概述#

皮膚疾病的治療具有獨特優勢：局部給藥可直接作用於病灶，同時降低全身性副作用。但局部藥物的吸收受多種因素影響，且皮膚的物理特性因部位不同而差異極大。

皮膚藥物吸收的影響因素#

• 部位差異：陰囊、顏面、腋窩和頭皮的滲透性遠高於前臂，同劑量效果不同
• 濃度梯度：增加濃度可增加單位時間內的藥物轉移量，可用於克服局部類固醇的耐藥性
• 給藥頻率：皮膚本身作為藥物儲庫，許多藥物每日一次給藥即足夠（如局部類固醇）
• 基劑（vehicle）選擇：基劑影響藥物滲透速率；封包療法（occlusion）（以保鮮膜等覆蓋）可使吸收增加達 10 倍
• 皮膚狀態：發炎皮膚（如異位性皮膚炎）與剝落性皮膚病（如紅皮症性乾癬）吸收顯著增加

基劑的選擇原則#

• 急性滲出性炎症：選用乾燥製劑，如酊劑（tinctures）、濕敷（wet dressings）、洗劑（lotions）
• 慢性乾燥性炎症：選用滋潤製劑，如乳霜（creams）、軟膏（ointments）
• 頭皮與多毛部位：選用酊劑、洗劑、凝膠（gels）、泡沫（foams）、噴霧（aerosols）

局部抗菌藥物#

外用抗生素概述#

局部抗菌藥物用於預防傷口感染、治療感染性皮膚病、根除鼻腔金黃色葡萄球菌（S. aureus）定植及痤瘡（acne vulgaris）的治療。多數感染性皮膚病的主要病原菌為 A 群 β-溶血性鏈球菌（group A β-hemolytic streptococci）和金黃色葡萄球菌（S. aureus）。

常用外用抗菌藥物#

• 杆菌肽（bacitracin）：抗革蘭氏陽性菌；可與多黏菌素 B（polymyxin B）、新黴素（neomycin）合用。偶發接觸蕁麻疹及全身性過敏反應
• 黴瑞素（mupirocin，pseudomonic acid A）：對 MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）有效；用於膿瘡（impetigo）及根除鼻腔攜帶菌
• 雷塔帕霉素（retapamulin）：截短側耳素（pleuromutilin）衍生物；用於膿瘡治療，不涵蓋 MRSA
• 多黏菌素 B（polymyxin B）：抗革蘭氏陰性菌（包括綠膿桿菌 Pseudomonas aeruginosa）；廣泛部位塗抹時每日劑量不超過 200 mg 以防神經毒性與腎毒性
• 奧芝諾沙星（ozenoxacin）：非氟化喹諾酮類；1% 乳霜用於膿瘡（含 MRSA）

抗痤瘡外用抗生素#

• 克林達黴素（clindamycin phosphate）：抗痤瘡丙酸桿菌（Propionibacterium acnes）；約 10% 可全身吸收，罕見血性腹瀉與偽膜性結腸炎
• 紅黴素（erythromycin base）：外用於中輕度發炎性痤瘡；需注意耐藥菌株出現
• 甲硝唑（metronidazole）：外用於酒糟鼻（rosacea）治療；機轉可能與抗 Demodex 蟎及抗發炎效應有關；妊娠期、哺乳期及兒童不建議外用（動物致癌性）
• 伊維菌素（ivermectin）：1% 乳霜（Soolantra）用於酒糟鼻發炎性損傷
• 苯磺醯胺（sodium sulfacetamide）：10% 洗劑/乳液；磺胺類過敏患者禁忌
• 氨苯碸（dapsone）：5%/7.5% 凝膠用於痤瘡；G6PD 缺乏患者可能有輕度溶血；禁用於先天性高鐵血紅蛋白血症患者

局部抗真菌藥物#

外用唑類（azole derivatives）#

包括克黴唑（clotrimazole）、益康唑（econazole）、酮康唑（ketoconazole）、盧利康唑（luliconazole）、咪康唑（miconazole）、奧昔康唑（oxiconazole）、舍他康唑（sertaconazole）、磺康唑（sulconazole）。對皮膚癬菌（dermatophytes）及念珠菌（Candida）均有效。每日一至二次塗抹，皮膚癬菌感染通常 2–3 週清除。

伊曲康唑（itraconazole）治療甲癬時，若患者有心室功能不全，不建議使用，且需定期監測肝功能。口服唑類藥物（如伊曲康唑、氟康唑 fluconazole）與咪達唑侖（midazolam）或三唑侖（triazolam）合用，會使後者血藥濃度升高；與 HMG-CoA 還原酶抑制劑（statin）合用有橫紋肌溶解（rhabdomyolysis）風險，應禁止。

