測試 • 清單革命

重做一次：從航空業學到的修正#

回到波士頓，作者讓研究團隊著手讓那張稚嫩的手術清單變得更可用。他們試著遵循航空業的教訓：讓它更清楚、更迅速，並主要採用 DO-CONFIRM 而非 READ-DO 格式——讓人們在執行任務時保有更大彈性，但仍在關鍵點停下來確認關鍵步驟沒被忽略。清單大幅改善了。

接著他們在「模擬器」中測試它——也就是他做研究的公衛學院走廊上那間會議室。一位助理躺在桌上當患者，其他人分別扮演外科醫師、外科助手、護理師（一位刷手、一位流動）與麻醉科醫師。

光是要開始，他們就撞上了問題。

誰來喊停？#

誰該讓一切暫停、啟動清單？ 他們原本對此含糊帶過，但這被證明不是小決定。

在手術中要取得所有人的注意，需要一定程度的果決——一種控制權——而那是只有外科醫師例行擁有的。作者提議：或許該由外科醫師來起頭。

他因為這個想法被噓了。

有人指出：在航空業，由「非操縱飛行的飛行員」啟動清單是有原因的。
「操縱飛行的飛行員」可能被飛行任務分心、容易跳過清單。更重要的是，分散這項責任傳達了一個訊息：每個人——而不只是機長——都對整趟飛行的安危負責，而且都應該擁有質疑流程的權力。
同事們主張：手術清單若要造成差別，就必須比照辦理——擴散責任與質疑的權力。

於是他們讓流動護理師來喊開始。

護理師需要打勾嗎？#

不需要，他們決定。這不是一項記錄保存程序。 他們追求的是一場團隊對話，確保每個人都檢視過「讓這個案子盡可能順利」所需的東西。

六十秒的預算#

清單的每一行都需要調整。他們用牆上的時鐘為每個後續版本計時。他們希望三個暫停點（麻醉前、切開前、離開手術室前）各自不超過約六十秒——而他們還沒達標。

如果想在手術室的高壓環境中被接受，清單必須快。 他們意識到必須刪掉一些行——那些非「殺手項目」的。

最難的部分：刪什麼#

刪太多，你就沒有足夠的檢核來改善照護；留太多，清單就長到不能用。
而且，對某位專家至關重要的項目，對另一位可能並不關鍵。

2007 年春天，他們在倫敦重新召集 WHO 的國際專家小組來考慮這些問題。不意外地，最激烈的分歧就爆發在「什麼該留、什麼該砍」上。

被刪掉的：深層靜脈血栓預防#

歐美研究發現，長時間手術中，團隊可透過注射低劑量抗凝血劑（如肝素）或為患者穿上壓力襪，大幅降低深層靜脈血栓（腿部血栓可能移行至肺部並致命）的風險。

但中國與印度的研究者對其必要性存疑——他們回報自己族群的血栓率遠低於西方，且幾乎無死亡案例。此外，對中低所得國家而言，壓力襪或肝素都不便宜；而經驗不足的執業者在給予抗凝血劑時哪怕只是輕微的失誤，都可能造成危險的過量。

這個項目被刪掉了。

被刪掉的：手術室火災#

手術室火災是個惡名昭彰的問題。手術團隊倚賴高壓電設備、使用中偶爾會產生電弧的電燒器械，以及高濃度氧氣供應——而這些有時彼此相鄰。結果是世界上大多數院所都經歷過手術火災。

這些火災令人恐懼。純氧幾乎能讓任何東西瞬間可燃——覆蓋患者的無菌單，甚至插入喉嚨的呼吸管。

但手術火災也完全可以預防：只要團隊確保沒有氧氣洩漏、把氧氣設定維持在可接受的最低濃度、盡量減少含酒精消毒劑的使用、並防止氧氣流到術野上，火災就不會發生。一點事前準備也能在火災真的發生時避免患者受害——特別是確認每個人都知道氣體閥門、警報器與滅火器的位置。

