第一次嘗試 • 清單革命

一通來自日內瓦的電話#

2006 年底，一位帶英國腔、用日內瓦電話號碼的女士打給作者。她說她來自世界衛生組織（WHO），想看看他能否協助召集一群人解決「一個小問題」：官方察覺全球手術量正在增加，而其中相當比例的照護不安全到構成公共危害。他們想發展一套全球計畫，減少手術造成的可避免死亡與傷害。

作者的回應大概是：「呃……那要怎麼做？」

「我們會開個會。」她說。

他問他們打算投入多少經費。「喔，沒有什麼真正的經費。」

他說不行，他很忙。

但她知道自己在做什麼。她說了類似這樣的話：

「喔，抱歉。我還以為你算是外科病人安全方面的某種專家呢。是我搞錯了。」

他答應協助籌辦這場會議。

手術：一個被忽視的公衛問題#

加入 WHO 工作的好處之一，是取得該組織 193 個會員國的衛生系統報告與數據。而彙整手術方面的可得數字後，作者的研究團隊發現 WHO 官員的印象是對的——全球手術量已經爆炸：

到 2004 年，外科醫師每年執行約 2.3 億台大手術——地球上每二十五個人就有一台
手術量成長之快，以至於在沒人真正意識到的情況下，它已經超過了全球分娩總數——而死亡率高出十到一百倍
醫院手術的併發症率估計介於 3% 到 17%
全球每年至少有 700 萬人因手術而失能、至少 100 萬人死亡——這個傷害水準已逼近瘧疾、結核病等傳統公衛難題

切口變小了、恢復變快了，但風險依然嚴重。

作者也因此理解了：為什麼 WHO 這樣一個致力於解決大規模公衛問題的組織，會突然對手術照護這種看似特定又高科技的東西產生興趣。

近數十年全球經濟條件改善帶來更長的壽命，因而也帶來對必要外科服務更大的需求——癌症患者、骨折與其他創傷、分娩併發症、重大先天缺陷、令人失能的腎結石膽結石與疝氣。儘管仍有約二十億人（尤其在鄉村地區）無法接觸到外科醫師，所有國家的衛生系統如今都在大幅增加手術量。 於是照護的安全與品質，在任何地方都成了重大議題。

但能做什麼？#

把手術當公衛問題來補救，不像補救小兒麻痺。作者曾隨 WHO 醫師視察全球根除小兒麻痺的行動，見識過光是把疫苗送到一個族群手上有多困難。

手術要複雜得多。 光是在一家醫院裡找到減少傷害的方法就夠難了；要找到一個能觸及世界上每一間手術室的方法，簡直荒謬——手術程序超過 2,500 種，從腦部切片到腳趾截肢、從心律調節器植入到脾臟摘除、從闌尾切除到腎臟移植，你連從哪裡開始都不知道。

日內瓦：一屋子的絕望故事#

2007 年一月，在 WHO 日內瓦總部，他們召集了為期兩天的會議，與會者包括來自世界各地的外科醫師、麻醉科醫師、護理師、安全專家，甚至患者。

而隨著眾人講述他們在世界各地與手術有關的發現與經歷，作者只變得更加懷疑：我們怎麼可能試圖處理這麼多不同地方的這麼多不同問題？

延伸現場：與會者說了什麼

迦納：一位四十多歲、來自迦納西部（可可種植與金礦帶來了一定繁榮）的醫務官，描述了他所在地區醫院的狀況。沒有外科醫師願意留下——迦納正苦於人才外流，許多技術最高的公民被國外更好的機會吸走。他說整間醫院只有三名醫務官，全是沒有外科訓練的一般科醫師。

然而，當一名患者在陣痛兩天後危急出血送來，或因闌尾炎發燒病重，或因機車車禍導致氣胸——這些未受訓的醫師只能做他們不得不做的事：他們動刀。

「你必須理解，」他說，「我什麼都管。我是小兒科醫師、產科醫師、外科醫師，什麼都是。」

他有教科書和一本基本外科技術手冊，有一位學會了給基本麻醉的無訓練助手。醫院設備簡陋，標準低落，事情有時會出錯。但他確信，做點什麼總比什麼都不做好。

設備：一位俄羅斯生物工程師談到他職涯中大半時間監督世界各地醫院的醫療設備供應與維修，並描述了高所得與低所得環境中同樣危險的問題——維護不足的手術器械把患者燒傷或電擊；因團隊未受適當訓練而被錯誤使用的新技術；在人們需要時被鎖在櫃子裡或不知去向的關鍵救命設備。

止痛與麻醉：蒙古最大醫院的外科主任描述止痛藥物短缺，來自亞洲、非洲與中東的其他人也講述了同樣的事。

一位紐西蘭研究者談到貧窮國家因不安全麻醉造成的可怕死亡率：非洲某些地方全身麻醉的死亡率低於五千分之一，但另一些地方的比率糟糕十倍以上——多哥的一項研究顯示為 150 分之一。

