如果清單是一顆藥#

我們眼前有一個機會，不只在醫學，而是在幾乎任何一項事業中。即使是我們之中最頂尖的專家，也能從「找出錯誤與失敗的模式、放進幾道檢核」中獲益。

但我們會這麼做嗎？我們準備好抓住這個構想了嗎？遠遠不清楚。

以安全手術清單為例。如果有人發現一種新藥，能以哪怕只是接近清單的效力減少手術併發症，我們早就會看到二線明星在電視廣告裡歌頌它的優點；藥廠業務會請醫師吃免費午餐好讓它成為執業的一部分；政府計畫會研究它；競爭者會跳進來做更新更好的版本。

如果清單是一種醫療器材，外科醫師會為它吵著要，在外科研討會的展示攤位前排隊試用，纏著醫院管理者替他們弄一台——「因為，該死的，提供好的照護對那些只會動筆的人來說難道不重要嗎？」

外科機器人問世時發生的正是這樣的事——那些令人垂涎、像來自二十二世紀、造價 170 萬美元的遙控機器，設計來幫助外科醫師在患者體內以更好的操縱性做腹腔鏡手術、減少併發症。

儘管如此，美國與海外的醫院已經在它們身上花了數十億美元。

那清單呢？#

它倒也沒有被忽視。自 WHO 安全手術清單的結果公開以來：

• 超過十二個國家——包括澳洲、巴西、加拿大、哥斯大黎加、厄瓜多、法國、愛爾蘭、約旦、紐西蘭、菲律賓、西班牙與英國——已公開承諾在全國醫院實施其版本，有些還進一步追蹤結果（這對確保清單被成功落實至關重要）
• 在美國，二十個州的醫院協會已承諾比照辦理
• 到 2009 年底，約 10% 的美國醫院已採用清單或已著手實施；全球則超過兩千家醫院

但我們醫師還遠遠沒有真心擁抱它#

它來自搖著手指的衛生官員（外科醫師大致視之為敵人），或來自招風耳的醫院安全專員（其受歡迎程度約等於遊樂場糾察隊）。有時是外科主任把它帶進來——那意味著我們只是低聲抱怨，而不是掀起一場神聖的怒罵。

但它被視為一種刺激、一種對我們領地的干預：

這是我的病人。這是我的手術室。而我怎麼執行一台手術，是我的事、我的責任。所以這些人以為自己是誰，居然來告訴我該做什麼？

那麼，如果外科醫師最後還是用了清單，「用得心裡不情不願」又有什麼大不了的？我們有在做啊，那才重要，不是嗎？

未必。

而如果我們認清這個機會，那張兩分鐘的 WHO 清單只是個開始。它是單一的、粗筆刷式的工具，意在攔截所有手術共通的少數問題，而外科醫師可以在它之上建構更多：

• 為髖關節置換、胰臟手術、主動脈瘤修補等採用專科化清單，逐一檢視我們的主要術式最常見的可避免疏失，並納入幫助我們閃避它們的檢核
• 甚至可以像航空業那樣，為非例行狀況設計緊急清單——例如作者的朋友約翰所描述的那次心搏停止，醫師們忘了鉀過量可能是原因之一

遠不只手術室#

在手術室之外，醫師所做的事情中還有數百、也許數千項與手術一樣危險、一樣容易出錯：心肌梗塞、中風、藥物過量、肺炎、腎衰竭、癲癇的治療。

再想想那些只是看似比較單純、比較不危急的情境：評估一位頭痛的患者、一陣古怪的胸痛、一個肺結節、一個乳房腫塊。

全都牽涉風險、不確定性與複雜度——因此都有值得寫進清單並在日常照護中測試的步驟。

困難的問題（至今仍未有答案）是：醫學文化能不能抓住這個機會。

「合適的資質」與專家的膽識#

湯姆・沃爾夫（Tom Wolfe）的《太空先鋒》（The Right Stuff）講述了美國首批太空人的故事，也記錄了 1950 年代那種特立獨行、以葉格（Chuck Yeager）為代表的試飛員文化的消亡。

那是一種由「這份工作有多不可思議地危險」所定義的文化：試飛員把自己綁進勉強被馴服的力量與複雜度之中，而其中四分之一的人殉職。飛行員必須具備專注、膽識、機智與即興應變的能力——合適的資質（the right stuff）。

