「一個人飛不動的飛機」#

1935 年 10 月 30 日，俄亥俄州代頓的萊特機場，美國陸軍航空隊為下一代長程轟炸機舉辦飛行競標。

這本來不該算是競爭。在早期評估中，波音公司閃亮的鋁合金 Model 299 已徹底輾壓馬丁與道格拉斯的設計：載彈量是陸軍要求的五倍，飛得比先前的轟炸機更快、航程將近兩倍。一位在西雅圖上空瞥見試飛的記者稱它為「飛行堡壘」，這名字就此定下。依軍事史學者梅林格（Phillip Meilinger）的說法，這場飛行「競標」被視為純粹的形式，陸軍已計畫至少訂購六十五架。

一小群陸軍將領與製造商高層看著 Model 299 滑上跑道。它線條流暢、氣勢驚人，103 英尺翼展，機翼上突出四具引擎而非慣常的兩具。飛機在停機坪上呼嘯加速、平順離地、陡升至三百英尺——然後失速、單翼翻轉、在一團火球中墜毀。五名機組員中兩人死亡，包括飛行員希爾少校（Ployer P. Hill）。

調查結果：機械毫無故障。 報告說，墜機肇因於「飛行員失誤」。

這架新飛機遠比先前的機型複雜，要求飛行員同時照管：

• 四具引擎，各有自己的油氣混合比
• 可收放的起落架
• 襟翼
• 電動配平片，須隨不同空速調整以維持穩定
• 定速螺旋槳，槳距須以液壓控制調節

在做完這一切的同時，希爾忘了鬆開升降舵與方向舵控制上一套新的鎖定機構。

一家報紙的評語是：這架波音機型「一個人飛不動」。陸軍宣布道格拉斯較小的設計勝出，波音幾乎破產。

他們決定不做的事，和做了什麼一樣有意思#

陸軍仍向波音買了幾架作為試驗機，一些內行人始終相信這飛機是可以飛的。於是一群試飛員聚在一起，思考該怎麼辦。

很難想像有誰能比希爾少校更有經驗與專業——他當時是航空隊的試飛總長。

他們想出的是一個聰明到極簡的辦法：製作一張飛行員清單。

這張清單存在本身，就標示了航空技術走了多遠。飛行早期，把飛機弄上天或許令人緊張，但談不上複雜——起飛要用清單，就像開車倒出車庫要用清單一樣不會有人想到。但駕駛這架新飛機太複雜了，複雜到不能交給任何一個人的記憶，無論他多專精。

試飛員把清單做得簡單、簡短、切中要點——短到能塞進一張索引卡，涵蓋起飛、飛行、降落、滑行的逐步檢查。上面全是所有飛行員都知道要做的事：確認煞車已鬆開、儀表已設定、艙門與窗戶已關閉、升降舵控制已解鎖——蠢事。你不會覺得這能造成多大差別。

但有了這張清單在手，飛行員此後總共飛了 180 萬英里的 Model 299，沒有發生任何一起事故。

陸軍最終訂購了將近一萬三千架，命名為 B-17。而因為駕馭這頭巨獸終於成為可能，美軍在二戰中取得決定性的空中優勢，得以對納粹德國發動毀滅性的轟炸行動。

今天我們的許多工作，都已進入它自己的 B-17 階段。軟體設計師、財務經理、消防員、警察、律師，當然還有臨床醫師，他們工作中相當大的部分，已經複雜到無法單靠記憶可靠完成。

換句話說，許多領域都已經變成「一個人飛不動的飛機」。

但清單真的能幫上忙嗎？#

一張清單能有多大幫助，這遠遠稱不上顯而易見。

我們可以承認錯誤與疏漏會發生，甚至可能是毀滅性的。但我們相信自己的工作太複雜，無法化約為一張清單。

以病人為例，他們的多樣性遠遠超過飛機：

賓州一項針對 四萬一千名創傷患者的研究——僅僅是創傷患者——發現他們共有 1,224 種與傷害相關的診斷，組成 32,261 種獨特的組合。

這相當於有 32,261 種不同的飛機要降落。

為每一種案例畫出正確的步驟並不可能，醫師們一直懷疑一張印著一堆小方格的紙能改善什麼。

生命徵象：一張沒人叫它清單的清單#

但我們其實在某些角落瞥見過它的可能性。比方說，每家醫院都記錄的生命徵象，如果不是某種清單，那是什麼？

由四項生理數據構成——體溫、脈搏、血壓、呼吸速率——它們給醫療人員一幅「這個人病得多重」的基本圖像。

我們學到的教訓是：漏掉其中一項可能致命。

也許其中三項看起來都正常——患者氣色其實不錯——你傾向說「欸，她沒事，讓她回家吧」。但也許第四項揭露的是發燒、低血壓或狂奔的心率，而跳過它可能賠上一條人命。

自二十世紀初，在水銀溫度計普及、俄國醫師科洛特科夫（Nicolai Korotkoff）示範如何用充氣袖帶與聽診器量化血壓之後，執業者就已具備測量生命徵象的手段。但儘管四項合看比單看任何一項都更準確地衡量患者狀況，臨床醫師並沒有可靠地把它們全部記錄下來。

