些記憶、推理與創造力有限的物種（非人類、甚至非靈長類）身上，仍然存在複雜社會行為的展現，而其神經控制必定是先天的。
昆蟲——尤其是螞蟻與蜜蜂——提供了社會合作的戲劇性例子，幾乎任何一天都能輕易讓聯合國大會相形見絀。
離我們較近的哺乳類充滿這類展現，狼、海豚與吸血蝙蝠等物種的行為甚至暗示了某種倫理結構。
顯然人類也擁有其中某些相同的先天機制，而這些機制很可能是人類所用某些倫理結構的基礎。
觸發文化策略的是什麼#
若是如此，是什麼觸發了這類策略的文化發展？
它們很可能是作為一種手段而演化出來的，用以應對「那些記憶過去與預期未來之能力已達到顯著發展的個體」所體驗到的受苦。
換言之，這些策略演化於那些能夠意識到「自己的生存受威脅」、或「自己存活之後的生活品質可以更好」的個體身上。
而這類策略只能演化在少數幾個大腦結構允許以下三件事的物種中：
- 大容量的記憶：既能記憶物件與事件的類別，也能記憶獨特的物件與事件——也就是在類別層次與獨特層次上建立實體與事件的傾向表徵。
- 大容量的操作能力：能操作這些被記憶之表徵的組件，並藉由新穎的組合塑造新的創造。這些創造中最直接有用的一類，包含想像的劇本、對行動結果的預期、未來計畫的構思，以及能增進生存之新目標的設計。
- 大容量地記憶上述新創造：也就是記憶那些被預期的結果、新計畫與新目標。
作者把這些被記憶的創造稱為「未來的記憶」（memories of the future）。
為什麼會有受苦#
如果「對所經歷之過去與所預期之未來的增強知識」是「社會策略必須被創造出來以應對受苦」的原因，我們仍然必須解釋受苦一開始為什麼會出現。為此我們必須考慮生物學上被規定的痛感、以及它的反面：愉悅。
奇特的是：我們如今稱為痛與愉悅的背後那些生物機制，也正是「在演化中、當還沒有個體受苦或理性時，先天生存工具何以被選擇並以那樣的方式組合起來」的一個重要原因。
這可能單純意味著：同一個簡單的裝置，被套用到複雜度階層極為不同的系統、在不同的情境中，就導向不同卻相關的結果。
免疫系統、下視丘、腹內側額葉皮質與《權利法案》，有著同一個根本成因。
痛與愉悅是機體讓本能與習得策略有效運作所需的槓桿。 它們極可能也是控制社會決策策略之發展的槓桿：當社會群體中的許多個體體驗到心理、社會與自然現象的痛苦後果時，發展出智性與文化策略來應對痛的體驗、或許還能減少它，就成為可能。
痛與愉悅的兩個成分#
痛與愉悅發生在我們意識到「明顯偏離基準範圍」的身體狀態輪廓時。被知覺為痛或愉悅的刺激組態與腦活動模式，是先驗地設定在腦結構中的——它們之所以發生，是因為迴路以某種特定方式放電，而這些迴路之所以存在，是因為基因指示它們以特定方式形成自己。
儘管我們對痛與愉悅的反應能被教育所修改，它們仍是「依賴先天傾向之活化」的心智現象的首要例子。
痛與愉悅中至少應區分兩個成分：
| 成分 | 內容 |
|---|---|
| 一：局部的體感覺知覺 | 大腦標繪出一個局部身體狀態改變的表徵，並指涉到身體的某個部位。這是本義上的體感覺知覺，源自皮膚、黏膜或某個器官的一部分 |
| 二：更全面的身體狀態改變 | 事實上就是一個情緒。我們所稱的痛或愉悅，是我們大腦正在知覺之「某個特定身體地景」這個概念的名字 |
對該地景的知覺，在大腦中進一步被神經傳導物質與神經調節物所調節，它們影響訊號傳遞與「負責表徵身體之腦區塊」的運作。