一位印度麻醉科醫師接話，把麻醉的問題追溯到大多數外科醫師對麻醉師的低度尊重。在她的國家，外科醫師會對麻醉師大聲喝斥，無視她的同事提出的安全議題。醫學生看在眼裡，決定不走麻醉科。結果是：手術中風險最高的部分——麻醉——由未受訓練者執行的頻率，遠高於手術本身。

護理師：一位愛爾蘭護理師加入了這場喧鬧。她說護理師的處境更糟——他們常被無視為團隊成員、被居高臨下地對待，或因提出疑慮而被解雇。她在自己國家見過，也從國外同事那裡知道這是國際上護理師的普遍經驗。

一個難以下嚥的「可接受」#

一方面，每個人都堅定同意：手術對世界各地人們的生命都極為有價值，應該讓更多人得到它。 即使在最嚴峻的條件下，它也經常救命。而在世界許多地方，嚴重併發症率看起來低到可以接受——醫院手術落在 5% 到 15% 的區間。

另一方面，「這樣的比率是可接受的」這個想法很難嚥下去。畢竟每一個百分點，代表的都是數以百萬計的失能或死亡。
光是美國的研究就發現，至少一半的手術併發症是可預防的。但成因與促成因素卻是各種各樣都有。
我們需要做點什麼。至於做什麼，並不清楚。

三條走不通的路#

更多訓練計畫：這個想法幾乎在說出口的瞬間就枯萎了。如果這些失敗在每個國家（其實很可能是每間醫院）都是問題，沒有任何訓練計畫能廣泛部署到足以造成差別的程度——既沒有錢，也沒有量能。
誘因方案：例如美國當時試行的「按績效付費」。這類方案中，臨床醫師因更一致地給予（比如）心臟病患者適當照護而獲得財務獎勵，或因未做到而受罰。策略確實有成效，但收穫溫和——全國最大的按績效付費試驗只登記到 2% 到 4% 的改善。此外，獎勵所需的衡量並不容易取得：它們倚賴臨床醫師的自我回報（不一定準確），結果也強烈受到患者起始病況嚴重度的影響。（你可能想少付錢給併發症率較高的外科醫師，但有些人只是患者比較重症。）這類方案至今昂貴、漸進、效益有限。要推向全球更是無法想像。
發布官方標準：對這群人來說最直截了當的做法，就是以 WHO 之名制定並發表一套安全手術照護的官方標準——這是專家小組慣常採取的途徑。這將是「我們的安全手術日內瓦公約」「我們的終結手術室混亂赫爾辛基協定」。

但你只需要走一趟 WHO 總部（樓上高聳，地下卻昏暗）的混凝土地下走廊，就會開始懷疑這個計畫。
作者為抄近路穿過建築間的地下室時，看見一棧板又一棧板兩百頁的指南書，全都出自其他被召集來發表專家宣言的團體。瘧疾預防、HIV/AIDS 治療、流感管理的指南堆到腰際高，收縮膜包著，抵擋積累的灰塵。
那些標準寫得謹慎，作者相信它們明智且深思熟慮，有些無疑提高了「可達成的全球標準」的可能性門檻。但在多數情況下，它們最多只是涓滴流入世界。在曼谷與布拉薩市、波士頓與布里斯本的病床邊，幾乎什麼都沒有改變。

作者問一位 WHO 官員，組織裡有沒有一本「如何執行成功的全球公衛計畫」的指南。她看他的眼神，就像家長看著一個幼兒在狗嘴裡翻找「發出汪汪聲的那個東西」——可愛的念頭，但很白痴。

什麼樣的公衛介入真的有效？#

他還是找了。他向 WHO 周遭的人詢問可供學習的公衛介入範例，得到的例子包括：1979 年將天花從世上根除的疫苗接種行動；以及約翰・斯諾醫師（John Snow）著名地將 1854 年倫敦致命霍亂爆發追溯到一口公用水井的工作。

延伸案例：布洛德街的抽水機把手

那年夏天疾病襲擊倫敦一個社區，頭三天就死了兩百人，該區四分之三居民驚慌逃離。儘管如此，到下一週又死了約五百人。

當時的主流信念是，霍亂這類疾病由「瘴氣」——腐敗的空氣——造成。但斯諾對壞空氣理論存疑，他繪製了死者居住位置的地圖，發現他們群聚在單一水源周圍：蘇活區布洛德街的一口井。他訪談喪親家庭的生活習慣，對可能因素做了謹慎的統計分析，並得出結論——受污染的水造成了這次爆發。（後來發現那口井就挖在一個滲漏的糞坑旁邊。）

