艾略特：一個「純粹版本」的病例#

作者開始接觸行為神似蓋吉的病人、並首度為前額葉損傷的後果著迷之後不久——距今整整二十年——他被請去看一位病情特別「純粹」的病人。

轉診醫師說這位病人經歷了徹底的人格轉變，並帶著一個特別的請求：他們想知道，這種與過去行為如此扞格的改變，是不是一種真正的疾病。

被稱為艾略特（Elliot）的這位病人當時三十多歲。他已無法保有工作，住在手足的照顧下。迫在眉睫的問題是他的失能給付遭到拒絕——在所有人眼中，艾略特是個聰明、有技能、四肢健全的人，理當清醒過來回去工作。好幾位專業人士已宣告他的心智官能完好無損，這意味著：往好處說艾略特是懶惰，往壞處說是裝病。

第一印象#

作者立刻見了艾略特，覺得他令人愉快而引人好奇：極有魅力，但情緒是收斂的。

• 他有一種恭敬而圓融的沉著，卻被一抹反諷的微笑所背叛——那微笑暗示著更高的智慧，以及對世間愚行的一絲居高臨下。
• 他冷靜、超然，即使討論可能令人難堪的個人事件也絲毫不受擾動。
• 他不只條理清晰而聰明，顯然也清楚周遭世界正在發生什麼：日期、人名、新聞細節信手拈來；他以政治事務常應得的幽默感談論它，也似乎掌握了經濟狀況；對自己曾任職之商業領域的知識依然紮實。
• 他對自己的生命故事有毫無瑕疵的記憶，包括最近發生的那些怪事。

而最怪的事，確實一直在發生。

從腦瘤到「艾略特不再是艾略特」#

艾略特曾是個好丈夫、好父親，在一家商業公司任職，是年輕手足與同事的模範。他取得了令人稱羨的個人、專業與社會地位。

但他的人生開始崩解：他出現嚴重頭痛，很快變得難以專注。隨著病情惡化，他似乎失去了責任感，工作必須由他人完成或修正。家庭醫師懷疑艾略特可能長了腦瘤——遺憾的是，這個懷疑得到證實。

腫瘤又大又長得快。診斷出來時已達一顆小柳橙的大小。這是腦膜瘤（meningioma），因源自覆蓋腦表面的膜（腦膜，meninges）而得名。

艾略特的腫瘤始於中線區域，就在鼻腔正上方、眼窩頂部所形成的平面之上。隨著腫瘤變大，它從下方把兩側額葉往上擠壓。

就腫瘤組織本身而言，腦膜瘤一般是良性的；但若不以手術切除，它們可以和我們稱為惡性的腫瘤一樣致命——隨著生長不斷壓迫腦組織，最終會殺死它。艾略特若要活下去，手術是必要的。

一支優秀的醫療團隊完成了手術，腫瘤被移除。如同這類病例的慣例，被腫瘤損害的額葉組織也必須一併移除。手術在各方面都很成功，而且這類腫瘤傾向不再復發，前景極佳。

較不幸的是艾略特人格上的轉折。這些變化在他身體復原期間就開始了，讓家人與朋友驚愕不已。

確實，艾略特的聰明才智、行動能力與語言能力都毫髮無傷。然而在許多方面，艾略特不再是艾略特。

失去主線的一天#

看看他的一天怎麼開始：早上他需要被催促才能起身準備上班。到了公司，他無法妥善管理時間，沒有人能信任他遵守行程表。

• 當工作要求中斷某項活動、轉向另一項時，他可能仍然堅持不轉，彷彿失去了對主要目標的視野。
• 或者他可能中斷正在進行的活動，轉向他在那個特定時刻覺得更吸引人的事。

他的知識庫似乎存活下來，許多獨立的行動他也和以前一樣做得好。但在該執行某個適切行動時，他靠不住。同事與上司反覆的勸告與訓誡無效之後，艾略特被解僱了——這可以理解。其他工作、以及其他解僱，接踵而至。

一路的毀壞#

不再受固定工作束縛，艾略特一頭衝進新的消遣與商業冒險：

• 他發展出收藏癖——本身不是壞事，只是當收藏的東西是垃圾時就不太實際了。
• 新事業從蓋房子到投資管理都有。其中一項他與名聲不佳的人物合夥，朋友多次警告無效，計畫以破產告終。他所有的積蓄都投進了這場命運多舛的事業，全數賠光。