腦內啡（機體自身的嗎啡）的釋放——它結合到類鴉片受體（與嗎啡作用的受體相似）——是知覺到一片「愉悅地景」的重要因素，並能取消或減少對一片「痛苦地景」的知覺。
拆解：牙痛是怎麼變成受苦的
從身體某個組織受損區域（例如牙齒的根管）被刺激的神經末梢出發，大腦建構出一個關於局部身體改變的瞬時表徵，不同於該區域先前的表徵。
對應於痛訊號的活動模式、以及所產生表徵的知覺特徵，完全由大腦所規定，但在其他方面與任何其他種類的身體知覺在神經生理上並無不同。
如果僅止於此，作者主張你所體驗到的將只是一個特定的身體改變影像，沒有任何麻煩的後果。你可能不享受它，但也不會被它困擾。
重點是歷程並未止於此處。
對身體改變的這番無辜處理，迅速觸發了一波額外的身體狀態改變，使整體身體狀態進一步偏離基準範圍。隨之而來的狀態就是一個情緒，帶有特定的輪廓。正是從這些後續的身體狀態偏離中，那份不愉快的受苦感受才被形成。
為什麼它們被體驗為受苦？
我們帶著一個預先組織好的機制來到生命中，以給予我們痛與愉悅的體驗。文化與個人史可能改變它開始被觸發的門檻、或其強度，或提供我們減弱它的手段。但那個本質的裝置是既定的。
為什麼要有這樣一個機制？
為什麼要有這份額外的煩擾狀態，而不是只有痛的影像？
理由必定與「受苦讓我們提高警覺」有關。
受苦提供我們最好的生存保護，因為它提高了「個體會留意痛訊號並採取行動以避開其來源、或矯正其後果」的機率。
沒有痛的人#
如果痛是「驅力與本能得以恰當部署」以及「相關決策策略得以發展」的槓桿，那麼隨之而來的推論是：痛知覺的改變應伴隨行為的損傷。 事實似乎正是如此。
天生患有「先天性痛覺缺失」這種奇特狀況的個體，無法取得正常的行為策略。
許多人似乎永遠嘻笑而愉快，儘管他們的狀況導致：
- 關節損害（因缺乏痛覺，他們把關節活動遠遠推過可承受的機械極限，因而撕裂韌帶與關節囊）；
- 嚴重燒傷與割傷（他們不會從燙盤或正在毀壞皮膚的刀刃前縮手）。
由於他們仍能感到愉悅、因而能被正面感受影響，卻仍然行為有缺陷，這件事就更耐人尋味了。
痛的影像 vs. 受苦#
更令人著迷的是這個假說：槓桿裝置不只在習得決策策略的「發展」中扮演角色，也在其「部署」中扮演角色。
前額葉損傷病人的痛反應被奇特地改變了：他們可定位的痛影像本身是完好的，但作為痛歷程不可分割之一部分的情緒反應卻缺席了，或至少隨之而來的感受不正常。
三叉神經痛與白質切開術：作者親眼所見
三叉神經痛（trigeminal neuralgia，又稱 tic douloureux）是一種涉及強烈而頻繁疼痛的神經狀況。
- 「神經痛」指的是有神經起源的疼痛；「三叉」指的是供應臉部組織、把訊號從臉擺渡到腦的三叉神經。
- 三叉神經痛影響臉部，通常在一側、一個區塊（例如臉頰）。
突然之間，一個無辜的動作（例如觸摸皮膚）、甚至更無辜的一陣微風拂過同一片皮膚，都可能觸發突發的劇痛。
患者抱怨那種感覺像刀在戳他們的肉、像針扎進皮膚與骨頭。他們的整個人生可能都聚焦在痛上；在刺痛持續期間，他們什麼也做不了、想不了，而刺痛可能頻繁來襲。他們的身體蜷縮成緊繃的防衛姿態。
對藥物全數無效的病人，其狀況被歸類為頑固性或難治型。在這類病例中，神經外科能出手提供以手術緩解的可能。過去曾嘗試的一種治療方式是前額葉白質切開術（見第四章）。