醫學中正在發生類似的事。 我們已有辦法讓我們所做的一些最複雜、最危險的工作——手術、急診照護、加護醫學等等——比我們以為的更有效。

但這個前景撞上了醫學的傳統文化，其核心信念是：在高風險與複雜的情境中，你想要的是某種專家的膽識——又是那個「合適的資質」。清單與標準作業程序給人的感覺恰恰相反，而那正是許多人感到刺耳之處。

然而，認為清單會消除對勇氣、機智與即興的需要，是荒謬的。醫學工作太錯綜、太個別化了：好的臨床醫師不可能捨棄專家的膽識。

但我們也應該準備好接受「紀律化」的美德。

金融業：清單也管用，也一樣被冷落#

這在醫學之外同樣成立。機會在許多領域都顯而易見——而抗拒也是。金融業就是一例。

作者訪談過三位把醫學與航空的做法搬進工作、採用正式清單的大型投資人：

三人都自認是價值投資者——買進被低估、被低度認識的公司股票。他們不做擇時，不依電腦演算法買進，而是做密集研究、尋找好標的、長期持有。他們的目標是在所有人意識到可口可樂會成為可口可樂之前，就買下它。

「古柯鹼腦」#

帕布萊描述這牽涉什麼。過去十五年，他每季做一到兩筆新投資，而每一筆最終買進的股票，都需要對十個以上的候選標的做深入調查。點子可以從任何地方冒出來——一則廣告看板、一篇關於巴西房地產的報導、一本他基於某種隨機理由決定翻閱的礦業期刊。他廣泛閱讀、廣泛觀察，睜大眼睛尋找泥土中鑽石的一絲光芒。

他會遇上數百個可能性，但多數在粗略檢視後就淘汰了。不過大約每隔一週，他會發現一個讓他脈搏加速的：它看起來萬無一失，他不敢相信居然還沒有別人發現。他開始想，如果操作得當，這可能替他賺進數千萬美元——不，這一次也許是數億。

神經科學家已經發現：賺錢的前景會刺激大腦中與古柯鹼相同的原始獎賞迴路。

而那，帕布萊說，正是像他這樣認真的投資人試圖變得系統化的時刻：他們專注於冷靜分析，避免非理性繁榮與恐慌；他們細讀公司財報、調查其負債與風險、檢視管理團隊的過往紀錄、衡量競爭者、思考其所處市場的未來——試圖同時評估機會的規模與安全邊際。

連巴菲特都會重複犯錯#

價值投資者的守護聖人是華倫・巴菲特（Warren Buffett），史上最成功的金融家之一，即使在 2008 年崩盤中蒙受損失後仍是世界兩大首富之一。

帕布萊研究過巴菲特與波克夏海瑟威做過的每一筆交易（無論好壞），讀遍了所有他能找到的相關書籍。他甚至在一場慈善拍賣中出價 65 萬美元，只為與巴菲特共進午餐。

「華倫，」帕布萊說（作者評論：花了 65 萬美元吃一頓飯，我想直呼其名是應該的），「華倫在看潛在投資時使用一種『心智清單』流程。」

於是帕布萊從基金創立起大致就是這麼做的：他有紀律，研究一家公司時確保自己花足時間，過程可能需要數週。用這個方法他表現得很好——但他發現，並非總是如此。他也犯錯，有些是災難性的。

這些不只是「押注賠錢」或「錯過了自己否決的投資」那種錯誤——那是必然會發生的，風險在他這一行無可避免。

不，這些是「他誤算了所涉風險、做出了分析上的錯誤」那種錯誤。

例如回頭看，他注意到自己在判定公司的「槓桿」程度上一再犯錯——多少現金真的是公司自己的、多少是借來的、那些債務有多危險。資訊就在那裡，他只是沒有夠仔細地去找。

他相信這些錯誤很大程度上是因為他沒能壓下古柯鹼腦。

帕布萊是位 45 歲的前工程師，來自印度，在其極度競爭的教育體系中一路殺出，取得南卡羅來納克萊姆森大學的入學資格研讀工程，此後在芝加哥與加州的科技公司中步步高升。進入投資業之前，他自己建立了一家成功的資訊科技公司。