這些步驟本可以輕易放進清單。但——

與感染、出血、不安全麻醉這些全球性的大殺手相比，火災極其罕見。
美國每年數千萬台手術中，似乎只有約 100 台發生手術火災，其中致死者少之又少
相較之下，約有 30 萬台手術導致手術部位感染，並有超過 8,000 例死亡與這些感染相關
我們在預防火災上做得遠比預防感染好。 而由於要完全消除火災所需的檢核會讓清單大幅變長，這些也被刪掉了。

被留下的：開錯人、開錯邊#

這個決策過程談不上特別科學，甚至談不上一致。
開錯患者或開錯身體側別同樣極其罕見。但預防這類錯誤的檢核相對快速，且已在包括美國在內的數個國家被接受，而且這類錯誤會引起大量關注。所以這些檢核留了下來。

被留下的：溝通檢核#

相對地，他們用來預防溝通失靈的檢核，處理的是一個廣泛且被普遍認可的失敗來源。但他們的做法——讓人們正式自我介紹、簡短討論案子的關鍵面向——遠遠稱不上已被證明有效。

然而改善團隊合作對「造成差別」實在太根本了，於是他們願意留下這些措施，給它們一次機會。

倫敦會議後，他們又做了更多小規模測試——一次只測一個案子。先讓倫敦一支團隊試用草案並提供建議，再讓香港一支團隊試。每經過一輪，清單就變得更好。 到某個點之後，似乎已經做到了能做的一切。

最終版：19 項檢核#

WHO 最終的安全手術清單總共列出 19 項檢核。

麻醉前（7 項）#

患者（或其代理人）親自確認身分，並已簽署手術同意
手術部位已標記
脈搏血氧儀（監測氧氣濃度）已裝在患者身上並運作正常
檢查患者的藥物過敏史
檢視氣道問題的風險——全身麻醉最危險的面向
確認因應氣道問題的適當設備與協助已備妥
若可能失血超過半公升（或兒童的等效量），確認必要的靜脈導管、血液與輸液已準備好

麻醉後、切開前（7 項）#

團隊成員已以姓名與角色互相介紹
確認每個人心中的患者與術式都正確（包括左右側別）
確認抗生素已準時給予，或屬不必要
檢查手術所需的放射影像已顯示
外科醫師簡報：手術預計多久、團隊該為多少失血做準備、其他人們該知道的事
麻醉團隊簡報：麻醉計畫與顧慮
護理團隊簡報：設備可用性、無菌狀態、患者相關顧慮

手術結束、離房前（5 項）#

由流動護理師口頭覆核：

已記錄的術式名稱是否正確
送病理科的組織檢體標示是否正確
所有針、紗布與器械是否都清點無誤
是否有設備問題需在下一台刀之前處理
團隊全體出聲檢視患者術後恢復的計畫與顧慮，以確保資訊完整並清楚傳遞

手術當然需要遠不止 19 個步驟。但就像營造業者一樣，他們試圖涵蓋從簡單到複雜的光譜——用幾項狹窄指定的檢核確保蠢事不被漏掉（抗生素、過敏、開錯人），加上幾項溝通檢核確保人們以團隊的方式運作，去辨識其他許多潛在的陷阱與細微之處。
至少構想是這樣。但它會管用嗎？能真的在減少患者傷害上造成可衡量的差別嗎？那才是問題。

八家醫院#

為了找到答案，他們決定研究安全手術清單在全球八家醫院對患者照護的效果——這個數字大到足以提供有意義的結果，又小到作者的小團隊與 WHO 同意提供的溫和預算還能管理。

他們收到數十家醫院的申請，並設下幾項篩選標準：

醫院領導者必須說英語——他們可以為員工翻譯清單，但沒有資源用多種語言與八個站點主持人日常溝通
地點必須適合安全前往——例如他們收到一位伊拉克醫院外科主任熱情的申請，那本會非常有意思，但在戰區進行研究試驗似乎不明智
必須願意讓觀察員衡量採用清單前後的實際併發症率、死亡率與照護系統失誤