斯諾說服地方議會移除那口井的抽水機把手。這使水井失效、終止了疾病擴散，也確立了傳染病專家至今仍遵循的疫情調查基本方法。

作者注意到，所有這些例子都有幾項共同屬性：
它們牽涉的是簡單的介入——一劑疫苗、拆掉一個抽水機把手
效果被謹慎地衡量
介入被證明具有可廣泛傳遞的效益——商界人士會稱之為高投資報酬率（ROI），而阿基米德會單純地稱之為：槓桿

卡拉奇的肥皂#

想著這三項本質要求——簡單、可衡量、可傳遞——作者回想起他最喜愛的公衛研究之一。

那是美國疾病管制中心（CDC）與巴基斯坦慈善組織 HOPE 合辦的公衛計畫，處理的是卡拉奇貧民窟中兒童早夭的險惡比率。

圍繞這座超級城市的違建聚落住著超過四百萬人，生活條件屬於世界上最擁擠骯髒之列：污水在街上流淌；長期貧窮與糧食短缺讓 30% 到 40% 的兒童營養不良；幾乎所有飲用水源都受污染。每十個孩子就有一個活不過五歲——通常死於腹瀉或急性呼吸道感染。

這些問題的根源既深且多因：除了不足的供水與污水系統，文盲也有份，阻礙了基本健康知識的傳播；貪腐、政治不穩與官僚體系打擊了可能提供工作與收入的在地產業投資；低迷的全球農產價格讓鄉村務農無以為繼，數十萬人湧入城市尋找工作，反而加劇擁擠。

在這樣的處境下，若不從上到下重新發明政府與社會，兒童健康看似不可能有任何有意義的改善。

一個低到讓同事發笑的解法#

但一位年輕的公衛工作者有個想法。史蒂芬・路比（Stephen Luby）在內布拉斯加州奧馬哈長大，父親是克瑞頓大學婦產科系主任。他就讀德州大學西南醫學院，但不知為何總是被公衛工作吸引。他在 CDC 接下調查南卡羅來納傳染病爆發的工作，而當 CDC 巴基斯坦辦公室出缺時，他立刻跳去接。

「如果我們有奧馬哈那種供水與污水系統，我們就能解決這些問題，」他告訴作者，「但重大基礎建設專案要等上數十年。」

於是他改為尋找低技術解方。而在這個案例中，他想出的解法謙卑到讓同事覺得可笑：

路比得知消費品集團寶僑（Procter & Gamble）急於證明其新款抗菌 Safeguard 香皂的價值。因此儘管同事存疑，他仍說服該公司提供一筆補助做一項正規研究，並供應含與不含抗菌劑三氯卡班（triclocarban）的兩種香皂。

研究設計：每週一次，HOPE 的 field 工作者散入卡拉奇貧民窟中隨機選出的 25 個社區發放香皂（部分含抗菌劑、部分不含），並鼓勵人們在六種情境下使用：每天洗一次澡；以及每次排便後、擦拭嬰兒後、進食前、備餐前、餵食他人前洗手。他們接著蒐集這些測試社區、以及 11 個未發放香皂的對照社區中兒童的疾病率資訊。

《刺胳針》上的驚人結果#

路比與團隊在 2005 年《刺胳針》（Lancet）的里程碑論文中報告了結果。測試社區的家庭在一年間平均每週收到 3.3 塊香皂，而在此期間，相較對照組：

兒童腹瀉發生率下降 52%
肺炎發生率下降 48%
膿痂疹（一種細菌性皮膚感染）發生率下降 35%

而且無論用的是哪一種香皂。

這些成果驚人。而且它們是在文盲、貧窮、擁擠，甚至在「無論人們用了多少肥皂，仍然喝著、洗著受污染的水」的事實之下達成的。

諷刺的是，路比說，寶僑認為這項研究算是個失望——他的研究團隊發現香皂中的抗菌劑沒有帶來額外好處。普通肥皂被證明同樣有效。
在看似無法克服的劣勢面前，它已經綽綽有餘。普通肥皂就是槓桿。

秘密：肥皂不只是肥皂#

路比向作者指出的秘密是：那塊肥皂不只是肥皂，它是一輛「行為改變的運輸載具」。

研究者畢竟不只是發了 Safeguard，他們還發了說明——用傳單、也親自解釋——講清楚人們應該在哪六種情境下使用它。這是他們造成差別的關鍵。

仔細看卡拉奇研究的細節，會發現一個關於測試與對照社區家庭的驚人統計：

那這項研究究竟改變了什麼？路比說，兩件事：

第一，移除了購買肥皂的經濟限制。 「人們說肥皂很便宜、大多數家庭都有肥皂。但我們要人們大量地洗。而人們相當貧窮。所以我們把這個障礙移除了。」

第二，同樣重要：這項計畫讓肥皂的使用變得更有系統。

路比團隊研究過巴基斯坦、孟加拉與南亞其他地方的洗手行為，發現幾乎每個人排便後都會洗手。「南亞對潔淨有很強的觀念，」他說。即使洗手的地方很遠，人們仍有超過 80% 的時間會去清洗——這個比率足以讓大多數機場廁所的常客汗顏。