這一切是要說：他對於保持冷靜、抗拒即時滿足的誘惑，是懂一點門道的。

然而他說，無論他多努力想對一項可能令人興奮的投資保持客觀，他都發現自己的大腦在跟他作對——緊抓著支持他最初直覺的證據，而排除掉不利的訊號。大腦就是這樣運作的。

「你被誘惑了，」他說，「你開始抄捷徑。」

或者，在熊市之中，相反的事會發生：你進入「恐懼模式」——你看見身邊的人賠掉他們的訂製襯衫，於是你高估了危險。

「我不是華倫，我沒有 300 的智商」#

他還發現自己在處理複雜度時也會犯錯。一個好決策需要以如此多種方式檢視公司如此多不同的面向，以至於即使沒有古柯鹼腦，他也會漏掉明顯的模式。

他的「心智清單」不夠好。

「我不是華倫，」他說，「我沒有 300 的智商。」

他需要一種對智商普通的人也能奏效的方法。於是他設計了一張書面清單。

而看來，巴菲特自己也用得上一張。帕布萊注意到連他都會犯某些重複的錯誤。「那時我就知道他並沒有真的在用清單，」帕布萊說。

於是帕布萊列出了他看過的錯誤清單——巴菲特與其他投資人犯過的，以及他自己犯過的。他說它很快就累積了數十種不同的錯誤。接著，為了防範它們，他設計了一份對應的檢核表——總共約七十項。

庫克的「第三天清單」#

跟帕布萊一樣，匿名投資人庫克也做了一張清單。但他更有條理：他列舉了投資流程中任何時點已知會發生的錯誤——研究階段、決策階段、決策執行階段，甚至投資後應監測問題的時期——然後設計了詳細的清單來避免這些錯誤，並附上清楚指明的暫停點，讓他與投資團隊在那些時點跑過各項目。

例如，他有一張「第三天清單」，由他與團隊在考慮一項投資的第三天結束時檢視。到那個時點，清單規定他們應確認已檢視過該標的前十年的關鍵財務報表，包括核對每一份報表中的特定項目，以及跨報表之間可能的模式。

「在一份報表裡藏東西很容易。在報表之間藏東西很難。」——庫克

其中的檢核例如：

• 團隊成員必須確認自己讀過現金流量表的附註
• 確認已檢視關鍵管理風險說明
• 確認已查看現金流與成本是否與所報告的營收成長相符

「這是基本中的基本中的基本，」他說，「看一下就好！你會很驚訝人們有多常不做這件事。」

以安隆（Enron）的崩潰為例，他說：「人們完全可以只從財務報表就看出那是一場災難。」

但清單幫助他在每一步都盡可能地聰明：確保他在需要時掌握了所需的關鍵資訊、確保他的決策是系統性的、確保他該談過的人都談過了。

手上有一張好清單，他確信自己與夥伴們能做出人類所能做到的最好決策。而結果，他也因此確信他們能可靠地擊敗市場。

作者問他，這會不會是在自欺欺人。

「也許吧，」他說。但他用外科的語言向作者說明：

「當外科醫師確實洗手、確實跟團隊每個人談過」——他看過那張手術清單——「他們的結果就改善了，而技術水準毫無增加。那正是我們使用清單時在做的事。」

出乎意料的紅利：效率#

庫克不願討論精確的績效（他的基金不公開揭露收益），但他說已經看見清單為他帶來更好的結果。他在 2008 年初導入清單流程，最起碼，他似乎得以毫髮無傷地度過隨後的經濟崩潰。有人說他的基金表現遠不止於此，勝過同儕。

（多少成功可直接歸功於清單並不清楚——畢竟他到目前為止只用了兩年。）

但庫克說有一件事是確定的：在一段極度波動的時期，清單至少給了他的團隊一項額外且出乎意料的優勢——效率。

而事實上，使用清單確實增加了前期的工作時間。但令他驚訝的是，他發現他們整體上能在少得多的時間內評估多得多的投資。

在清單之前，庫克說，有時要花上數週和多場會議，才能釐清一項候選投資該被多認真看待——是該放棄還是該做更深入的調查。這個過程是開放式而雜亂無章的，而當人們投入一個月研究一項投資後，他們往往就……投入感情了。

有了清單之後，他和團隊發現他們能一致地在第三天的檢核就分辨出哪些標的真的值得進一步考慮、哪些不值得。

「過程更周全，但更快，」他說，「一擊之後，我們就能往前走。」

帕布萊與蘇黎世的史畢爾也發現同樣的現象：

• 史畢爾原本雇有一位投資分析師，「但我不再需要他了。」
• 帕布萊使用清單約一年後，他的基金上漲超過 100%。（這當然不可能只歸因於清單。）但有了清單，他觀察到自己能遠更快速、更有條理地推進投資決策。當市場在 2008 年底重挫、股東恐慌拋售時，到處都是好交易——而他在單一季度內就調查了超過一百家公司，並為基金組合新增了十家。
• 帕布萊說，沒有清單，他連那些分析工作的一小部分都做不完，也不會有信心倚賴它。 一年後，他的投資平均上漲超過 160%。他一個錯誤都沒犯。