複雜環境中的兩大困難#

在複雜的環境裡，專家面對兩個主要困難：

第一，人類記憶與注意力的易錯性——尤其是那些平凡、例行、在更急迫的事件壓力下容易被忽略的事。（當你有個患者正在嘔吐、一位焦躁的家屬追問你到底怎麼回事，很容易就忘了你還沒量她的脈搏。）

記憶失靈與分心，在工程師所謂的「全有全無流程（all-or-none processes）」中格外危險：無論是跑去店裡買做蛋糕的材料、為飛機準備起飛、還是在醫院評估一位病人——只要漏掉一件關鍵的事，你的努力等於白費。

第二個困難同樣陰險：人們即使記得，也可能說服自己跳過步驟。

畢竟在複雜的流程裡，某些步驟並不總是重要。也許飛機的升降舵控制通常都是解鎖的，大多數時候檢查它毫無意義；也許量齊四項生命徵象，每五十個患者才會揪出一個值得擔心的問題。

「這從來沒出過問題啊。」人們這麼說——直到某一天它出了問題。

清單似乎能防護這類失敗。它們提醒我們最低限度的必要步驟並使之明確；它們不只提供了驗證的可能，還灌注了一種追求更高績效的紀律。

這件事的功勞屬於護理師#

而生命徵象的故事，正是如此發展的——只是功勞不屬於醫師。

四項生命徵象的例行記錄，直到 1960 年代才成為西方醫院的常規，而那是因為護理師接受了這個想法。他們設計自己的病人紀錄表單把這些徵象納入，實質上等於替自己做了一張清單。

在護理師一天一夜要為患者做的所有事情之中——發藥、換藥、排除各種問題——「生命徵象表」提供了一種確保機制：每六小時（或護理師判斷需要時更頻繁），他們不會忘記檢查患者的脈搏、血壓、體溫與呼吸，並確實評估患者的狀況。

多數醫院的護理師此後又加上了第五項生命徵象：疼痛，由患者以一到十分評分。護理師還發展出更多床邊創新——例如給藥時程表、每位患者的簡短書面照護計畫。

沒有人叫這些東西「清單」，但它們確確實實就是清單。

它們在護理界受到歡迎，卻沒能延伸到醫師這一側。「表格和清單，那是護理的東西——無聊的東西。我們醫師受了多年額外訓練與專科化，怎麼會需要或使用那種東西。」

普羅諾佛斯特的五個步驟#

2001 年，約翰霍普金斯醫院一位名叫彼得・普羅諾佛斯特（Peter Pronovost）的重症專科醫師決定試試看醫師版的清單。

他沒有試圖讓清單涵蓋加護團隊一天可能要做的所有事。他設計它來對付數百項潛在任務中的一項——正是幾乎殺死安東尼・狄菲利波的那一項：中心靜脈導管感染。

他在一張白紙上列出置入中心靜脈導管時避免感染的步驟。醫師應該要：

1. 用肥皂洗手
2. 用 chlorhexidine 消毒劑清潔患者皮膚
3. 用無菌布覆蓋患者全身
4. 戴口罩、戴帽、穿無菌衣、戴手套
5. 導管置入後，在穿刺處覆蓋無菌敷料

打勾、打勾、打勾、打勾、打勾。這些步驟根本不需要動腦，已經被知道並教授了很多年。 為這麼顯而易見的事做一張清單，看起來很蠢。

儘管如此，普羅諾佛斯特仍請他加護病房的護理師觀察醫師置管一個月，記錄每個步驟被執行的頻率。

結果：超過三分之一的患者身上，至少有一個步驟被跳過。

讓護理師有權喊停#

下一個月，他與團隊說服約翰霍普金斯醫院管理層，授權護理師在看見醫師跳過清單步驟時喊停；護理師也要每天詢問醫師是否有導管該拔除，以免留置超過必要時間。

這是革命性的。

護理師一向有自己推動醫師做對事情的方法，從溫和的提醒（「呃，醫師，您是不是忘了戴口罩？」）到更強硬的手段（作者說：「曾有護理師覺得我鋪的無菌單不夠，直接用身體把我撞開。」）。