但研究者發現，那樣的清洗並不很有效：人們常常洗得太快，或只洗「碰到的那隻手」，或用灰燼與泥土而非肥皂和水。

肥皂實驗改變了這一點：

技術指導：field 工作者給了具體的洗手技術指示——兩手都要完全弄濕、要好好搓出泡沫、要把肥皂完全沖掉，即使（如發表的報告所註記）出於必要，「手通常是在參與者的衣服上擦乾的」
新的時機：這些指示也讓人們習慣在原本不會洗手的時刻洗手。「備餐前或餵孩子前，不是人們會想到洗手的時候，」路比解釋
產品體驗：肥皂本身也是一個因素。「那真的是很好的肥皂，」他指出——聞起來香，泡沫比人們平常買的更好，人們喜歡用它洗。「全球跨國企業非常專注於提供良好的消費者體驗，而公衛人有時候並不。」
這是禮物，不是說教：最後，人們喜歡收到肥皂。公衛工作者帶來的是一份禮物，而不是搖著手指指責。而隨這份禮物而來的，是幾個能改善他們生活、大幅減少疾病的基本觀念

清單能不能是外科的肥皂？#

回想這個實驗，作者著迷地意識到：它與其說是一項肥皂研究，不如說同樣是一項清單研究。

於是他想：清單能不能成為我們外科照護的肥皂——簡單、便宜、有效、可傳遞？

他仍難以想像怎麼做出一張既簡單又能對付全球規模手術所帶來的萬般問題的清單，甚至不確定這是否可能。但當這個構想在日內瓦會議上被提出時，他的幾位同事樂觀得多。

哥倫布兒童醫院：一塊蓋在手術刀上的小鐵罩#

有人提到哥倫布兒童醫院的經驗，他們開發了一張減少手術感染的清單。

感染是兒童手術最常見的併發症之一。而除了使用適當的無菌技術，預防它最有效的方式，是確保在切開皮膚前的六十分鐘窗口內給予適當的抗生素。

一旦切開，抗生素就太遲了
在手術前超過六十分鐘給，抗生素已經退效了
但準時給，研究顯示光這一個步驟就能把感染風險降低最多一半
研究者甚至發現，即使抗生素在切開前僅僅三十秒才推進血流，循環速度也快到足以讓藥物在刀鋒破皮之前到達組織。

然而這個步驟經常被漏掉。 2005 年哥倫布兒童醫院檢視自己的紀錄，發現超過三分之一的闌尾切除患者沒有在正確時間得到正確的抗生素——有些太早、有些太晚、有些根本沒收到。

這看起來很蠢。這能有多難？ 連醫界的人都假設我們這類簡單任務百分之百都做對了。但事實上我們沒有。
當患者被推進手術室時，一連串忙亂的事情正在發生，而這正是那種會被忽略的步驟。提供抗生素的是麻醉科醫師，但他們正專注於讓患者安全平靜地入睡——當那個患者是個嚇壞了的八歲女孩，赤裸躺在冰冷檯面上、房裡滿是準備切開她的陌生人時，這可不是小事。
再加上一次設備故障（「那個紅燈本來就該那樣閃嗎？」）、或患者氣喘發作、或呼叫外科醫師回電急診室——你就開始明白，像抗生素這麼平凡的東西，是怎麼溜過去的。

醫院的外科行政主任——他碰巧不只是小兒心臟外科醫師，還是一名飛行員——決定採取航空業的做法。他設計了一張切開前的「准予起飛（Cleared for Takeoff）」清單，貼在每一間手術室的白板上。

它真的很簡單，只有兩個勾選格：

護理師與團隊口頭確認患者身分正確、預定手術的身體側別正確（這本來就是團隊應該核對的事）
確認抗生素已給予（或經判斷不必要——某些手術確實不需要）

沒有更多了。但要讓團隊停下來使用清單、把它變成習慣，顯然很棘手。 光靠幾個勾選格自己是起不了多少作用的。

於是這位外科主任向護理師、麻醉科醫師與外科醫師做了幾場演講，解釋這個清單到底是怎麼回事。他還做了一件耐人尋味的事：

他設計了一個印著「Cleared for Takeoff」字樣的小金屬罩，安排把它放進手術器械組裡。金屬罩六吋長，剛好長到能蓋住一把手術刀。護理師被要求在術前擺放器械時，把它罩在手術刀上。
這既是「切開前要跑清單」的提醒，同樣重要的是，它清楚表明：在護理師放行並拿走這個罩子之前，外科醫師無法開始手術。
這是一次微妙的文化轉移——即使是一張如此樸素的清單，也產生了分配權力的效果。