給予這項許可對醫院而言絕非小事。大多數醫院——即使是最高所得環境中的——都不知道自己目前的比率是多少。 近距離觀察必然會讓某些醫院難堪。

作者還想要參與醫院的高度多樣性——富國、窮國與其間的醫院都要。

這項堅持在 WHO 總部引起了一定程度的驚愕。官員解釋：WHO 的第一優先（相當正當地）是幫助世界上較貧窮的地區，而支付富裕國家數據蒐集的高昂成本會排擠其他地方的資源。
但作者在從印度鄉村到哈佛的各種地方看過手術，在整個光譜上都看見過失敗。他認為清單可能在任何地方造成差別；而如果它在高所得國家管用，那份成功或許能幫忙說服較貧窮的院所採用它。
於是他們同意納入較富裕的站點——條件是它們自行負擔大部分（若非全部）研究成本。

最終上線的八家醫院：

高所得國家（世界頂尖醫院）	中低所得國家（極度繁忙的醫院）
西雅圖華盛頓大學醫學中心	馬尼拉菲律賓總醫院（規模是他們納入的富裕醫院的兩倍）
加拿大多倫多綜合醫院	約旦安曼哈姆札王子醫院（為約旦暴增的難民人口所建的新公立院所）
倫敦聖瑪麗醫院	新德里聖史蒂芬醫院（都市慈善醫院）
紐西蘭最大的奧克蘭市立醫院	坦尚尼亞伊法卡拉聖方濟指定地區醫院（服務近百萬鄉村人口的唯一一家醫院）

高所得國家的年度醫療支出達到每人數千美元，而在印度、菲律賓與東非，這個數字沒有超過兩位數。
舉例來說：華盛頓大學醫學中心的預算——每年超過十億美元——是整個坦尚尼亞國家預算的兩倍多。

因此八家醫院的手術樣貌天差地遠：光譜一端是擁有頂尖能力的醫院，從機器人前列腺切除到肝臟移植無所不能，外加工廠般大量的計畫性、低風險、常屬當日手術的處置（疝氣修補、乳房切片、為兒童慢性中耳炎放置引流耳管）；另一端則是因人力與資源匱乏而被迫優先處理緊急手術的醫院——為難產垂危的母親做緊急剖腹產、或修補嚴重創傷。

即使做同樣的手術——闌尾切除、乳房切除、股骨骨折植入骨釘——條件也懸殊到這些處置只是名稱相同而已。在較貧窮的醫院裡，設備稀少、團隊訓練較有限，而患者送到時通常病得更重：闌尾已經破裂、乳癌已經長成兩倍大、股骨不只斷了還感染了。

但他們仍然照計畫進行。 畢竟目標不是拿一家醫院和另一家比較，而是判定清單能在哪裡（如果有的話）改善照護。

基準線：令人清醒的數字#

他們為醫院聘用當地研究協調員，訓練他們蒐集死亡與併發症的準確資訊。他們對「什麼算數」採取保守標準：併發症必須是顯著的——肺炎、心肌梗塞、需要返回手術室止血或超過四單位輸血的出血、有紀錄的傷口感染之類；而且必須是在該院實際目擊的，不能是他處回報的。

清單生效前約三個月，他們在每家院所最多四間手術室蒐集了手術照護的數據。這是一次針對全球各類醫院患者所受照護的切片檢查。而結果令人清醒。

在追蹤的近 4,000 名成人手術患者中：
超過 400 人發生手術造成的重大併發症
56 人死亡
約一半的併發症涉及感染
另四分之一涉及需要返回手術室止血或修補問題的技術失誤
整體併發症率介於 6% 到 21%

（值得注意的是，他們研究的手術室傾向於處理該院較複雜的手術，較單純的手術傷害率更低。但這個模式仍證實了他們早已理解的事：無論在哪裡做，手術都是有風險而危險的。）

六個基本步驟，處處是缺口#

他們也如預期般發現，到處都有大量改善空間。例如，沒有任何一家醫院有例行做法去確保團隊已辨識並準備好高失血風險的案子，或進行任何形式的術前團隊簡報。

他們追蹤了六項具體安全步驟的執行情況：

抗生素準時給予
使用功能正常的脈搏血氧儀
完成置入氣道管的正式風險評估
口頭確認患者身分與術式
為可能嚴重出血的患者適當置放靜脈導管
術終完整清點紗布

這些是基本功——相當於飛機起飛前解鎖升降舵控制。然而他們處處發現缺口：

最好的醫院也有 6% 的時間至少漏掉這些最低步驟中的一項——每十六位患者就有一位
平均而言，各醫院在驚人的三分之二患者身上漏掉其中一項——無論在富國還是窮國
這就是全球手術照護例行的瑕疵與不一致程度。

