概述#

胃腸道疾病的藥物治療涵蓋酸消化性疾病、腸胃動力障礙、發炎性腸道病（IBD）、腸躁症（IBS）、止吐及靜脈曲張出血等多個面向。許多藥物類別在胃腸道疾病中有重要應用。

酸消化性疾病用藥#

壁細胞（parietal cell）上有三種刺激型受體：胃泌素（gastrin，CCK-B）受體、組織胺（histamine）H2 受體、乙醯膽鹼（muscarinic，M3）受體。三者激活後透過 H⁺/K⁺-ATPase（質子泵）向胃腔分泌鹽酸。超過 90% 的消化性潰瘍由幽門螺旋桿菌（Helicobacter pylori）感染或 NSAIDs 所致。

制酸劑（antacids）#

弱鹼與胃酸反應中和。餐後一小時服用 156 mEq 的制酸劑可有效中和胃酸長達 2 小時。

常用制酸劑比較：

• 碳酸氫鈉（sodium bicarbonate）：快速起效，但產生 CO₂ 引起打嗝；大量服用可致代謝性鹼中毒；腎功能不全及心衰竭患者需謹慎
• 碳酸鈣（calcium carbonate）：起效較慢，可引起打嗝、代謝性鹼中毒；大量合用乳製品可致高鈣血症（牛奶-鹼症候群）
• 氫氧化鎂/氫氧化鋁（magnesium/aluminum hydroxide）：不產生 CO₂；鎂鹽引起腹瀉、鋁鹽引起便秘，常合用以平衡腸道影響；腎功能不全者長期使用需謹慎（鎂/鋁積聚）

制酸劑與四環素（tetracyclines）、氟喹諾酮類（fluoroquinolones）、伊曲康唑（itraconazole）及鐵劑的服用間隔至少 2 小時，以免影響後者吸收。

H2 受體拮抗劑（H2-receptor antagonists）#

四種 H2 拮抗劑：西眯替丁（cimetidine）、雷尼替丁（ranitidine）、法莫替丁（famotidine）、尼扎替丁（nizatidine）。作用機轉：競爭性阻斷壁細胞 H2 受體，抑制 60–70% 的 24 小時胃酸分泌，對夜間酸分泌特別有效。

臨床用途：

• GERD（輕度或非糜爛性）：預防或症狀緩解；糜爛性食道炎治癒率 < 50%（PPI 更優）
• 消化性潰瘍：睡前單次用藥可達 > 80–90% 的潰瘍癒合（6–8 週）
• 應激性潰瘍預防：ICU 患者靜脈持續滴注優於間歇注射

副作用：

• 不良反應 < 3%（腹瀉、頭痛）
• 靜脈注射高劑量 → 精神混亂（老年人或腎/肝衰竭患者更常見）
• 西眯替丁特有：抗雄激素作用（男性乳房發育、陽痿），高血泌乳素血症（女性乳汁分泌）

藥物交互作用：西眯替丁抑制多種 CYP450（CYP1A2、2C9、2D6、3A4），使苯妥英、華法林、β 阻斷劑等濃度升高。法莫替丁和尼扎替丁幾乎無 CYP 交互作用。

質子泵抑制劑（proton-pump inhibitors，PPIs）#

六種 PPI：奧美拉唑（omeprazole）、艾斯奧美拉唑（esomeprazole）、蘭索拉唑（lansoprazole）、右蘭索拉唑（dexlansoprazole）、雷貝拉唑（rabeprazole）、泮托拉唑（pantoprazole）。均為取代型苯並咪唑類（substituted benzimidazoles）前驅藥。

作用機轉：弱鹼性前驅藥在壁細胞管小管（canaliculus）的酸性環境中活化，轉化為活性磺醯胺陽離子，與 H⁺/K⁺-ATPase 的半胱胺酸殘基形成共價鍵，不可逆性抑制質子泵。

藥動學要點：

• 腸溶衣或緩釋製劑；食物使生體可用率降低約 50%，應空腹（餐前 30–60 分鐘）服用
• 血清半衰期短（約 1.5 小時），但因不可逆抑制，藥效持續 24 小時
• 新質子泵需 18 小時合成 → 連續使用 3–4 天達最大抑酸效果
• 停藥後 3–4 天酸分泌才完全恢復