成效：三個月後，89% 的闌尾炎患者在正確時間得到正確的抗生素；十個月後，是 100%。清單已成習慣——而且也已經很清楚：團隊成員可以擋下一台手術，直到必要步驟完成為止。

三座城市，同一個設計#

作者被勾起了興趣，但仍有疑慮。是的，用一張清單，這一家醫院讓外科患者照護的一個面向能一致地做對。他甚至願意相信他們的手術感染率因此顯著下降。

但要在整體併發症率上咬下一大口，他主張，我們需要的是能橫跨「手術可能出錯的更廣泛方式」的做法。

接著多倫多大學外科主任雷茲尼克（Richard Reznick）發言了。他說他的醫院已完成一項可行性試驗，使用的是一張範圍寬廣得多的 21 項手術清單，設計上試圖攔截手術照護中一整片潛在的錯誤：口頭相互確認抗生素已給、必要時有血可用、手術所需的關鍵影像與檢驗結果就在手邊、任何需要的特殊器械已備妥，諸如此類。

這張清單還包含他們稱為「團隊簡報（team briefing）」的環節：團隊成員應該停下來，花點時間單純地彼此交談——外科醫師預期手術要多久、大家該為多少失血量做好準備、患者有沒有團隊該知道的風險或顧慮。

而結果發現，其他人也是。

約翰霍普金斯的胰臟外科醫師馬卡瑞（Martin Makary）展示了一張 18 項清單，他已在自家醫院與十一位外科醫師測試五個月
南加州凱撒（Kaiser）醫療系統內的一群醫院，則研究過一張 30 項的「手術起飛前清單」，時間甚至早於多倫多與霍普金斯的創新

它們全都遵循同樣的基本設計。

手術的四大殺手#

無論在世界何處，手術本質上有四大殺手：

殺手	性質	對策
感染	簡單失敗	科學與經驗已給了我們直截了當而有價值的預防措施——我們以為自己一致地遵循了，但其實沒有
出血	簡單失敗	同上
不安全的麻醉	簡單失敗	同上
意外	複雜失敗	源自「打開一個人的身體並試圖在裡面修補」所必然帶來的複雜風險

前三者的疏漏是簡單失敗——完美適合傳統清單。因此所有研究者的清單都包含了精確指定的步驟來攔截它們。

但第四個殺手——意外——是完全不同種類的失敗。

各自獨立地，每一位研究者似乎都意識到：沒有任何一張清單能預料團隊必須防範的所有陷阱。
於是他們判定，最有希望的做法就是——讓人們停下來，一起把這個案子談過一遍，以團隊的身分準備好去辨識並處理每一位患者獨有的、潛在致命的危險。

手術「劇場」與獨奏家迷思#

這些或許看似理所當然，但它代表了對手術通常進行方式的重大背離。

傳統上，手術一直被視為一場個人表演——外科醫師是名家，像一位鋼琴演奏家。世界上許多地方用「operating theater（手術劇場）」這個詞不是沒有原因的：手術室是外科醫師的舞台。 外科醫師大步走進燈光下，期待一切就緒即可開始——每個人各就各位、患者已麻醉躺平、準備就緒。

外科醫師想相信自己已隨手術的複雜化而演進，如今更像團隊般工作。但無論承認起來多麼難堪，研究者觀察到：團隊成員普遍並不都清楚特定患者的風險、他們必須準備應付的問題、或外科醫師為什麼要動這台手術。
一項針對三百名剛走出手術室的人員所做的調查中，八人之中有一人回報：直到手術開始，他們甚至不確定切口會開在哪裡。

約翰霍普金斯的先驅心理學家布萊恩・薩克斯頓（Brian Sexton）做過一系列研究，赤裸地衡量了我們離「在手術中真正以團隊運作」有多遠。

在其中一項研究裡，他調查了美國、德國、以色列、義大利與瑞士五國醫院超過一千名手術室人員，結果：

角色	認為手術具備高度團隊合作的比例
外科醫師	64%
麻醉科醫師	39%
護理師	28%
麻醉科住院醫師	10%

並非巧合的是，薩克斯頓也發現：四位外科醫師中有一位認為資淺團隊成員不該質疑資深執業者的決定。

真正的障礙：沉默的抽離#

事實證明，有效團隊最常見的障礙，並不是偶爾出現的那種噴火、甩手術刀、令人恐懼的外科醫師（雖然那種人確實存在）。

作者最愛舉的例子：數年前他還在受訓時，一位資深外科醫師因為一位同期住院醫師質疑手術計畫而勃然大怒，命令他離開手術檯、站到角落去反省到知錯為止。當他拒絕時，這位外科醫師把他趕出手術室，還試圖以抗命為由讓他停職。