看著一個有艾略特這種背景的人做出如此有瑕疵的商業與財務決定，令人困惑。他的妻子、孩子與朋友無法理解，一個見多識廣、又被妥善預先警告過的人，怎麼會行事如此愚蠢；其中有些人無法承受這種局面。

於是有了第一次離婚。接著是一段家人朋友都不贊同的短暫婚姻。接著又是離婚。接著是更多的漂流，沒有收入來源。而對那些仍在乎、仍在場邊看著的人來說，最後一擊是：社會安全失能給付被拒絕。

這是疾病，不是懶惰#

艾略特的給付後來被恢復了。作者說明他的失敗確實由一種神經疾患所導致。

沒錯，他身體仍有能力，多數心智能力也完好。但他達成決定的能力受損了，為接下來幾小時擬出有效計畫的能力也是——更別說為未來的數月數年規劃。

這些變化與我們所有人不時會有的判斷失誤絕不相同：

• 教育程度相當的正常聰明個體也會犯錯、做出糟糕的決定，但不會伴隨如此系統性的可怕後果。
• 艾略特的變化在量級上更大，是疾病的徵象。
• 這些變化並非源於從前的性格弱點，當然也不是病人有意識地控制的。它們的根本原因很簡單：大腦某個特定區域的損傷。
• 而且這些變化具有慢性的性質。艾略特的狀況不是暫時的，它會留下來。

這位原本健康而聰明的人，其悲劇在於：他既不愚蠢也非無知，卻經常表現得彷彿他是。

他決策的機器出了如此嚴重的毛病，以致他不再能成為一個有效的社會存在者。即便面對自己決定所帶來的災難性後果，他也沒有從錯誤中學習。 他看來無可救藥，像那種聲稱真誠悔悟、卻在不久後再度犯案的累犯。

說他的自由意志已受損是恰當的；而回應先前對蓋吉提出的問題，我們可以斗膽推論：蓋吉的自由意志同樣受損了。

與蓋吉的異同#

這些差異對應的是兩人病灶位置的些微不同，還是社會文化背景、病前人格或年齡的差異？這是個經驗問題，作者尚無答案。

艾略特的腦：損傷落在哪裡#

早在用現代影像技術研究艾略特的大腦之前，作者就知道損傷涉及額葉區——他的神經心理輪廓單獨指向這個區域。

如第四章將談到的，其他部位的損傷（例如右側體感覺皮質）也能損害決策，但那些情況會伴隨其他缺損（重大癱瘓、感覺處理的擾亂）。

電腦斷層與磁振造影研究揭露：

• 左右額葉都受損，且右側遠比左側嚴重。
• 左額葉的外側表面完好，左側所有損傷都落在眶區與內側區。
• 右側這些區域同樣受損，此外額葉的核心（皮質下的白質）也被摧毀。結果是右額葉皮質的一大部分在功能上不再可用。

而沒有受損的部分同樣關鍵：

• 兩側額葉中負責控制運動的部分（運動與前運動區）未受損——這不意外，艾略特的動作完全正常。
• 與語言相關的額葉皮質（布洛卡區及其周邊）如預期完好。
• 額葉底部後方的基底前腦同樣完好。該區域是學習與記憶所需的數個區域之一；若它受損，艾略特的記憶就會受損。
• 顳葉、枕葉與頂葉區在左右半球都完好；皮質下的大型灰質核（基底核與視丘）亦然。

損傷因此侷限於前額葉皮質。一如蓋吉，這些皮質的腹內側區承受了不成比例的重擊；只是艾略特的損傷在右側比左側更廣泛。

有人可能會想：被摧毀的腦不多，完好的還很多。然而就腦傷的後果而言，損傷的量往往不是重點。大腦不是一大團無論在哪裡都做同一件事的神經元。蓋吉與艾略特被摧毀的結構，恰恰是「讓推理能夠終結於決策」所必需的那些。

一顆新的心智：所有測驗都正常#

作者記得自己對艾略特智性的健全印象深刻，但也記得曾這樣想：其他額葉損傷病人看起來健全，實際上卻有細微的智性改變，只有特殊的神經心理測驗才測得出來，而他們改變的行為常被歸咎於記憶或注意力的缺陷。