導入：不是丟一疊影本就好#

2008 年春天起，前導醫院開始實施這張兩分鐘、19 步驟的手術清單。

他們很清楚，光把一疊影本丟進手術室不會改變任何事。 醫院領導者承諾有系統地引介這個概念，不只向外科醫師簡報，也向麻醉師、護理師與其他手術人員簡報。

他們把各院的失敗數據提供給醫院，好讓員工看見自己想處理的是什麼
他們提供了 PowerPoint 投影片與兩支 YouTube 影片：一支示範「如何使用安全手術清單」，另一支比較有娛樂性，叫「如何不要使用安全手術清單」，展示搞砸一切有多容易
他們要求醫院領導者一開始只在一間手術室導入清單，理想上是外科主任自己執刀、資深麻醉與護理人員參與的手術

一定會有蟲要抓：每家醫院都必須調整清單的順序與措辭以適應自身的實務與術語，好幾家在使用翻譯版本，少數已表示想加入額外檢核。對某些醫院而言，清單還會迫使系統性的改變——例如在手術室備存更多抗生素。
他們需要第一批使用清單的人具備足夠的資歷與耐心去做必要的修改，而不是把整件事一口否定。
使用清單也牽涉一場重大的文化改變——權威、責任與照護期待的轉移——而醫院必須認識到這一點。他們賭的是：如果員工看見領導層從一開始就接受了它，他們採用清單的可能性會高得多。

走訪八家醫院#

作者與團隊上路，在清單行動展開時分頭造訪各前導站點。他從未在如此多樣的環境中看過手術。反差比他預期的更鮮明，問題的幅度也無限地更寬廣。

延伸現場：從坦尚尼亞到約旦

坦尚尼亞：這家醫院距離首都三蘭港有兩百英里、部分路段是單線土路，雨季氾濫常常一次切斷藥物與麻醉氣體等補給達數週之久。

醫院有數千名手術患者，卻只有五名外科醫師與四名麻醉人員——而且沒有一位麻醉人員有醫學學位。

血庫的血大多由患者家屬提供；不夠時，員工就捲起自己的袖子
為了節省麻醉藥品，他們主要採用脊椎麻醉——把麻醉藥直接注入脊髓腔。「他們能在脊椎麻醉下做我從未設想過的手術。」
他們清洗並重新滅菌手術手套，反覆使用直到出現破洞
他們甚至自製手術紗布：護理師與麻醉人員每天下午茶時間圍坐在一張老舊木桌旁，把成捲的白棉布裁成隔天手術要用的尺寸

德里：這家慈善醫院的處境不像坦尚尼亞站點或作者去過的印度鄉村醫院那麼糟——補給較多、員工訓練較好。但在這座一千三百萬人的城市裡，他們被要求照顧的患者量超乎理解。

例如，這家醫院有七位完整受訓的麻醉師，卻必須執行每年兩萬台手術。
要感受這有多荒謬：他們的紐西蘭前導醫院雇用了 92 位麻醉師來處理相近規模的手術量。

然而，儘管有設備短缺、停電、候診名單、十四小時工時，作者從德里手術人員口中聽到的不滿與抱怨，比他去過的許多美國醫院還少。

倫敦聖瑪麗醫院：差異不只存在於貧富之間，每個站點都獨具特色。

聖瑪麗是一片有超過一個半世紀歷史的紅磚與白石建築群，橫跨帕丁頓的一整個街區。弗萊明 1928 年就是在這裡發現盤尼西林的。 較近期則在外科主席達爾齊勳爵（Lord Darzi of Denham）帶領下，成為微創手術與手術模擬發展的國際先驅。