這項介入的結果，比任何其他事實都更能說明**「痛本身」（對某類感覺訊號的知覺）與「受苦」（來自知覺到對該知覺之情緒反應的感受）之間的區別。**
作者親眼見證的一段插曲
作者曾隨利馬（Almeida Lima）受訓——這位神經外科醫師協助莫尼茲發展了腦血管攝影與前額葉白質切開術，並實際執行了第一例這樣的手術。利馬不只是技術高超的外科醫師，也是個富有同情心的人。他一直用一種改良的白質切開術處理頑固性疼痛，並確信這項程序在絕望的病例中是正當的。他希望作者從最開始就見識這個問題的一個實例。
手術前：作者鮮明地記得那位特定病人坐在床上等待手術。他蜷縮在深沉的受苦中，幾乎一動不動，害怕觸發更多的疼痛。
手術後兩天：當利馬與作者查房探視時，他已是一個不同的人。他看起來放鬆，像任何其他人一樣，正快樂地沉浸在與病房同伴的一場牌局中。
利馬問起他的疼痛。這個人抬起頭，愉快地說：
「噢，痛還是一樣，但我現在感覺很好，謝謝你。」
顯然，手術所做的似乎是廢除了「我們稱為痛」之中那個情緒反應的部分。它終結了這個人的受苦。
他的臉部表情、他的聲音、他的舉止，都是人們與愉快狀態（而非痛）相連的那些。
但手術似乎對「三叉神經所供應之身體區域的局部改變影像」幾乎毫無影響，這正是病人陳述疼痛仍然一樣的原因。 當大腦不再能生成受苦時，它仍在製造「痛的影像」，也就是正常地處理一片痛苦地景的體感覺繪圖。
除了它可能告訴我們關於痛之機制的事以外，這個例子還揭露了**「一個實體的影像」（等同於痛影像的生物組織狀態）與「一個因時間上並置而修飾該實體影像的身體狀態影像」之間的分離。**
減輕受苦：一個未解的難題#
作者相信，神經生物學與醫學的主要努力之一，應該指向減輕上述那類受苦。生物醫學努力另一個同樣重要的標的，應該是減輕精神疾病中的受苦。
但如何處理那些在醫學領域之外、源自個人與社會衝突的受苦，則是另一回事，且完全未被解決。
當前的趨勢是完全不做區分，並運用醫學取徑來消除任何不適。
這種態度的提倡者有個吸引人的論證：如果例如提高血清素濃度不只能治療憂鬱，還能降低攻擊性、讓你不那麼害羞、把你變成一個更有自信的人，為什麼不利用這個機會？除了最掃興、最清教徒式的生物之外，誰會否定一個同類享受這些神奇藥物的好處？
問題當然在於：基於大量的理由，這個選擇並不清晰明確。
- 這些藥物的長程生物效應是未知的。
- 社會性大規模用藥的後果同樣神秘。
- 第三點、或許是最重要的一點：如果所提出的「個人與社會受苦」解方繞過了個人與社會衝突的成因，它就不太可能長久有效。它或許治療了一個症狀，卻對疾病的根源毫無作為。
痛與愉悅並不對稱#
作者對愉悅談得很少。
不知怎地，多數時候是與痛相關的訊號在把我們從即將到來的麻煩前引開，無論在當下或在所預期的未來。
很難想像「由『追求愉悅』所支配的程度不亞於、甚至超過『避免痛苦』」的個體與社會能夠存活下來。
日益享樂主義之文化中的某些當前社會發展為這個看法提供了支持；而作者與同事關於各種情緒之神經相關物的研究工作也提供了進一步的支持：
負面情緒的種類似乎遠多於正面情緒，而且顯然大腦以不同的系統處理正面與負面的情緒種類。
也許托爾斯泰有過類似的洞察，當他在《安娜・卡列尼娜》開頭寫下：
「幸福的家庭都彼此相似，每個不幸的家庭則各有其不幸的方式。」