不，更常見也更廣泛危險的問題，是一種沉默的抽離——專門技術人員各自死守自己狹窄領域的後果。

「那不是我的問題」——這可能是人們所能想到的最糟糕的念頭，無論他們正在開始一台手術、把一架滿載乘客的飛機滑行到跑道上，還是蓋一棟千英尺高的摩天樓。
但在醫學裡，我們一天到晚看到它。作者說：我在自己的手術室裡就看過。

團隊合作在某些行業裡或許就是難。在極端複雜的條件下，我們無可避免地倚賴任務與專業的分工——手術室裡有外科醫師、外科助手、刷手護理師、流動護理師、麻醉科醫師等等。他們每個人都可以是自身工作的技術大師，那也正是我們訓練他們成為的樣子，光是這一點就可能要花上數年。

但證據顯示，我們需要他們把自己的工作，不只看成「把自己那套孤立的任務做好」，還要看成「幫助這個群體得到最好的可能結果」。
這需要找到一種方法，確保群體不讓任何事情從縫隙中掉落，同時也能作為一個團隊，去適應任何可能冒出來的問題。

延伸案例：一場交響樂般的手術

作者原本以為，達成這種團隊合作大抵是運氣問題。他確實偶爾經歷過——那些困難的手術中，每個人卻火力全開、行動如一。

他記得一位八十歲的患者需要緊急手術。他一週前才動過心臟手術、恢復良好，但夜裡腹部突然出現劇烈且不緩解的疼痛，整個上午嚴重度穩定攀升。作者從一般外科被請去會診，發現他癱在床上、痛得無法動彈，心跳超過一百且不規律，血壓正在下降，而無論碰他腹部哪裡，那感覺都幾乎讓他從床上彈起來。

他知道這是麻煩。他的頭腦完全清醒，但看起來並不害怕。

「我們需要做什麼？」他咬著牙問。

作者解釋：他相信患者的身體把一個血栓打進了腸道的動脈供應。這就像他中風了，只是這一次切斷的是腸道而非大腦的血流。 沒有血流，腸子會壞疽然後破裂。不動手術活不了；但他也必須告訴患者——即使動了手術，也常常活不了。處在他這種境況的患者，大概只有一半能撐過去。而如果他是其中之一，還有許多併發症要擔心：他可能需要呼吸器或餵食管。他才剛經歷過一場大手術，身體虛弱，而且不年輕了。

作者問他要不要進行。要，他說，但希望作者先跟他的妻子與兒子談。作者電話聯繫上他們，他們也說進行。

團隊成形的那一刻：作者打給手術室調度台說明狀況，他需要一間手術室和一個團隊，立刻——有什麼要什麼，有誰算誰。

一小時內他們把患者送進手術室。而隨著人們聚攏並著手工作，一種「真正的團隊正在成形」的感覺出現了：流動護理師傑（Jay）向患者自我介紹，簡短說明每個人在做什麼；刷手護理師史提夫（Steve）已穿好手術衣戴好手套，備妥無菌器械待命；資深麻醉科醫師志（Zhi）與他的住院醫師索爾（Thor）正在商議，一邊擺出藥物與設備一邊確認計畫一致；外科住院醫師華金（Joaquim）拿著導尿管待命，準備在患者一睡著就置入。

時鐘在走。 我們花的時間愈長，死掉的腸子就愈多；死掉的腸子愈多，這個人就病得愈重，存活機會就愈低。每個人都懂這一點，光是這件事本身就意義重大——人們不總是能「懂」，不總是真的感受到患者狀況的急迫。但這些人懂。他們迅速、有條理、同步。這台刀遠稱不上容易，但不知為何，感覺沒有什麼能阻擋他們。

過程中的每一次接住：患者是個大個子，脖子短、肺功能儲備不多，志送他入睡時置入呼吸管可能有困難。但志事先警告過大家可能有麻煩，於是每個人都備好了後備計畫，以及他和索爾可能需要的器械。

華金與作者打開患者腹腔，發現右結腸已因壞疽而發黑——它死了——但尚未破裂，剩下四分之三的結腸與所有小腸看起來都還好。這其實是好消息，問題是有限的。

然而，當他們開始切除右結腸時，顯然其餘結腸狀況其實不好：本該是健康粉紅色的地方，散布著硬幣大小的紫斑。堵住右結腸主動脈的血栓，也已如陣雨般散入左側的動脈分支。 他們將必須切除患者的整段結腸——全部四英尺，並為他做腸造口。