艾略特將徹底打消他這個念頭。

艾略特先前曾在另一家機構接受評估，該處的意見是沒有「器質性腦症候群」的證據——換言之，接受標準智力測驗時他毫無損傷跡象。他的智商在優異範圍，魏氏成人智力量表上的表現沒有異常。他的問題被認定不是源自「器質性疾病」或「神經功能障礙」（也就是腦病），而是反映了「情緒」與「心理」的適應問題（也就是心理困擾），因而應該對心理治療有反應。直到一系列治療證明無效，艾略特才被轉介到作者的單位。

「腦」病與「心」病之間、「神經」問題與「心理／精神」問題之間的區分，是一份不幸的文化遺產，滲透了社會與醫學。它反映了對腦與心智關係的根本無知。

腦的疾病被看成降臨在無可歸咎之人身上的悲劇；而心智的疾病——尤其那些影響行為與情緒的——則被看成社會困擾，患者要為此負很多責任。個體被歸咎於性格缺陷、情緒調節不良等等；意志力不足被認定是主要問題。

為什麼測驗測不出來#

讀者大可質疑：先前的醫學評估錯了嗎？像艾略特這麼受損的人，怎麼可能在心理測驗上表現良好？

事實上完全可能。社會行為有顯著異常的病人，可以在許多甚至大多數智力測驗上表現正常，臨床工作者與研究者為這個令人挫折的現實掙扎了數十年。腦病可能存在，但實驗室測驗測不出重要的損傷。

作者根據艾略特的病情與病灶預測：他在多數心理測驗上會被判定正常，但在少數對額葉皮質功能失調敏感的測驗上會異常。結果艾略特讓他大吃一驚。

測驗全部通過之後留下的問題#

經過所有這些測驗，艾略特呈現為一個智力正常、卻無法妥當決策的人——尤其當決定涉及個人或社會事務時。

有沒有可能，個人與社會領域的推理與決策，不同於涉及物件、空間、數字與文字之領域的推理與思考？它們會不會依賴不同的神經系統與歷程？

作者不得不接受一個事實：儘管腦傷後發生了重大改變，用傳統神經心理工具在實驗室裡卻幾乎測不到什麼。其他病人也顯示過這類分離，但就研究者所見，沒有一個像艾略特這樣具毀滅性。

• 若我們要測到任何損傷，就必須發展新的取徑。
• 若我們想令人滿意地解釋艾略特的行為缺陷，就該放棄傳統的說法——他無懈可擊的表現意味著那些老嫌犯都不能被歸咎。

回應挑戰：被忽略的情緒#

一旦碰上智性的障礙，很少有什麼比「給自己放個假、暫時離開這個問題」更有益。作者暫時擱下艾略特的問題，等他回來時，發現自己對這個案例的觀點已開始改變。

他意識到自己過度關注艾略特智力的狀態與理性的工具，卻沒有太注意他的情緒。

乍看之下，艾略特的情緒沒有任何不尋常之處。他是那種情緒收斂的人，但許多傑出而堪為社會表率的人都情緒收斂。他當然不是情緒過度：他不會不合宜地大笑或哭泣，看來既不悲傷也不喜悅；他不輕佻，只是安靜地帶著幽默（他的機智比作者認識的某些人更迷人、也更為社會所接受）。

然而更深入分析之後，有東西不見了，而作者忽略了大部分的關鍵證據：

艾略特能夠以與事件量級完全不相稱的超然，述說自己人生的悲劇。他總是節制，總是以一個不動感情、置身事外的旁觀者姿態描述場景。任何地方都感覺不到他自己的受苦，儘管他正是主角。

這種克制從醫師—聆聽者的角度看常是求之不得的，因為它確實降低了聆聽者的情緒消耗。但當作者再次與艾略特連續談了數小時後，事情變得清楚：他那份距離感的量級並不尋常。

• 艾略特對自己的情感沒有施加任何克制。他平靜、放鬆，敘述毫不費力地流淌。
• 他不是在壓抑內在情緒共鳴的表達，也不是在按住內心的騷動。
• 他根本沒有騷動可按。 這不是文化習得的「保持鎮定」。以某種奇特而不自覺的保護方式，他並不為自己的悲劇感到痛。