但沒有人跟進#

這些投資人的經驗最令作者震撼的，不只是「清單在金融業可能跟在醫學一樣管用」的證據，而是在這裡，接受者同樣來得極慢。

在金錢這一行，每個人都在找優勢。如果有人表現好，人們會像餓壞的鬣狗一樣撲上去打聽他是怎麼辦到的。幾乎每一個能多賺哪怕一點錢的點子——投資網路公司、買切片包裝的房貸債權，隨便什麼——幾乎立刻就會被那張巨口吸走。

每一個點子，除了一個：清單。

作者問庫克，過去兩年別人對他的做法有多少興趣。

「零，」 他說——或者說這不完全正確。人們對他買了什麼、怎麼買極感興趣，但「清單」這兩個字一從他嘴裡出來，他們就消失了。

即使在他自己的公司裡，他也發現這很難推銷：

「我從每個人那裡都遭到反彈。我的人花了好幾個月才終於看見價值，」他說。

直到今天，他的夥伴們仍非全數認同他的做法，在他沒有參與時，他們並不在決策中使用清單。

「我覺得很驚人，其他投資人竟然連試都懶得試，」他說，「有些人問過。沒有人做過。」

五十一位創投家的實驗#

這種抗拒或許是一種必然的反應。

數年前，當時任職克萊蒙研究大學的心理學博士傑夫・斯瑪特（Geoff Smart）進行了一項極具啟發性的研究：他研究了 51 位創投家——那些對未經證明的新創公司做出大膽、高風險、數百萬美元投資的人。

他們的工作與帕布萊、庫克、史畢爾這類基金經理人相當不同：後者投資的是有過往紀錄與可分析公開財報的成熟公司。創投家押注的是眼神狂熱、頭髮油膩、年紀輕輕的創業者，帶著可能不過是一張紙上塗鴉或一具勉強能動的粗糙原型的點子。

但 Google 與 Apple 就是這樣起家的，而創投家孤注一擲的信念，就是他們能找到下一個並擁有它。

斯瑪特專門研究這些人如何做出最困難的判斷：要不要給一位創業者錢。

你會以為那個判斷是「這位創業者的點子是不是真的好」。但找到一個好點子顯然沒那麼難，找到一個能執行好點子的創業者則完全是另一回事——你需要一個能把點子從提案帶到現實的人，能長時間工作、能建立團隊、能扛住壓力與挫敗、能同時管理技術問題與人的問題，並且能年復一年堅持下去而不分心或發瘋。這樣的人很稀有，而且極難辨識。

六種決策風格#

斯瑪特辨識出創投家判斷「是否找到這種人」的六種不同方式——其實是六種思考風格：

結果毫無懸念#

斯瑪特接著追蹤了這些創投家隨時間的成功率。哪一種風格最有效毫無疑問——你現在應該也猜得到了：

• 採取清單驅動做法者，日後必須因無能而開除高階管理層、或發現原始評估不準確的機率是 10%
• 其他風格至少是 50%
• 反映在財務上：機長型在所研究投資上的報酬率中位數為 80%，其他人是 35% 或更低

其他風格的人絕非失敗——經驗確實有其價值。但那些在經驗之上加了清單的人，成功程度顯著更高。

最有意思的發現#

也許其他人不知道機長型做法。但即使知道了，似乎也沒什麼差別。

斯瑪特十多年前就發表了他的發現，此後還把它們寫進一本關於招聘的暢銷商業書《Who》。但當作者問他，如今知識已經公開，採取這種更有秩序、清單驅動做法的大型投資人比例是否顯著上升，他只能回報：「沒有。還是一樣。」

也許我們對英雄的想像需要更新#

我們不喜歡清單。它們可能很費工。它們不太有趣。

但作者不認為這裡的問題只是懶惰。當人們不只放棄拯救生命、連賺錢都放棄時，有某種更深層、更本能的東西在運作。

它牴觸了我們對「真正偉大的人——那些我們渴望成為的人——如何處理高風險與複雜情境」所抱持的深層信念：真正偉大的人是大膽的。他們即興發揮。他們沒有規程和清單。

也許我們對英雄主義的想像需要更新。

哈德遜河上的「奇蹟」#

2009 年 1 月 14 日，WHO 的安全手術清單公開。

碰巧的是，就在隔天，全美航空 1549 號班機從紐約拉瓜地亞機場起飛，機上 155 人，在曼哈頓上空撞上一大群加拿大雁，兩具引擎全部失效，隨後著名地迫降在結冰的哈德遜河上。