但許多護理師不確定這是不是他們的分內事，或某項措施值不值得起衝突。（導管是打進胸口的，患者的腿到底有沒有蓋上真的有差嗎？）

新規則講清楚了：醫師若沒依循每一個步驟，護理師介入時會有管理層當靠山。

結果好到他們不敢相信#

普羅諾佛斯特與同事監測了接下來一年。結果戲劇性到他們不確定該不該相信：

• 十天期的導管感染率從 11% 降到零
• 他們又追蹤了十五個月，整段期間只發生兩例導管感染
• 他們估算，光在這一家醫院，這張清單就預防了 43 次感染、8 條人命，並省下兩百萬美元

普羅諾佛斯特招募更多同事，在他的加護病房測試更多清單：

普羅諾佛斯特觀察到，這些清單成就了清單在其他地方所成就的事：協助記憶提取，並清楚列出流程中最低限度的必要步驟。

令他驚訝的是，連經驗豐富的人員也常常沒能掌握某些預防措施的重要性。在導入呼吸器清單前所做的加護病房人員調查中，他發現有一半的人不知道證據強力支持給予呼吸器患者制酸劑。

他發現：清單建立了一個更高的基準績效標準。

為什麼這麼簡單的東西，需要一個天才來發現？#

這些洞見當然顯得幼稚得可笑。

普羅諾佛斯特被同事們例行地形容為「傑出」「鼓舞人心」「天才」。他有約翰霍普金斯的醫學博士與公共衛生博士學位，受過急診醫學、麻醉學與重症醫學的訓練。

但說真的，需要動用到這一切，才能想通任何一個列過待辦清單的人老早就想通的事嗎？

嗯，也許真的需要。

儘管有初步成果，接受者來得很慢。他跑遍全國向醫師、護理師、保險業者、雇主——任何願意聽的人——展示他的清單，平均每月演講七個城市。但很少人採納。

原因不一。有些醫師被「你們需要清單」的暗示冒犯了；有些人對他的證據有正當懷疑——到目前為止他只證明了清單在一家醫院有效，而約翰霍普金斯的加護病房有錢、有充足人力，還有彼得・普羅諾佛斯特本人在走廊上巡邏確保它被正確執行。

那真實世界呢？ 那裡的加護病房護理師與醫師人力短缺、時間緊迫、被患者壓垮，對「再多填一張紙」的想法毫無接受度。

密西根：真實世界的考驗#

2003 年，密西根醫院協會找上普羅諾佛斯特，提議在全州加護病房測試他的中心靜脈導管清單。這將是一項浩大工程——但普羅諾佛斯特將有機會確立他的清單在更廣闊的世界裡是否真的管用。

作者在計畫展開幾年後造訪了底特律市中心的西奈-葛瑞斯醫院（Sinai-Grace Hospital），親眼看見普羅諾佛斯特面對的是什麼。

這是一間典型的都市醫院：紅磚建築群坐落在城市西區八哩路（Eight Mile Road）以南，周圍是廢棄房屋、支票兌現店與假髮店。當時它雇用 800 名醫師、700 名護理師與 2,000 名其他醫療人員，服務的是全國各城市中家戶所得中位數最低的一群人。超過 25 萬居民沒有保險，30 萬人領州政府補助。

這意味著長期的財務困境。2000 至 2003 年間，西奈-葛瑞斯與底特律另外八家醫院被迫裁掉三分之一的員工，州政府得拿出 5,000 萬美元紓困才避免破產。

重症照護主任馬基（Hassan Makki）描述 2004 年清單導入時的處境：「士氣很低。我們流失了很多人，留下來的護理師也不確定自己會不會留下。」許多醫師也在考慮離開。同時，因為限制住院醫師連續工時的新規定，團隊面臨的工作量更沉重。

而現在普羅諾佛斯特要他們找時間填每日清單？加護病房醫師皮斯柯羅斯基（Tom Piskorowski）的反應是：「別管文書了，照顧病人吧。」

普羅諾佛斯特的精明之處#

他一開始就很精明。在與醫院管理者的最初對話中，他沒有命令他們使用清單，只是請他們蒐集自己的導管感染率數據。

2004 年初的數據顯示，密西根州醫院加護病房患者的感染率高於全國平均，某些醫院還高得驚人——西奈-葛瑞斯的中心靜脈導管感染比 75% 的美國醫院都多。與此同時，密西根藍十字藍盾同意給參與計畫的醫院小額獎金。