聖瑪麗現代、設備精良，也吸引倫敦的權貴——威廉王子與哈利王子在此出生，保守黨領袖卡麥隆（David Cameron）重度失能的兒子也在此接受照護。但它一點也不奢華：它仍是國民保健署（NHS）體系下的公立醫院，無償且不分身分地服務任何英國人。

走過聖瑪麗的十六間手術室，作者發現它們看起來和他在波士頓工作的地方非常相似——高科技、與時俱進。但手術程序在每一個階段似乎都不同：

患者是在手術室外面麻醉入睡再推進來，而不是在裡面——這意味著清單的第一部分必須修改
麻醉師與流動護理師不戴口罩，這在作者看來簡直是褻瀆，儘管他必須承認，對不在患者切口附近工作的人員而言，其必要性尚未被證實
手術團隊使用的幾乎每一個術語都很陌生。「我們照理說都講英語，但我常常不確定他們在講什麼。」

約旦：工作環境同樣既熟悉又陌生，但方式不同。安曼的手術室毫無多餘裝飾——這仍是個發展中國家，設備較老舊且使用頻繁——但作者身為外科醫師習慣用的東西大多都有，照護水準看起來也很好。

他遇到的一位外科醫師是伊拉克人。他在巴格達受訓並執業，直到 2003 年美國入侵後的混亂迫使他帶著家人逃離，拋下了家、積蓄與工作。在海珊統治末期掏空伊拉克醫療系統之前，巴格達曾提供中東最好的醫療照護之一。但這位外科醫師說，約旦如今似乎正要接下那個角色，而他覺得自己身在此地很幸運。

（作者得知：每年有超過 20 萬名外國患者前往約旦就醫，為該國創造高達十億美元的收入。）

性別界線與那隻手套：作者想不通的是，這個國家嚴格的性別區隔在手術室裡是怎麼協商的。

他記得抵達當天坐在餐廳外看著路人：男女幾乎總是分開的，多數女性遮住頭髮。他認識了一位二十來歲末的外科住院醫師，是他此行的嚮導，兩人甚至一起去看了場電影。當他得知對方有一位交往兩年的女友（研究生）時，他問要多久才能看到她的頭髮。

「我從來沒看過。」他說。
「別鬧了。從來沒有？」
「從來沒有。」

他看過幾綹髮絲，知道她有深棕色的頭髮。但即使在一對部分西化、教育程度極高的伴侶較現代的交往關係中，也就到此為止。

手術室裡，所有外科醫師都是男性，多數護理師是女性，麻醉師男女各半。考慮到這些階層關係，作者懷疑清單所設想的那種團隊合作是否可能。女性在手術室裡戴著頭巾，多數避免與男性眼神接觸。

但他慢慢了解到，並非一切都如表面所見。必要時，工作人員毫不猶豫地拋開這些形式。

他看過一台膽囊手術，外科醫師在調整手術燈時無意間污染了自己的手套。他沒注意到，但護理師注意到了。

「你必須換手套。」護理師用阿拉伯語告訴他。（有人為作者翻譯。）
「沒關係啦。」外科醫師說。
「不，有關係，」護理師說，「別蠢了。」
然後她讓他換了手套。

儘管八家醫院差異如此之大，作者仍驚訝於人在任何一間手術室裡都能多快感到熟悉。
一旦手術開始，那仍然是手術。 檯上仍然躺著一個人，帶著他的希望與恐懼，身體向你敞開，信任你會善待他。而你仍然有一群人，努力以足夠的技藝與投入一起工作，好配得上那份信任。

導入期的顛簸#

清單的引進有時很崎嶇，他們也有自己的一份後勤問題：

馬尼拉：結果發現每四台手術才有一位護理師，因為合格的手術護理師不斷被美國與加拿大醫院挖走。頂替的醫學生往往太怯於啟動清單，所以只好說服麻醉人員接下這項任務
英國：當地員工難以釐清該做哪些修改才能配合他們特有的麻醉實務