無一人喪生，媒體因而將這起事件封為「哈德遜河上的奇蹟」。一位國家運輸安全委員會官員說，這次飛行「必須被記載為航空史上最成功的水上迫降」。57 歲的機長薩倫伯格（Chesley B. “Sully” Sullenberger III），一位擁有兩萬飛行小時的前空軍飛行員，受到全世界的讚頌。

《紐約郵報》頭條高喊「沉默的空中英雄是美國隊長」；ABC 新聞稱他為「哈德遜河英雄」；德國報紙頌揚「紐約的英雄」，法國稱「美國的新英雄」，西語媒體稱「紐約的英雄」。

小布希總統親自打電話向他致謝，當選人歐巴馬邀請他與家人參加五天後的就職典禮。攝影師踩爛了他加州丹維爾住家的草坪，只為瞥見他的妻子與青少年子女。他獲得家鄉遊行的歡迎，以及一紙 300 萬美元的出書合約。

但細節開始滲出來#

隨著關於牽涉其中的程序與清單、協助控制滑翔下降的線傳飛控電腦系統、分擔飛行職責的副駕駛、處理了那場驚人迅速撤離的客艙組員的細節逐漸浮現，我們這些大眾開始不確定這裡的英雄究竟是誰。

而薩倫伯格從事後第一場訪談起就一再重複：

「我現在就要更正紀錄。這是一次組員的努力。」

他說，這個結果同樣是團隊合作與遵循程序的結果，而不只是他個人可能擁有的任何技能。

下個月，當五人組員全體——而不只是薩倫伯格——被帶去接受紐約市鑰匙、上每一家電視網的「獨家」專訪、並在坦帕灣超級盃接受七萬名觀眾起立鼓掌時，你看得出媒體早已決定要怎麼演這齣戲了。

他們不想談團隊合作與程序。他們想談沙利在空軍官校當學員時開滑翔機的經驗。

「那是很久以前的事了，」薩倫伯格說，「而那些滑翔機和現代噴射客機差太多了。我認為經驗的轉移並不大。」

彷彿我們就是無法處理「拯救那架飛機上的人究竟需要什麼」的完整現實。

起飛之前，他們就成了一支團隊#

那架飛機是歐洲製造的空中巴士 A320，兩翼各一具噴射引擎。下午 3:25 於一個寒冷但晴朗的午後起飛，飛往北卡羅來納夏洛特，由副駕駛傑佛瑞・史凱爾斯（Jeffrey Skiles） 操縱，薩倫伯格擔任非操縱飛行的飛行員。

兩人都經驗豐富——史凱爾斯的飛行時數幾乎與薩倫伯格相當，並長期擔任波音 737 機長，直到裁減人力迫使他坐進右座、重新受訓飛 A320。

這麼豐富的經驗聽起來像好事，但未必如此。 想像兩位經驗豐富卻互不相識的律師，在你出庭的第一天碰面來處理你的案子；或想像兩位素未謀面的頂尖籃球教練，一同踏上球場帶隊打冠軍賽。事情可能會順利，但更可能會很糟。

然而，在正副駕駛於登機門啟動引擎之前，他們遵守了一種嚴格的紀律——大多數其他專業都迴避的那種：

1. 他們跑過了清單
2. 他們確保已向彼此與客艙組員自我介紹
3. 他們做了一次簡短簡報，討論飛行計畫、潛在顧慮，以及遇到麻煩時要如何處理

作者認為我們並不認識到：薩倫伯格與史凱爾斯那天要草草跳過這些準備、抄捷徑，會有多容易。

這組組員合計有超過 150 年的飛行經驗——150 年一遍又一遍地跑清單、在模擬器中演練、研讀年度更新。這種例行公事大多數時候看起來毫無意義。

他們沒有任何一人曾遭遇過飛機事故，也完全預期自己會在不曾經歷事故的情況下結束職業生涯。他們認為出事的機率極低——遠低於我們在醫學、投資、法律執業或其他領域所認定的。