作者發現，自己在聆聽艾略特的故事時受的苦，比艾略特本人看起來受的還多；事實上他覺得光是想到那些故事，自己受的苦就比艾略特多。

情感消退的全貌#

這幅情感消退的圖像逐漸拼合起來，部分來自作者的觀察，部分來自病人自己的陳述，部分來自親屬的證詞：

• 艾略特現在的情緒展現遠比生病前柔和，他似乎以同一個中性音符面對人生。
• 在數小時的談話中，作者從未看到一絲情緒的痕跡：沒有悲傷，沒有不耐，對他不斷重複的提問也沒有挫折。
• 他在自己日常環境中的行為也一樣。他傾向不表現憤怒；在罕見的爆發場合，爆發也極為短暫——轉眼間他又回到那個新的、平靜且不記恨的自己。

決定性的證據後來相當自發地從他本人口中得到。作者的同事崔尼爾（Daniel Tranel）當時正在進行一項精神生理實驗，向受試者呈現帶有強烈情緒的視覺刺激——例如地震中倒塌的建築、燃燒的房屋、在血腥意外中受傷或即將溺斃於洪水中的人。

在許多次觀看影像的場次之一結束後，艾略特毫不含糊地告訴作者：他自己的感受與生病前不同了。 他能察覺到那些曾經喚起強烈情緒的主題，如今不再引起任何反應，無論正面或負面。

這令人震驚。試著想像看看：想像你凝視一幅你熱愛的畫作、或聽一首最愛的樂曲時感受不到愉悅；想像你永遠被剝奪了這種可能性，卻仍然覺察那個視覺或音樂刺激的智性內容，也覺察它曾經給過你愉悅。

我們可以把艾略特的處境總結為：知道，卻感覺不到（to know but not to feel）。

作者開始對一個可能性感興趣：減弱的情緒與感受，可能在艾略特的決策失敗中扮演了角色。 但要支持這個想法，還需要對艾略特與其他病人做進一步研究。首先，他必須毫無疑問地排除自己漏掉了任何主要智性困難——那種可以獨立於其他缺陷之外解釋艾略特問題的困難。

推理與決定：知識還在，選擇卻做不出來#

排除細微智性缺陷的工作走了很多條路。首先要確立的是：艾略特是否仍知道那些他日復一日疏於使用的行為規則與原則。換言之——

1. 他是不是失去了關於社會行為的知識，以致即便推理機制正常也無法解決問題？
2. 還是他仍持有知識，只是不再能把它喚起並操作？
3. 還是他能取得知識，卻無法對其進行操作並做出選擇？

作者在當時的學生艾斯林格（Paul Eslinger）協助下，先向艾略特呈現一系列以倫理兩難與財務問題為核心的題目。例如：假設他需要現金，若有機會且幾乎保證不會被發現，他會偷竊嗎？又如：若他知道 X 公司股票過去一個月的表現，他會賣掉持股還是加碼？

艾略特的回答與實驗室裡任何一位研究者不會有什麼不同。他的倫理判斷遵循我們共有的原則，他清楚社會慣例如何適用於這些問題，財務決定聽起來也合理。

這些題目並不特別精緻，但仍值得注意的是：艾略特的表現並不異常。 畢竟他真實生活中的表現，正是這些題目所涵蓋領域的一整份違規目錄。

真實生活的失敗與實驗室的正常之間的分離，提出了又一個挑戰。

更嚴謹的五項社會認知任務#

同事塞佛（Jeffrey Saver）後來以一系列關於社會慣例與道德價值的受控實驗室任務回應這項挑戰。

綜合結果：艾略特具有正常的能力去對社會情境產生回應選項、自發考量特定回應選項的後果；也具有設想達成社會目標之手段、預測社會情境可能結果、以及在進階發展層次上進行道德推理的能力。