臨床用途：

• GERD（尤其糜爛性食道炎、Barrett 食道）：每日一次治癒率 85–90%；長期維持療法常需要
• 消化性潰瘍：H. pylori 根除療程（三聯或四聯）不可或缺；NSAID 相關潰瘍的治療與預防；活動性出血後高風險潰瘍再出血預防（奧美拉唑 80 mg 靜注後 8 mg/h 持續滴注）
• 胃泌素瘤（Zollinger-Ellison syndrome）：奧美拉唑 60–120 mg/d 控制大量酸分泌
• 應激性黏膜出血預防（ICU 患者）

副作用與安全顧慮：

• 降低維生素 B12、鈣（非血紅素鐵）、鎂的吸收 → 骨質疏鬆、低鎂血症風險
• 增加 C. difficile 感染風險（2–3 倍）及其他腸道感染（Salmonella、Shigella 等）
• 可能增加社區性及院內肺炎風險
• 停藥後可能出現反彈性高胃酸分泌（2–4 週緩解）
• 與 H. pylori 合用時，長期使用可能加速胃黏膜萎縮

藥物交互作用：PPI（尤其奧美拉唑）抑制 CYP2C19，可減少氯吡格雷（clopidogrel）的活化（→ 抗血小板效果降低）；泮托拉唑和雷貝拉唑 CYP2C19 抑制最弱，與氯吡格雷合用時較安全。

胃黏膜保護劑#

硫糖鋁（sucralfate）：磺酸蔗糖鹽，與潰瘍底部帶正電蛋白結合，形成物理保護層並刺激前列腺素和碳酸氫鹽分泌。1 g 每日四次空腹服用；幾乎不被吸收；便秘是最常見副作用；可用於 ICU 壓力性潰瘍預防，且不增加院內肺炎風險。

米索前列醇（misoprostol）：PGE1 甲基類似物；刺激黏液和碳酸氫鹽分泌，增強黏膜血流；可將 NSAID 誘發潰瘍風險降至 < 3%，但副作用多（腹瀉）及需多次給藥，臨床使用有限；妊娠禁忌。

鉍化合物（bismuth compounds）：塗布潰瘍表面，有直接抗 H. pylori 活性；次水楊酸鉍（bismuth subsalicylate）用於非特異性腹瀉和旅行者腹瀉預防；也用於 H. pylori 四聯療法。副作用：糞便和舌頭黑染（無害）；長期大量使用偶見鉍中毒（腦病變）。

H. pylori 根除療法#

根除 H. pylori 需抗生素聯合 PPI（提升胃內 pH，增強抗生素殺菌力）：

• 三聯療法（triple therapy，14 天）：PPI bid + 克拉黴素 500 mg bid + 阿莫西林 1 g bid（或甲硝唑 500 mg bid）→ 因克拉黴素耐藥率上升，療效下降
• 四聯療法（quadruple therapy，14 天）：PPI bid + 次水楊酸鉍 + 四環素 500 mg + 甲硝唑 500 mg，均每日四次 → 克拉黴素高耐藥地區首選
• 治療完成後至少 4 週確認根除（糞抗原試驗或尿素呼氣試驗）；測試前停用 PPI 至少 2 週

胃腸運動促進劑#

腸道神經系統（enteric nervous system，ENS）由黏膜下叢（submucosal plexus）和肌間叢（myenteric plexus）組成。5-HT 由腸嗜鉻細胞（enterochromaffin cells）釋放，透過 5-HT3 受體激活外在傳入神經（引起噁心/嘔吐/疼痛），透過 5-HT4 受體增強蠕動反射。多巴胺在腸道中起抑制性神經傳導作用。

• 甲氧氯普胺（metoclopramide）：多巴胺 D2 受體拮抗劑；增強食道蠕動和胃排空；強力止吐；用於 GERD（中重度）、糖尿病性胃輕癱、化療止吐

甲氧氯普胺長期使用（> 3 個月）可引起遲發性運動障礙（tardive dyskinesia），有時不可逆，老年人尤其危險。高劑量可引起急性錐外症（dystonia、靜坐不能）。