一張清單，突然間看起來就成了一件容易又合理的事，值得一試。

這項後來被稱為 Keystone Initiative 的計畫，要求每家醫院指派一名專案經理推動清單，並參加每月兩次與普羅諾佛斯特的電話會議排除障礙。普羅諾佛斯特還堅持參與醫院為每個單位指派一名高階主管，每月至少造訪一次、聽取員工抱怨、協助解決問題。

高階主管們並不情願。他們平常活在會議裡，操心策略與預算，不習慣踏進病人的地盤，也不覺得自己屬於那裡。某些地方他們還遭遇敵意。

第一個月，主管們就發現：已被證實能降低導管感染的 chlorhexidine 消毒皂，在不到三分之一的加護病房裡有供應。這是只有主管能解決的問題——幾週之內，密西根每一間加護病房都有了這款肥皂。

團隊也向院方反映：清單要求置管時以無菌布完整覆蓋患者，但全尺寸的無菌布經常缺貨。於是主管們確保了庫存，接著更說服最大的中心靜脈導管製造商之一 Arrow International 生產一款同時內含無菌布與 chlorhexidine 的新套組。

一張愚蠢小清單的成績單#

2006 年 12 月，Keystone Initiative 在《新英格蘭醫學期刊》發表了里程碑式的論文：

• 計畫開始的頭三個月內，密西根加護病房的中心靜脈導管感染率下降 66%
• 多數加護病房——包括西奈-葛瑞斯的那些——把季度感染率壓到零
• 密西根的感染率低到其平均加護病房表現勝過全國 90% 的加護病房
• 前十八個月，這些醫院估計省下 1.75 億美元成本，並挽救超過一千五百條人命

這些成功至今已維持數年——全都因為一張愚蠢的小清單。

這只是孤例嗎？#

我們很容易認為這可能是個孤立的成功。也許預防中心靜脈導管感染所需的策略有什麼特殊之處。

畢竟，這張清單並沒有預防把一英尺長的塑膠導管插進人的胸口可能導致的其他併發症——比如針扎太深造成的氣胸，或血管撕裂造成的出血。它只預防了感染。

在這個特定案例裡，是的，醫師在把基本功做對這件事上有點問題——確實洗手、確實戴上無菌手套與手術衣等等——而一張清單被證明價值驚人。但在臨床醫師為患者執行的無數任務之中，也許這是個特例。

不過，作者開始起疑了。

克拉根福：把清單交給最沒權力的人#

在得知普羅諾佛斯特的成果前後，作者與塔爾曼（Markus Thalmann）談過——那位溺水女孩非凡搶救案例報告的第一作者、心臟外科醫師。

那次搶救最讓作者好奇的細節之一是：它並非發生在大型尖端學術醫學中心，而是在一間普通的社區醫院——奧地利阿爾卑斯山區小鎮克拉根福（Klagenfurt），離女孩落水處最近的那一間。這樣一間醫院是怎麼辦到這麼複雜的搶救的？

塔爾曼說，女孩送來時他已在克拉根福工作六年。她不是他和同事第一個試圖從低體溫與窒息後的心搏停止中救回的人。他估計醫院一年收治三到五名這類患者——多數是雪崩受害者，一些是溺水者，還有少數是服藥過量自殺後走進雪地阿爾卑斯森林、失去意識的人。

他說，有很長一段時間，無論醫院醫療人員多麼努力，沒有任何一位存活者。

多數受害者被發現時，已經無脈搏、無氧氣太久了。但他確信其中有些人身上還殘存一絲存活的可能，而他和同事總是沒能把它維繫住。

他仔細查閱病歷後判定：主要的困難是「準備」。

成功需要一整組人員與設備待命——創傷外科醫師、心臟麻醉醫師、心胸外科醫師、生物工程支援人員、心臟灌注師、手術室與重症護理師、重症專科醫師。而幾乎每一次，總有某個人或某樣東西是缺的。

他試過外科界慣常的補救辦法——朝所有人吼叫，叫他們振作起來。但仍然沒有任何一次成功搶救。

於是他和幾位同事決定試點新的東西：他們做了一張清單。

而他們把這張清單交給了整個流程中最沒有權力的人——救援小隊與醫院總機，並帶著他們把細節走過一遍。

清單規定：遇到這類案例，救援隊要通知醫院準備可能的心肺體外循環與復溫；可能的話，甚至在抵達現場之前就先打電話，因為準備時間可能相當可觀。總機接著會照名單逐一通知相關人員，讓一切就緒待命。

清單就位後，團隊有了第一次成功——就是那位三歲女孩的搶救。

不久後塔爾曼離開，到維也納一家醫院任職。但他說，團隊此後至少又完成了兩次這樣的搶救。一次是一名男子自殺未遂後被發現時已凍僵、無脈搏。另一次的故事是這樣的——