史提夫想在前面，請傑去拿他們會需要的牽開器。華金推了作者一把，示意把腹部切口開大一些，並在每一步都與他同進退，一寸一寸地夾、切、結紮穿過牽繫著結腸的血管。

患者開始從每一個裸露的創面滲血——壞疽的毒素正讓他失去凝血能力。但志與索爾跟上了輸液需求，患者的血壓到手術進行到一半時，竟然比一開始還好。 當作者提到他認為患者會需要加護病房時，志告訴他自己已經安排好了，並且已向重症專科醫師簡報過。

結果：因為他們是以單一單位、而非各自的技術員在工作，這個人活了下來。手術兩個多小時就結束，生命徵象穩定，幾天後他就出院了。家屬把功勞歸給作者，「我真希望自己能領受它。但那台手術是交響樂式的，一件管弦樂般的美麗事物。」

但它從何而來？ 或許作者可以宣稱那份團隊合作是他造就的，但它的起源對他而言是神秘的。他會說那只是情境的好運——那個特定下午恰好有空的那些人、以及他們特定的化學反應所帶來的偶然結果。

儘管作者常和志一起開刀，但他已有數月沒跟傑或史提夫合作，跟華金更久，跟索爾只共事過一次。作為六人一組，他們此前從未一起做過任何一台手術。

這種狀況在任何具規模的醫院都不罕見。作者的醫院有 42 間手術室、超過一千名人員，幾乎持續不斷有新的護理師、技術員、住院醫師與主治醫師加入。我們幾乎總是在往團隊裡加入陌生人。 結果就是團隊合作的水準——手術成功中那個不曾言明卻關鍵的成分——是不可預測的。

然而不知怎地，從他們六個人被一起丟進這台特定手術的那一刻起，一切就咬合了。「那幾乎是犯罪般地令人享受。」

也許那不是運氣#

那看起來像運氣。但假設它不是呢？

這正是多倫多、霍普金斯與凱撒的清單所提出的可能性。它們堅持人們針對每個案子彼此交談（至少在開始前談上一分鐘），本質上就是一種培養團隊合作的策略——一種團隊的賽前圍圈。

這些清單還採用了另一個在作者經驗中相當不尋常的步驟：手術人員被要求停下來，確保每個人都知道彼此的名字。

約翰霍普金斯的清單把這一點寫得最明確：與新團隊開始手術前，有一項檢核要確保每個人都以姓名與角色自我介紹——「我是阿圖・葛文德，主治外科醫師」「我是傑・鮑爾斯，流動護理師」「我是熊志，麻醉科醫師」，諸如此類。

作者覺得這有點做作，也懷疑這一步真能造成多大差別。但事實證明它是被謹慎設計出來的。
各領域的心理學研究都支持一件本該不證自明的事：不知道彼此名字的人，合作起來遠遠不如知道的人。
薩克斯頓在手術室裡做過顯示同樣結果的研究。在其中一項研究中，他和研究團隊在手術室外攔住人員，問兩個問題：你會如何評價剛結束那台手術中的溝通水準？團隊其他成員的名字是什麼？
研究者發現，大約有一半的時間，人員並不知道彼此的名字。而當他們知道時，溝通評分顯著跳升。

「啟動現象」#

霍普金斯與其他地方的研究者還觀察到：當護理師在案子一開始就有機會說出自己的名字並提出顧慮時，他們後續更可能指出問題並提供解方。

研究者稱之為「啟動現象（activation phenomenon）」——在開始時給人們一個說話的機會，似乎就啟動了他們的參與感、責任感，以及願意開口的意願。

三座城市的初步成果#

這些都是有限的研究，遠稱不上定論。但初步結果很誘人：除了經驗與專門訓練之外，從來沒有任何東西被證明能提升外科醫師廣泛減少患者傷害的能力。然而在這裡，三座不同城市的團隊試用了這些不尋常的清單，而每一組都發現了正面效果。

約翰霍普金斯（十一位外科醫師：七位一般外科、兩位整形外科、兩位神經外科）特別衡量了清單對團隊合作的影響。三個月後，回報自己手術「以協調良好的團隊運作」的成員比例，從 68% 躍升至 92%。

南加州凱撒醫院在六個月、3,500 台手術中測試了他們的清單：

人員對團隊合作氛圍的平均評價從「良好」提升到「傑出」
員工滿意度上升 19%
手術室護理師年流動率從 23% 降至 7%
清單似乎也攔下了許多險些發生的錯誤：一次術前簡報讓團隊發現一瓶氯化鉀被與抗生素瓶調換——一個可能致命的混淆；另一次，清單讓人員抓到一個文書錯誤——他們原本準備做開胸手術（一道從前到後的巨大傷口），而患者實際來做的是胸腔鏡手術（透過四分之一吋切口的視訊內視鏡處置）