• 多潘立酮（domperidone）：D2 拮抗劑，但不易穿越血腦屏障，錐外副作用少；常見副作用：高泌乳素血症（galactorrhea、月經不調）；美國未上市
• 新斯的明（neostigmine）：膽鹼酯酶抑制劑；靜脈給藥用於急性大腸假性阻塞（Ogilvie syndrome）；2 mg 靜脈注射可迅速排除腸氣
• 紅黴素（erythromycin）：大環內酯類；與胃動素（motilin）受體結合促進胃排空；靜脈 3 mg/kg 用於胃輕癱或內鏡前清除胃內積血；易產生耐受性

瀉藥（laxatives）#

• 膨脹型（bulk-forming）：洋車前子（psyllium）、甲基纖維素（methylcellulose）、聚卡波非（polycarbophil）；不可消化性親水性纖維，形成凝膠促進蠕動
• 糞便軟化劑（stool softeners）：多庫酯（docusate）、甘油栓劑；礦物油（mineral oil）：使用超過兩週可影響脂溶性維生素吸收
• 滲透型（osmotic laxatives）：
  • 非吸收性鹽類（氫氧化鎂）、山梨醇（sorbitol）、乳果糖（lactulose）；乳果糖被細菌代謝產生大量脹氣
  • 聚乙二醇（polyethylene glycol，PEG）：等張平衡溶液，無顯著電解質移動，安全用於各類患者；小劑量 PEG 粉末（17 g/8 oz 水）每日使用可治療慢性便秘
  • 磷酸鈉（sodium phosphate）：電解質紊亂風險（高磷血症、低鈣血症）→ 腎功能不全、心衰竭、老年虛弱患者禁忌
• 刺激型（stimulant laxatives）：番瀉葉（senna）、蘆薈（aloe）、比沙可啶（bisacodyl）；口服 6–12 小時、直腸給藥 30–60 分鐘起效；長期使用「結腸黑變病（melanosis coli）」，但無致癌證據
• 氯離子通道活化劑（chloride secretion activators）：
  • 魯比前列酮（lubiprostone）：刺激小腸 ClC-2 通道；24 mcg 每日兩次用於慢性便秘；8 mcg 每日兩次用於便秘型 IBS（女性）；可引起噁心
  • 利那洛肽（linaclotide）、普利卡那肽（plecanatide）：鳥甘環化酶 C（GC-C）促效劑 → cGMP → CFTR 活化 → 氯離子分泌；用於慢性便秘及便秘型 IBS；腹瀉是最常見副作用（約 20%）；兒科患者禁用

μ-鴉片受體拮抗劑（Opioid-induced constipation treatment）#

• 那地美定（naldemedine）、那羅西格（naloxegol）：口服；不易穿越血腦屏障；用於非癌性疼痛鴉片引起便秘患者；由 CYP3A 代謝
• 甲基那曲酮（methylnaltrexone）：口服或皮下注射；用於鴉片誘發便秘（含晚期癌症姑息治療）
• 艾維莫潘（alvimopan）：口服；限院內短期使用；縮短術後腸梗阻時間

5-HT4 受體促效劑#

普卡必利（prucalopride）：高選擇性 5-HT4 促效劑；2 mg 每日一次；無已知心血管風險（不同於已撤市的西沙必利 cisapride）；用於慢性便秘。

止瀉藥#

應避免用於有血性腹瀉、高燒或全身毒性反應的患者（恐惡化病情）。

• 洛哌丁胺（loperamide）：非處方阿片受體促效劑，不穿越血腦屏障，無成癮性；2 mg 每次，每日一至四次
• 苯乙呱啶（diphenoxylate）：含少量阿托品（deterrent）；高劑量有中樞效應和成癮性
• 伊盧沙多（eluxadoline）：μ-阿片受體促效劑兼 δ 受體拮抗劑；75–100 mg 每日兩次用於腹瀉型 IBS；慎用於先前膽囊切除術患者（括約肌 Oddi 痙攣風險），有胰腺炎史或酗酒者禁用
• 奧曲肽（octreotide）：生長抑素類似物；高劑量（100–250 mcg 皮下）抑制腸道分泌和蠕動；用於類癌（carcinoid）/VIPoma 所致分泌性腹瀉、短腸症候群腹瀉、AIDS 腹瀉；低劑量（50 mcg）可刺激腸蠕動（用於小腸細菌過度增殖）；長期使用致膽石（>50%）

