作者指出，情緒痛苦（emotional pain）遠比身體痛苦複雜，而它才是安樂死議題真正的核心。情緒痛苦同樣是「出了問題」的訊號，但有一個弔詭之處：精神疾病往往不是以「痛苦」、而是以「無痛」為特徵——例如躁症（mania）患者揮霍家產卻自覺人生巔峰。在這個意義上，「心理上的痲瘋」與身體痲瘋一樣，是痛覺的喪失，而且極為普遍。
精神診斷與治療為何更困難#
- 慢性化決定求醫時機：摯愛離世後的劇烈哀傷是健康的，但若一兩年仍不消退，就必然出了問題。
- 沒有客觀檢驗：精神診斷沒有血檢或 X 光，主要靠病史、觀察與直覺，且往往需要數週、數月甚至數年。
- 多層次：每個疾患都需判斷是純生理、純心理，還是兩者混合及其比例，並兼顧社會與靈性因素。作者主張幾乎一切疾病都是「生理—心理—社會—靈性」的綜合體。
- 要對抗病人的意志：身體痛苦的病人幾乎都全心想解脫；情緒痛苦的病人卻常三心二意，奇異地依戀著痛苦的成因——想好轉，卻不願改變。
生理性的精神疾患#
精神分裂症（schizophrenia）與躁鬱症被視為主要是生理性的疾病。作者以幾個案例呈現：
- 羅傑（Roger）：症狀輕微的精神分裂（schizoaffective），主訴是無來由的「焦躁不安」（dysphoria，欣快感 euphoria 的反面）。各種藥物與心理治療都無效，最終上吊自殺。作者認為他是「凡事皆有例外」中的例外——若易地而處，自己也可能如此，並相信他的靈魂在天堂。
- 沖繩的女性主管：堅信自己腸子扭結壞死（一種「軀體妄想」somatic delusion），痛苦到拔光頭髮。作者藉此討論額葉切除術（lobotomy）這種會「削減人性」的激烈療法。
反思羅傑時，作者承認自己曾在某個層面「勾消」了他，對他的絕望缺乏真正的同理——這份內疚隨歲月加深。他自問：既然軀體妄想般的情緒痛苦同樣真實，為何從未考慮用嗎啡、Dexedrine 等能產生欣快感的藥物來治療？答案仍是那個被誇大的「成癮恐懼」。在他看來，成癮也好過自殺。
- 多洛蕾絲（Dolores）：二十年的慢性精神分裂，病情毫無改善，世俗眼光中是「無望的個案」。但她的靈魂卻緩慢而深刻地成長——從懷疑走向深厚的信仰，並固定為作者禱告。作者懷疑她是被派來教導他某些事的。
「勾消一個人」（writing a person off）的傾向，是理解安樂死的關鍵：協助他人自殺者，在某個層面勾消了那個人；選擇安樂死者，則勾消了自己。
身心症型的情緒痛苦：以憂鬱為例#
作者描述大腦中段可能有一個「憂鬱中樞」，它經演化保留下來必有其用途：
- 最常觸發它的是「無助的憤怒」。憂鬱的痛苦其實是一個訊號，提醒我們需要放下某樣過度依戀的東西（一個角色、一個人、一個夢想）。作者因此寫過「憂鬱的健康面」——它常激發人的心靈成長。
- 當憂鬱異常持久或嚴重時才需治療；少數人的憂鬱中樞會毫無緣由地發作，屬於純生理（化學失衡）。
兩個對照案例：
- 霍華德（Howard）：精神病性憂鬱（psychotic depression），深夜到警局自首一樁不存在的謀殺、渴望被懲罰。電痙攣治療（ECT）三次後憂鬱消失，卻始終拒絕任何心理治療。出院後，他在妻子催促赴診的前一刻舉槍自盡。其死亡的「時機」並非偶然，而是為了逃避再次見到醫師的選擇——作者甚至懷疑其中含有一絲怯懦。
- 安娜（Anna）：終身受憂鬱與自殺念頭所苦，卻先選擇花二十年做精神分析、艱苦地認識自己，成為睿智的人。直到新一代藥物百憂解（Prozac）問世才服用，自殺念頭隨之消失。她的名言是：「感謝神有百憂解；但我加倍感謝神，它在我起步時還沒問世。」