學習曲線與「社交上的尷尬」#

無論清單看起來多麼直截了當，如果你習慣了沒有它也能過活，把它納入例行程序並不總是順暢。有時團隊忘了執行清單的某一部分——尤其是離房前的最後確認。

其他時候，他們發現遵循它就是太難——但不是因為做起來複雜，而是因為困難似乎是「社交上的」。
光是要把那些話說出口，人們就覺得怪異——例如要一位護理師說出「如果抗生素還沒給，那所有人都必須停下來，先給了再繼續」。
每個人在手術室裡都有自己的風格，外科醫師尤其如此：有些沉默，有些情緒化，有些健談。很少有人能立刻知道該如何調整自己的風格，去和所有人（甚至包括護生）圍在一起，系統性地把計畫與可能的問題走過一遍。

一天手術開始時介紹姓名與角色，被證明是意見特別分歧的一點。從德里到西雅圖，護理師似乎對這個步驟格外感激，而外科醫師有時被它惹惱。 儘管如此，多數人還是配合了。

被趕出手術室#

多數，但非全部。他們在世界各地都被趕出過手術室。「這清單是浪費時間，」他們被這麼告知。

有幾個地方，醫院領導者想把這些頑固分子叫來訓話、強迫他們使用。

強迫少數固執者採用清單，可能引發反彈，讓其他人對參與心生厭惡。他們請領導者把清單單純呈現為「一項供人們嘗試、希望能改善結果的工具」。
畢竟，反對者仍有可能是對的——清單可能終究只是另一項立意良善卻毫無顯著效果的努力。

儘管有零星抵抗，安全手術清單行動仍在一個月內於每個地點順利展開，各團隊在受研究的每一間手術室中規律使用清單。他們繼續監測患者數據。作者回到家中，等待結果。

等待期間的焦慮，與一些好消息#

作者對這個計畫感到緊張：

他們計畫只檢視很短的時段——每個前導站點導入清單後約三個月——這樣觀察到的任何變化才可能是清單的後果，而非健康或醫療照護的長期趨勢。但他擔心這麼短的時間裡真的能改變什麼嗎？團隊顯然還在抓訣竅，或許他們沒給足學習時間
他也擔心這項介入認真說來有多麼微薄：他們沒有提供任何新設備、人力或臨床資源。窮的地方還是窮，而人們不得不懷疑，不改變這一點，結果真的可能改善嗎？
他們所做的一切，就只是給了一張一頁、19 項的清單，並示範怎麼用它。他們努力讓它簡短，但也許他們把它做得太短、太簡單、不夠詳細了。也許他們不該聽那些航空專家的。

不過，他們開始聽到一些鼓舞人心的故事：

倫敦：一位骨科醫師（他是他們最嚴厲的批評者之一）做膝關節置換時，清單讓團隊在切開、也就是不可逆轉的那一點之前，察覺手邊的膝關節假體對這位患者是錯誤尺寸——而且醫院裡沒有正確尺寸。 這位外科醫師當場成了清單的擁護者
印度：清單讓外科部門認識到自身照護體系的一個根本缺陷。慣常做法是在術前等候區為患者輸注術前抗生素再推進手術室，但清單使臨床醫師意識到：手術排程頻繁的延誤意味著抗生素通常在切開前數小時就已退效。 於是醫院配合清單改變了流程，改為等患者進入手術室後才給抗生素
西雅圖：一位加入華盛頓大學醫學中心外科團隊的朋友告訴作者，清單多麼輕易地融入了她手術室的日常。它有幫忙攔截錯誤嗎？**「毫無疑問，」**她說。他們攔下了抗生素、設備、被忽略的醫療問題等各種問題。但更重要的是，她認為跑過清單幫助員工在稍後遇到麻煩時反應得更好——比如手術中的出血或技術困難。「我們作為一個團隊，就是合作得更好了。」

這些故事給了作者希望。

2008 年 10 月：結果出爐#

作者有兩位研究員（都是一般外科住院醫師）與他一起執行這項計畫：亞歷克斯・海恩斯（Alex Haynes） 從外科訓練中抽出一年多來執行這項八城市前導研究並彙整數據；湯姆・韋瑟（Tom Weiser） 花了兩年管理 WHO 清單計畫的發展，並負責覆核數字。已退休的心臟外科醫師威廉・貝瑞（William Berry） 則是他們一切工作的第三重檢核。