多倫多的研究者則實地觀察手術以尋找具體的影響證據。他們只觀察了清單在 18 台手術中的使用，但其中 10 台發現清單揭露了顯著的問題或含糊之處——不只一例是未給抗生素，另一例是不確定是否有血可用，還有幾例是作者原本不預期清單能幫忙攔截的那種患者個別獨特問題。

延伸案例：那位只能用手勢溝通的患者

多倫多報告了一個案例：一台在脊椎麻醉下進行的腹部手術。

這類處置中，我們需要患者在開始感到哪怕一絲刺痛時就回報，那表示麻醉可能正在退效、需要追加。但這位患者有嚴重的神經疾病，導致他無法以言語溝通——他透過手勢溝通。

而通常，我們會約束患者的手臂與手，以免他們無意間伸到無菌單周圍碰到外科醫師或術野。在這個案例中，這套例行常規會造成嚴重問題——但直到切開前一刻，團隊都沒有清楚意識到這一點。

那時外科醫師走進來，穿上手術衣戴上手套，走到手術檯前。因為有清單，他沒有拿刀，而是停了下來，和所有人一起確認手術計畫。

多倫多的報告收錄了這段討論的逐字稿：

「有任何特殊的麻醉考量嗎？」外科醫師問。
「就是他的構音障礙（dysarthria）。」麻醉科醫師說，指患者無法言語。
外科醫師想了一會兒。「因為有這些問題，要評估他的神經功能可能會有困難。」
麻醉科醫師同意。「我已經和他建立了一套手勢系統。」
「那他的手臂就必須是可觸及的——不能收攏綁起來。」外科醫師說。
麻醉科醫師點頭，團隊接著想出一個方法，讓患者的雙臂保持自由，但同時防止它們伸到無菌單周圍或底下。
「我另一個顧慮是房間裡的人數，」麻醉科醫師繼續說，「因為噪音與移動可能干擾我們與患者溝通的能力。」
「我們可以要求保持安靜。」外科醫師說。問題解決。

三個暫停點#

這些研究沒有一項完整到足以證明手術清單能產出 WHO 最終想要的東西——可衡量、低成本、且實質的手術整體併發症下降。但到日內瓦會議結束時，眾人已同意：一張安全手術清單值得在更大規模上測試。

一個工作小組把已被試用過的各種清單，濃縮成單一一張。它有航空業所稱的三個「暫停點（pause points）」——三個團隊必須停下來跑完一組檢核才能繼續的時點：

麻醉前：患者被給予麻醉之前
切開前：患者已麻醉但尚未切開之前
離房前：手術結束、患者被推出手術室之前

工作小組成員把過敏、抗生素、麻醉設備等等的無數檢核項目分配到不同暫停點，加進他們想得到的任何其他可能造成照護差別的檢核，並納入溝通檢核——確保手術室裡每個人都知道彼此的名字，並有機會對關鍵計畫與顧慮發表意見。

他們決定在全球一系列醫院中建立一項正式的安全手術清單前導研究，WHO 承諾提供經費。

然後，第一次嘗試徹底失敗#

作者既興奮又樂觀。回到波士頓後，他立刻跳去親自試用這張清單。他把它印出來帶進手術室，告訴護理師與麻醉科醫師他在日內瓦學到了什麼。

「所以我們來試試這張超讚的清單如何？」他說。它詳列了從設備檢查、抗生素給予到我們該有的討論等各種步驟。團隊其他人狐疑地看著他，但還是配合了。「好啊，你說了算。」（這不是他第一次搞出什麼荒唐點子。）

他把清單交給流動護理師蒂（Dee），請她在適當的時候帶大家跑過第一段。

十五分鐘後，他們正要讓患者進入全身麻醉，作者不得不說：等等，清單呢？

「我已經做完了，」蒂說。她把那張紙給他看——所有格子都打勾了。

不不不，他說，這應該是一張口頭的清單、一張團隊的清單。

「哪裡寫了？」她問。他再看一次。她是對的。上面任何地方都沒寫。

那還是口頭試一次吧，他說。

蒂聳聳肩，開始逐項唸。但有些檢核項目語意含糊：她該確認「每個人都知道患者的過敏史」，還是該把過敏史唸出來？她問。

而在困惑地摸索了幾分鐘後，每個人都開始不耐煩。連躺在檯上的患者都開始扭動。

「一切都還好嗎？」她問。

喔沒事，作者告訴她。我們只是在跑我們的清單。別擔心。

但作者自己也失去耐性了。這張清單太長。它不清楚。而且過了某個點之後，它開始感覺像是在讓人分心，偏離了檯上那個人。
那天結束前，他們就停用了這張清單。
別提讓它在全世界運作了——它連在一間手術室裡都行不通。