安娜的故事點出「掩蓋」（masking）問題：若一開始就用藥讓人迅速感覺變好，她可能就不會去做那真正必要的心靈功課。如今保險制度與「醫療模型」偏好快速的生理治療、壓抑心理治療，使社會越來越鼓勵「用藥丸處理情緒痛苦」——而絕大多數情緒痛苦本質上仍是心理現象，也正是安樂死的主要驅力。
純心理的痛苦：人類處境的固有部分#
作者強調：多數心理痛苦根本不是「疾患」，而是人類處境（human condition）的固有部分——我們是有自由意志的意識存在，活在一個常不如己意的世界裡。
- 存在性痛苦（existential suffering）：意志與現實衝突時所產生的痛苦（憤怒、恐懼、哀傷）。這是正常且必要的。
- 謙卑的學習：兩歲幼兒在社會化過程中「從四星上將降為士兵」，承受羞辱之苦，卻是人類存續所必需。心理學家佛洛姆（Erich Fromm）將社會化定義為「學會喜歡去做我們不得不做的事」。
當人無法以意志改變現實、又不願默默承受時，會發展出種種逃避痛苦的方式：求神奇解方、以藥物酒精麻痺、逃離問題，以及最常見的——以自欺築起的神經官能症（neurosis），導致「神經官能性痛苦」（neurotic suffering）。
榮格（Carl Jung）說：「神經官能症永遠是合理痛苦的替代品。」存在性痛苦能教導我們，神經官能性痛苦卻只會阻礙學習。
恐懼症、ego alien 與 ego syntonic#
- 佛洛伊德（Sigmund Freud）發現恐懼症的核心機制是「轉移」（displacement）：把不願面對的存在性恐懼，轉移到看似更可掌控的對象上。作者舉一名極度害怕「靈車與殯儀館」的男子為例——他真正害怕的其實是死亡。幾乎所有恐懼，最終都可追溯到對死亡的恐懼。
- 自我異質（ego alien）：病人自知這恐懼是病態、想擺脫（如怕蛇而求助的 Janice）。
- 自我和諧（ego syntonic）：病人不覺得自己有問題，反怪罪他人（如 Hilda），後來被稱為「性格疾患」（character disorder）。
神經官能症與性格疾患可視為「責任的疾患」：神經官能者凡事自責，性格疾患者凡事責怪世界。前者因痛苦而常主動求治、也常痊癒；後者少有痛苦、難以求治。這些多半是童年在重壓下做出的選擇，但選擇始終可以解除——只是病人的「成長意志」強弱，是治療成敗的主因。
作者以 Janet 為例：離婚後嚴重憂鬱，卻坦言「我寧可一直憂鬱，也不願原諒他」。這種極端的抗拒，與其說是心理問題，不如說是靈性問題——人不願讓自我（ego）對任何更高力量（哪怕只稱之為「現實」）稍作退位。
救贖性痛苦與「善終」#
最後，作者提出一種教科書未載的情緒痛苦——救贖性痛苦（redemptive suffering）：當一個人承擔他人的情緒痛苦，使他人因此得到醫治或救贖。例如陪伴喪親的朋友時，真正有愛的不是丟出「她會上天堂」這類安慰來解除自己的不適，而是願意分擔對方的痛、陪他坐著。
許多人因親身參與摯愛的臨終而感到被提升、被救贖，他們稱之為「善終」（a good death）。作者歸納善終的六項條件：
- 是自然死亡，而非自殺或他殺。
- 身體沒有痛苦（無論是自然無痛或靠充分止痛達成）。
- 死於「關係之中」——已與身後之人達成寬恕與和解。
- 有意識地準備好死亡，不再否認。
- 以某種方式表達了這份準備，並道了別。
- 之所以能如此，是因為已完成了以完全接納面對死亡所需的存在性功課。
值得注意的是，這種「善終」並非來自安樂死——相反地，安樂死似乎總在身後留下深刻的矛盾。作者確信：當人完成自己存在性痛苦的功課時，即使未必救贖了他人，至少救贖了自己。垂死過程中的存在性痛苦，正是安樂死辯論的核心。