腸躁症（IBS）用藥#

IBS 治療策略依優勢症狀選擇：

腹瀉型 IBS：

• 洛哌丁胺（loperamide）減少排便次數
• 阿洛司瓊（alosetron）：高選擇性 5-HT3 拮抗劑；1 mg 每日一至兩次；僅限嚴重腹瀉型 IBS 女性患者（男性療效未確立）；重大風險：缺血性結腸炎（1–3/1000 名患者）、嚴重便秘（10% 需停藥，1/1000 需住院或手術）→ 限用於其他療法失敗者，需書面知情同意

便秘型 IBS：

• 魯比前列酮 8 mcg 每日兩次（限女性）
• 利那洛肽 290 mcg 每日一次；普利卡那肽 3 mg 每日一次

腹痛：

• 低劑量三環類抗憂鬱藥（TCA）如阿米替林（amitriptyline）10–50 mg/d → 調節內臟傳入覺知，具抗膽鹼作用
• 抗膽鹼痙攣藥（dicyclomine、hyoscyamine）：療效未確立，高劑量有抗膽鹼副作用

止吐藥#

嘔吐由延髓「嘔吐中樞」協調，主要傳入包括：化學受體觸發區（area postrema，富含 D2、5-HT3、NK1 受體）、前庭系統（M1、H1 受體）、腸道迷走傳入神經（5-HT3 受體）、大腦皮質（預期性嘔吐）。

5-HT3 受體拮抗劑（antiemetics）#

昂丹司瓊（ondansetron）、格拉司瓊（granisetron）、多拉司瓊（dolasetron）（第一代，半衰期 4–9 小時）；帕洛諾司瓊（palonosetron）（第二代，半衰期 40 小時，對延遲性嘔吐更有效）。

主要適應症：

• 化療所致急性（和延遲性）噁心/嘔吐
• 術後及放療所致噁心/嘔吐

副作用：頭痛、頭暈、便秘；第一代可輕微延長 QT 間期（多拉司瓊最明顯）→ 避免用於 QT 延長患者；血清素症候群風險（與 SSRI/SNRI 合用時）。

NK1 受體拮抗劑#

阿瑞匹坦（aprepitant）、奈妥匹坦（netupitant）、羅拉匹坦（rolapitant）；選擇性 NK1 受體拮抗劑，阻斷 area postrema 的神經激肽信號。與 5-HT3 拮抗劑 + 地塞米松三聯療法可預防 80–90% 的高致吐化療所致急性嘔吐，延遲性嘔吐預防率 > 70%。阿瑞匹坦經 CYP3A4 代謝，且抑制 CYP3A4（注意多種化療藥物及地塞米松濃度變化）；阿瑞匹坦會降低華法林（warfarin）INR。

抗精神病藥（dopamine D2 拮抗劑）#

• 吩噻嗪類（phenothiazines）：丙氯拉嗪（prochlorperazine）、普甲哌嗪（promethazine）
• 丁苯酮類（butyrophenones）：氟哌利多（droperidol）：QT 延長風險（甚至致命性尖端扭轉型心室頻速），僅用於其他藥物無效時
• 奧氮平（olanzapine）：10 mg/d，加入三聯方案可進一步降低急性/延遲性嘔吐 15–30%

其他止吐藥#

• 皮質類固醇（dexamethasone）：8–20 mg 化療前靜脈給予，可增強 5-HT3 拮抗劑療效（機轉不明）
• H1 抗組織胺/抗膽鹼藥：苯海拉明（diphenhydramine）、美克利嗪（meclizine）用於動暈症及前庭功能障礙
• 東莨菪鹼（scopolamine）：M1 受體拮抗劑，跨皮貼片用於動暈症預防
• 大麻素（cannabinoids）：屈大麻酚（dronabinol，THC）口服；用於頑固性化療性嘔吐及食慾促進；精神副作用（欣快、幻覺）限制使用

發炎性腸道病（IBD）用藥#

IBD 包括潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis）和克羅恩病（Crohn disease），根據疾病嚴重程度選擇藥物（治療金字塔）：

胺基水楊酸類（aminosalicylates）#

**5-ASA（5-胺基水楊酸）**藥物（美沙拉嗪 mesalamine、柳氮磺吡啶 sulfasalazine、巴柳氮 balsalazide、奧沙拉嗪 olsalazine）作用於病灶黏膜，減少發炎介質。5-ASA 在近端小腸迅速吸收，因此需特殊配方（腸溶包衣或偶氮化合物），使其釋放至末段回腸或結腸。