但他們還是跑了他們的檢核。

曾經不是這樣的#

事情原本未必如此。直到 1970 年代，一些航線飛行員對自己的準備工作仍出了名地漫不經心，無論那些準備設計得多麼精心：

「我從來沒出過問題。」

「我們走吧，一切都好。」

「我是機長。這是我的船。而你在浪費我的時間。」

「僵化」的恐懼，與一張最鋒利的清單#

人們對「遵循規程」這個想法的恐懼是僵化。他們想像的是心智麻木的自動機器人，低頭埋在清單裡，無力望向擋風玻璃外、應對眼前的真實世界。

清單把蠢事清出去——那些你的大腦不該被佔用的例行事項（升降舵控制設定了嗎？患者的抗生素準時給了嗎？主管們把股票都賣光了嗎？大家的認知是一致的嗎？）——讓大腦得以升上去，專注於困難的事（我們該降落在哪裡？）。

作者見過最鋒利的清單之一，是單引擎 Cessna 飛機飛行中引擎失效的清單——就是全美航空的處境，只是飛行員只有一人。

它被削減到六個不可漏掉的關鍵步驟以重啟引擎，例如確認燃油關斷閥處於 OPEN 位置、把備援燃油泵開關切到 ON。

但清單上的第一步最令人著迷。它就只是：

因為飛行員有時會絕望地拼命想重啟引擎，被「思考究竟哪裡出錯」的認知超載壓垮，以至於忘了這個最基本的任務。

這不是僵化。這是確保每個人都擁有最好的存活機會。

三分半鐘的滑翔#

起飛後約九十秒，1549 號班機正爬升通過三千英尺，撞上了雁群。

飛機遭遇雁群的方式如此突然，薩倫伯格的立即反應是低頭閃避。鳥撞上擋風玻璃與引擎的聲音大到被駕駛艙語音記錄器錄了下來。

如新聞報導後來指出的，飛機撞過數十萬隻鳥而未曾出事。但雙引擎同時鳥擊很罕見。而且無論如何，噴射引擎被設計成能應付大多數鳥類，多少會把牠們液化。

然而加拿大雁比多數鳥類更大，往往十磅以上，沒有任何引擎能應付。 噴射引擎的設計是在吸入一隻之後停機，而不會爆炸或把金屬碎片射進機翼或機上乘客。

而那正是 A320 的引擎在遭遇罕見中的罕見狀況時所做的事——兩具引擎裡至少有三隻雁。它們立刻失去動力。

一旦如此，薩倫伯格做了兩個關鍵決定：第一，從副駕駛史凱爾斯手中接管飛機；第二，降落在哈德遜河上。

兩者在當下都是明確的選擇，幾乎是本能地做出的。一分鐘內就已明顯看出飛機速度太低，無法飛回拉瓜地亞、也無法飛到飛航管制提供的紐澤西泰特波羅跑道。

至於接管操縱：兩人都有數十年飛行經驗，但薩倫伯格累積的 A320 飛行時數遠多得多；所有必須避開的關鍵地標——曼哈頓摩天樓、喬治華盛頓大橋——都在他左側窗外；而史凱爾斯剛完成 A320 緊急訓練，對他們將需要的清單更為熟悉。

「我的飛機（My aircraft）。」 薩倫伯格說，用的是標準用語，同時把手放上操縱裝置。

「你的飛機（Your aircraft）。」 史凱爾斯回應。

薩倫伯格會尋找最近、最安全的可能降落地點。史凱爾斯會轉向引擎失效清單，看看能否重新點燃引擎。

除了地面接近警告系統的電腦語音不斷說著「拉起。拉起。拉起。拉起。」之外，駕駛艙幾乎是靜默的，兩位飛行員各自專注於自己的任務，同時觀察對方的線索以保持協調。

副駕駛不是多餘的#

兩個人在這裡都扮演了關鍵角色。

但考慮到現代飛機的複雜度，他們對一趟成功的飛行而言，就如同麻醉科醫師對一台成功的手術那樣不可或缺。

正副駕駛輪流接手飛行操縱與管理飛行設備、清單職責，而當事情出錯時，究竟哪一份工作比較難，一點也不清楚。

飛機只有三分半鐘的滑翔時間。在那段時間裡，史凱爾斯需要確保他已盡一切可能重啟引擎，同時在不可行的情況下為迫降做好準備。而光是重啟一具引擎所需的步驟，通常就要花比這更久的時間。他必須做出取捨。

從天空墜落之際，他判斷最好的存活機會來自重啟引擎。於是他決定幾乎全力專注在引擎失效清單上，並以最快速度跑完。引擎受損程度未知，但哪怕只恢復部分動力，都足以讓飛機飛到某座機場。