這些發現清楚指出：在實驗條件下提取時，額葉腹內側區的損傷並未摧毀社會知識的紀錄。

實驗室與真實人生的差距#

艾略特保存下來的表現與他在傳統記憶與智力測驗上的優異成績一致，卻與他真實生活中有缺陷的決策形成尖銳對比。這如何解釋？

作者以「這些任務的條件與要求」和「真實人生的條件與要求」之間的幾項差異來說明這場戲劇性的分離：

差異一：不需要真的做出選擇

除了最後一項任務，這些任務都不要求在選項之間做出抉擇。喚起選項與可能後果就已足夠——換言之，把問題推理一遍就夠了，推理不必抵達一個決定。

在這類任務上的正常表現證明了社會知識的存在與可取用性，卻對歷程或選擇本身什麼也沒說。

真實人生自有辦法逼你做出選擇。如果你不屈服於這種逼迫，你可以和艾略特一樣舉棋不定。

這個區分最好用艾略特自己的話來說明。在某次晤談結束時，他產出了大量有效且可執行的行動選項後笑了，顯然對自己豐富的想像力感到滿意，卻補了一句：

「做完這一切之後，我還是不知道該做什麼！」

差異二：沒有連鎖反應

即便我們用的測驗要求艾略特在每一題上做選擇，條件仍與真實情境不同——他面對的只有原初的那組限制，而沒有「初始回應所產生的新限制」。

在真實人生裡，他在某情境中提出的每一個選項都會引來對方的回應，回應改變情境，要求艾略特再提出一組新選項，又導致另一個回應，再要求他提出另一組選項，如此不斷。換言之，真實情境那種持續、開放、不確定的演化，在實驗室任務中是缺席的。

不過塞佛研究的目的本來就是評估知識庫本身的狀態與可取用性，而非推理與決策的歷程。

差異三：時間框架與感官材質

• 任務中所考量事件的時間框架是壓縮的而非真實的。在某些情況下，即時處理可能需要把資訊——例如人物、物件或場景的表徵——在心中維持更長時間，尤其當新選項或新後果浮現、需要比較時。
• 任務中的情境與問題幾乎完全透過語言呈現。真實人生更常以圖像與語言材料的更大混合面對我們：我們面對的是人與物；是景象、聲音、氣味等等；是強度各異的場景；以及我們為它們創造的種種語言與圖像敘事。

缺陷發生在推理的哪一段#

撇開這些不足，研究仍有進展。結果強烈顯示，艾略特的決策缺陷不該歸因於：

• 社會知識的缺乏；
• 取用該知識的不足；
• 基本的推理損傷；
• 更不該歸因於「處理個人與社會領域決策所需事實知識」時注意力或工作記憶的基本缺陷。

這個缺陷似乎發生在推理的後期階段——接近或就位於「必須做出抉擇或回應選擇」的那一點上。

換言之，出錯的地方出錯得很晚。艾略特無法有效地選擇，或者他可能根本不選，或者選得很糟。

還記得他如何從既定任務漂走、花上數小時被岔開嗎？當我們面對一項任務，一連串選項在眼前展開，我們必須一次又一次正確地選擇路徑，才能保持在目標上。艾略特再也無法選出那條路徑。 而他為什麼不能，正是需要被發現的事。

通往理性的神經生物學#

作者此時已確定艾略特與費尼斯・蓋吉有許多共通之處：

• 兩人的社會行為與決策缺陷，與正常的社會知識庫相容，也與保存完好的高階神經心理功能（傳統記憶、語言、基本注意力、基本工作記憶與基本推理）相容。
• 在艾略特身上，這個缺陷伴隨著情緒反應性與感受的減弱。

蓋吉極可能也有情緒缺陷，但紀錄無法讓我們確定。至少我們可以從他使用粗鄙語言、以及公開展示自身悲慘來推論：他缺乏尷尬的感受。

作者也強烈懷疑，情緒與感受的缺陷並不是社會行為缺陷旁邊一個無辜的旁觀者——受擾的情緒很可能促成了問題。他開始這樣思考：

艾略特推理時的冷血，使他無法對不同選項賦予不同的價值，讓他的決策地景平坦得令人絕望。

也可能是同一份冷血讓他的心智地景過於易變、無法在「做出回應選擇所需的時間」內維持住——換言之，是工作記憶上一種細微而非基本的缺陷，它會改變「讓決定得以浮現」所需的其餘推理歷程。

無論如何，理解艾略特與蓋吉的嘗試，許諾了一個進入理性之神經生物學的入口。