某個傍晚，他們全都進來找作者。

「你一定要看看這個，」亞歷克斯說。

他把一疊統計列印稿放在作者面前，帶他讀過那些表格。最終結果顯示：

死亡率下降 47%。
感染下降近一半
因出血或其他技術問題必須在原手術後返回手術室的患者數下降四分之一
整體而言，在這組近 4,000 名患者中，依先前觀察數據預期會有 435 人發生嚴重併發症，實際只有 277 人
使用清單讓超過 150 人免於傷害——其中 27 人免於死亡
結果遠遠超出他們敢奢望的，而且全都具有高度統計顯著性。

但作者沒有跳上桌子跳舞#

你可能以為他會在桌上跳一支吉格舞，會衝過手術室走廊大喊「成功了！成功了！」

但他沒有。相反地，他變得非常、非常緊張。 他開始翻找那疊數據，尋找錯誤、問題，尋找任何可能推翻這些結果的東西。

他提出的質疑	檢驗結果
也許改善不是清單造成的——或許純屬巧合，團隊在研究後半做了較少的急診刀與其他高風險手術	亞歷克斯重跑數字。不對——清單期間團隊實際上做了略多的急診刀，而手術類型組合（產科、胸腔、骨科、腹部）並未改變
也許只是霍桑效應（Hawthorne effect）——被研究觀察的副產品，而非清單的力量。畢竟約 20% 的手術有研究員實地在手術室蒐集資訊	觀察員從計畫最初期就在手術室裡，而結果直到清單導入才躍升。而且他們追蹤了哪些手術有觀察員、哪些沒有——重新核對後，有觀察與無觀察的手術改善幅度同樣戲劇性
也許清單只在窮的站點有效	也不是。四家高所得國家醫院的併發症基準率確實較低，但導入清單同樣為這些醫院的患者帶來三分之一的重大併發症下降——同樣是高度顯著的減少

團隊帶著作者一家一家看過八家醫院的結果。

這東西是真的。

傳開來，與一個最終的問題#

2009 年 1 月，《新英格蘭醫學期刊》以快速發布形式刊出了這項研究。而在此之前，隨著他們把結果分送給各前導站點，消息就已開始外流：

華盛頓州的醫院得知西雅圖的結果後開始自行試用清單。不久他們就與州內保險業者、波音公司及州長組成聯盟，在全州系統性地導入清單並追蹤詳細數據
英國：聖瑪麗醫院外科主席達爾齊勳爵此時已被任命為衛生大臣。當他與英國派駐 WHO 的最高代表利亞姆・唐納森爵士（Sir Liam Donaldson，最初也是他推動了這項手術計畫）看到研究結果後，他們發起了全國導入清單的行動

外科醫師的反應比較複雜#

即使使用清單並不像許多人擔心的那麼花時間（實際上好幾家醫院的團隊回報它替他們省下了時間），仍有人反對：這項研究並未清楚確立清單究竟是怎麼產生如此戲劇性結果的。

這是事實。 在八家醫院中，他們看到抗生素給予（減少感染）、術中氧氣監測使用、切開前確認正確患者與術式等方面的改善。但這些特定改善無法解釋為何像出血這樣不相干的併發症也下降了。

清單生效後，對隨機走出手術室的人員所做的抽樣調查，確實回報溝通水準有顯著提升。
而且團隊合作分數與患者結果之間存在明顯的相關：團隊合作改善得愈多，併發症下降得愈多。

最能說明問題的，是員工自己說的話#

超過 250 名人員——外科醫師、麻醉科醫師、護理師與其他人——在使用清單三個月後填寫了匿名調查。

一開始，大多數人是懷疑的。但到最後：

80% 回報清單易於使用、不花太多時間、且改善了照護的安全性
78% 實際觀察到清單在手術室裡預防了一次錯誤

儘管如此，懷疑仍然存在：畢竟有 20% 的人不覺得它好用、認為它太花時間、也不覺得它改善了照護安全。

於是他們又問了員工一個問題：

「如果你要動手術，你會希望使用這張清單嗎？」