最終，史凱爾斯設法對兩具引擎都完成了一次重啟嘗試——調查人員後來作證這在他所擁有的時間框架內「非常了不起」，而且是他們在模擬中難以複製的。

然而他也沒有忽略迫降程序。 他沒有時間完成清單上的每一件事，但他發出了遇險訊號，並確保飛機為緊急水上降落做了適當構型。

「襟翼放出？」薩倫伯格問。

「襟翼已放出。」史凱爾斯回答。

連薩倫伯格也不是獨自作戰#

薩倫伯格專注於滑向水面的下降。但即使在這件事上，他也不是獨自一人。

如同記者兼飛行員威廉・蘭格維舍（William Langewiesche）事後指出的，飛機的線傳飛控系統被設計來協助飛行員完成完美的滑翔，而不要求異常的技巧：

• 它消除了偏移與晃動
• 它自動協調方向舵與機翼的滾轉
• 它在薩倫伯格的螢幕上給了一個綠點，作為最佳下降的瞄準目標
• 它維持了達成升力的理想角度，同時防止飛機在飛行中意外進入會令它失去滑翔能力的「極端角度」

客艙裡的三個人#

與此同時，客艙裡的三位空服員——席拉・戴爾（Sheila Dail）、唐娜・丹特（Donna Dent）、朵琳・威爾許（Doreen Welsh）——執行了這類狀況的既定規程：

• 讓乘客低頭抱腿，為撞擊做防護姿勢
• 降落後從窗外看見水時，指示穿上救生衣
• 飛機停止後確保艙門迅速打開、乘客不浪費時間去搶行李、也不因在機艙內充氣救生衣而困住自己

位在最後方的威爾許，必須涉過從撕裂機身漏入的、及胸的冰冷河水才能完成她的職責。四個出口中只有兩個能安全使用。

儘管如此，他們合作在僅僅三分鐘內把所有人弄出這架可能正在下沉的飛機——與設計完全相符。

撤離進行的同時，薩倫伯格回到後方查看乘客與飛機狀況。而史凱爾斯仍留在駕駛艙跑撤離清單——例如確保潛在火災危害已被處理。只有在完成之後他才出來。

抵達的渡輪與船隻船隊綽綽有餘地把所有人救出水面。只裝了部分燃油的油箱中的空氣讓飛機保持穩定漂浮。薩倫伯格還有時間做最後一次檢查——他走過走道確認沒有人被遺忘，然後自己才離開。

整起事件進行得順利到令人震驚。飛機降落後，薩倫伯格說：

「副駕駛傑夫・史凱爾斯和我轉向對方，幾乎同時、用同樣的話對彼此說：『嗯，這沒有我想的那麼糟。』」

所以誰才是這裡的英雄？#

毫無疑問，這趟飛行有某種奇蹟的成分。運氣扮演了巨大角色：

• 事件發生在白天，讓飛行員得以找到安全的降落點
• 附近有充足船隻可在失溫發生前迅速救援
• 鳥擊發生的高度夠高，讓飛機得以越過喬治華盛頓大橋
• 飛機也是順流而下而非逆流或朝向海洋，限制了降落時的損害

然而，即使幸運站在他們這邊，那一天仍有各種可能導致 155 條生命喪失。

1549 號班機的組員展現出的能力是：

• 在最要緊的時刻遵守關鍵程序
• 在壓力下保持冷靜
• 辨識何處需要即興、何處不需要即興

他們懂得如何在複雜而危急的情境中運作。而他們認識到：那需要團隊合作與準備，並且需要在情境變得複雜而危急之前很久，就開始準備。

這才是不尋常的地方。這才是現代英雄的意義。而這些正是我們必須理解、更廣大的世界所需要的稀有特質。

專業的第四項期待：紀律#

所有需要學習的職業都有一套專業主義的定義、一份行為準則，用以明列其理想與義務。這些準則有時是明文的，有時只是心照不宣。但它們都至少有三項共同要素：

1. 無私（selflessness）：我們這些為他人承擔責任的人——無論是醫師、律師、教師、公職人員、軍人或飛行員——將把倚賴我們的人的需要與關切置於自己之上
2. 技藝（skill）：我們將在知識與專業上追求卓越
3. 值得信賴（trustworthiness）：我們在對待所託之人時，個人行為將是負責任的