• 柳氮磺吡啶（sulfasalazine）：5-ASA 與磺胺吡啶（sulfapyridine）的偶氮化合物；40% 患者因磺胺吡啶系統毒性（惡心、頭痛、貧血、寡精症、肺炎等）無法耐受標準劑量；服用需補充葉酸 1 mg/d
• 美沙拉嗪（mesalamine）及其他製劑（奧沙拉嗪、巴柳氮）：耐受性好，副作用輕微

5-ASA 藥物是輕中度活動性潰瘍性大腸炎的一線藥物；在克羅恩病的療效尚未確立。

皮質類固醇#

用於誘導緩解，不用於長期維持治療：

• 口服 布地奈德（budesonide）：高度首過效應，全身副作用較低，用於輕中度克羅恩小腸炎
• 全身性類固醇（潑尼龍/甲潑尼龍）：用於中重度發作；長期使用骨質疏鬆、高血糖、感染等副作用顯著

免疫調節劑#

• 硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）/ 6-巰嘌呤（6-mercaptopurine，6-MP）：嘌呤拮抗劑，維持緩解；需 3–6 個月起效；副作用：骨髓抑制（需監測 CBC）、肝毒性、胰腺炎、機會性感染。TPMT（thiopurine methyltransferase）基因型影響毒性：低活性者風險高。硫唑嘌呤與別嘌醇合用需謹慎（黃嘌呤氧化酶抑制致 6-MP 蓄積）
• 甲氨蝶呤（methotrexate）：克羅恩病的維持及誘導緩解（皮下注射 25 mg/週）；超敏性肺炎、肝毒性

生物製劑#

抗 TNF 療法：

• 英夫利昔單抗（infliximab）、阿達木單抗（adalimumab）、賽妥珠單抗（certolizumab）、戈利木單抗（golimumab）
• 用於中重度 IBD、類固醇依賴/抵抗型、瘻管性克羅恩病
• 副作用：機會性感染（結核菌再活化風險 → 治療前篩查活動性/潛伏性結核）、惡性腫瘤（淋巴瘤）、自體免疫反應（藥物性狼瘡）、輸注反應

抗整合素療法：

• 那塔利珠單抗（natalizumab）：抗 α4-整合素；嚴重克羅恩病且對其他療法失敗者；重大警告：進行性多灶性白質腦病（PML）→ JC 病毒再活化，致死或嚴重殘疾
• 維多珠單抗（vedolizumab）：特異性阻斷腸道 α4β7-整合素，選擇性作用於腸道；PML 風險較低；用於潰瘍性大腸炎及克羅恩病

抗 IL-12/23 療法：

• 烏司奴單抗（ustekinumab）：抗 IL-12/23 p40 亞單位；用於克羅恩病；副作用：感染、注射部位反應

JAK 抑制劑：

• 托法替尼（tofacitinib）：口服 JAK1/JAK3 抑制劑；用於中重度潰瘍性大腸炎；感染風險高（帶狀皰疹、機會性感染）；血栓栓塞事件風險

其他 IBD 輔助藥物#

• 環孢素（cyclosporine）：靜脈給藥用於嚴重潰瘍性大腸炎的急救治療（類固醇失敗後）；腎毒性、高血壓、機會性感染
• 胰臟酶（pancreatic enzymes）：胰臟外分泌不足（慢性胰臟炎、囊性纖維化）的替代治療
• 替度魯肽（teduglutide）：GLP-2 類似物；促進小腸黏膜生長；用於短腸症候群（依賴腸外營養者），可減少胃腸外營養需求

靜脈曲張出血#

門脈高壓（portal hypertension）所致的食道靜脈曲張破裂出血需立即處置：

• 奧曲肽（octreotide）：靜脈持續輸注（50 mcg/h）；減少胃腸道血流和門脈壓；急性靜脈曲張出血首選輔助藥物
• 加壓素（vasopressin）/ 特利加壓素（terlipressin）：血管收縮劑，降低門脈壓；加壓素可引起心肌缺血和腸缺血，常與硝酸甘油合用以減少全身副作用；特利加壓素副作用較少
• β 阻斷劑（propranolol、nadolol）：用於一級和二級預防靜脈曲張出血；透過降低心輸出量和誘導內臟血管收縮降低門脈壓；療效已被隨機對照試驗確認