這個概念幾乎完全不存在於大多數專業的辭彙中，包括作者自己的專業。

在醫學中，我們把「自主（autonomy）」高舉為專業的北極星——一個與紀律直接對立的原則。

但在一個「成功如今需要大型企業、臨床醫師團隊、高風險科技，以及超出任何一人能力的知識」的世界裡，個人自主看來很難是我們該追求的理想。它聽起來更像保護主義，而非卓越。

我們的專業準則最接近表述這個目標的，是偶爾對「同僚情誼（collegiality）」的呼籲。但需要的不只是共事的人彼此友善，而是紀律。

我們天生就是有缺陷、反覆無常的生物。我們連正餐之間不吃零食都做不到。我們不是為紀律而生的，我們是為新奇與刺激而生的，不是為對細節的謹慎關注而生的。

紀律是我們必須努力去經營的東西。

讓紀律成為常規，需要制度#

這或許正是航空業之所以需要制度來讓紀律成為常規的原因。

起飛前清單起初只是 1930 年代少數幾位陸軍飛行員的發明，但他們發現的力量催生出整套組織：

• 美國有國家運輸安全委員會（NTSB） 來研究事故——獨立判定根本原因並建議如何補救
• 有全國性法規確保那些建議被納入可用的清單，並以真正能減少傷害的方式被可靠地採用

即使最簡單的清單也需要頻繁重訪與持續精煉。 飛機製造商為所有清單標上發布日期，這是有原因的——它們被預期會隨時間改變。

歸根究柢，清單只是一項輔助。如果它幫不上忙，那它就不對。但如果它幫得上忙，我們就必須準備好擁抱這個可能性。

技術不能做的事#

我們最輕易轉向的輔助是電腦。 電腦提供了「自動化作為抵禦失敗的堡壘」這個前景。它們確實能從我們手中接下大量任務，並且謝天謝地已經接下了——計算、處理、儲存、傳輸的任務。毫無疑問，技術能增強我們的能力。

在許多方面，技術反而讓這些事情更複雜了。它為我們所倚賴的系統又添加了一層複雜度，並給了我們全新種類的失敗要去應付。

現代生活的一項本質特徵是：我們全都倚賴系統——人、技術、或兩者的組合體——而我們最深的困難之一，就是讓它們運作起來。

在醫學中，如果作者希望患者得到最好的照護，不只他自己要做得好，還必須有一整組多樣的組件以某種方式有效地咬合在一起。

世上最好的車零件，組不出最好的車#

波士頓醫療照護改善研究所所長、也是醫學系統思考最深刻的思想家之一的唐納德・柏威克（Donald Berwick）指出：醫療照護在這一點上就像一輛車——光有很棒的零件是不夠的。

「任何理解系統的人都會立刻知道：把各部分最佳化，不是通往系統卓越的好路徑。」柏威克說。

他舉了一個著名的思想實驗：試圖用世界上最棒的汽車零件組出世界上最棒的車——法拉利的引擎、保時捷的煞車、BMW 的懸吊、Volvo 的車體。

「我們得到的，當然，一點也不接近一輛好車；我們得到的是一堆非常昂貴的垃圾。」

然而，在醫學裡我們做的恰恰就是這件事。

我們有一個年預算 300 億美元的國家衛生研究院（NIH），它一直是醫學發現的驚人動力來源。

**但我們沒有一個與之並列的「國家衛生系統創新研究院」**來研究如何最好地把這些發現納入日常實務——沒有 NTSB 的對等機構像空難調查員那樣衝進去研究失敗，沒有波音來繪製清單，沒有機構逐月追蹤結果。

在許多其他領域也可以這麼說。 我們不研究教學、法律、政府計畫、金融業或其他地方的例行失敗。我們不去尋找我們反覆犯錯的模式，也不去設計並精煉針對它們的潛在解方。

但我們可以#

而那就是最終的重點。

我們全都被失敗所困擾——被錯過的細微之處、被忽略的知識、以及徹頭徹尾的錯誤。在大多數情況下，我們想像除了愈來愈努力去攔截問題、然後在事後收拾之外，能做的事很少。

他們同樣可以決定「更努力一點」，或把一場墜機斥為某個「軟弱」飛行員的失職。

相反地，他們選擇接受自己的易錯性。他們認識到了使用一張清單的簡單與力量。

我們也可以。

事實上，面對世界的複雜度，我們必須。別無選擇。

當我們仔細看，就會辨認出同樣的球被一再地漏接，即使是被那些能力與決心都極為出色的人。我們知道那些模式。我們看見那些代價。

是時候試點別的了。