• 艾菲康唑（efinaconazole）：10% 溶液；指甲真菌症治療，連用 48 週，完全治癒率 15–18%

其他外用抗真菌藥#

• 西可吡酮（ciclopirox olamine）：廣譜；1% 乳霜/洗劑用於皮膚真菌病；8% 指甲油（Penlac）用於甲癬，完全治癒率僅 5.5–8.5%
• 他伐博羅（tavaborole）：第一個氧硼雜環類抗真菌藥；5% 溶液（Kerydin）；甲癬，連用 48 週，治癒率 6.5–9.1%
• 萘替芬（naftifine）、特比萘芬（terbinafine）：丙烯胺類；抑制角鯊烯環氧化酶（squalene epoxidase），干擾麥角固醇（ergosterol）合成；對皮膚癬菌有效，對念珠菌活性較低
• 布替萘芬（butenafine）：苄胺類；機轉類似丙烯胺類；每日一次
• 妥那芙特（tolnaftate）：對皮膚癬菌有效，對念珠菌無效；常用於頑固感染
• 黴菌素（nystatin）與兩性黴素 B（amphotericin B）：限念珠菌（Candida）感染，對皮膚癬菌無效

口服抗真菌藥#

• 灰黃黴素（griseofulvin）：口服抗皮膚癬菌藥；微粒化製劑（250–500 mg 錠）吸收較好。頭皮癬 4–6 週、甲癬手指甲約 6 個月、腳趾甲 8–18 個月（且複發率高）。副作用：頭痛、噁心、光敏感、周邊神經炎；可能增加香豆素類抗凝劑（coumarin anticoagulants）的排除速率；卟啉症（porphyria）及肝衰竭患者禁忌
• 口服特比萘芬：250 mg/d；手指甲癬 6 週、腳趾甲癬 12 週；需定期監測肝功能

外用抗病毒藥物#

• 阿昔洛韋（acyclovir）、噴昔洛韋（penciclovir）：外用合成鳥嘌呤類似物；用於單純皰疹（herpes simplex）1、2 型；阿昔洛韋外用 5% 軟膏，噴昔洛韋 1% 乳霜。副作用輕微（局部刺痛、灼感）

免疫調節劑#

咪喹莫特（imiquimod）#

作用機轉：刺激周邊單核細胞釋放干擾素 α（interferon-α），並活化巨噬細胞產生 IL-1、IL-6、IL-8 及 TNF-α。

適應症：

• 外生殖器及肛周疣（condyloma acuminatum）：5% 乳霜，每週三次，最長 16 週
• 光化性角化病（actinic keratoses）：2.5%/3.75%/5% 乳霜
• 表淺性基底細胞癌（superficial basal cell carcinoma）：5% 乳霜，每週五次，共 6 週

皮膚穿透性低（<0.9%）；常見副作用：局部紅斑、搔癢、表面糜爛。

他克莫司（tacrolimus）與匹美克莫司（pimecrolimus）#

兩者均為局部鈣調磷酸酶抑制劑（topical calcineurin inhibitors），抑制 T 細胞活化，阻止肥大細胞釋放發炎介質，用於中輕度異位性皮膚炎（atopic dermatitis）。

FDA 要求標示黑框警告：長期安全性基於動物致腫瘤性資料尚未確認；不應在免疫功能低下患者中使用，也不應用於 2 歲以下兒童。

他克莫司可使用 0.03% 及 0.1% 軟膏；匹美克莫司 1% 乳霜。兩者均建議每日二次，不可配合封包療法。最常見副作用：塗抹部位灼熱感（持續使用後通常緩解）。

杜匹魯麥（dupilumab）#

IL-4 受體 α 拮抗劑，同時減少 IL-4 及 IL-13 活性，用於中重度異位性皮膚炎成人患者。初始劑量 600 mg，之後每兩週 300 mg 皮下注射。常見副作用：注射部位反應、結膜炎（conjunctivitis）、角膜炎（keratitis）。

外寄生蟲殺蟲藥#

• 苯甲醇（permethrin，氯菊酯）：對頭蝨（Pediculus humanus）及疥蟲（Sarcoptes scabiei）有效；1% 乳霜沖洗劑用於頭蝨，5% 乳霜用於疥瘡（留 8–14 小時）；全身吸收少；抵抗性漸增
• 司品沙德（spinosad）：土壤放線菌發酵產物；0.9% 懸浮液（Natroba）用於頭蝨；無顯著全身吸收
• 伊維菌素（ivermectin，作為 Sklice）：0.5% 洗劑；頭蝨治療，單次使用
• 林丹（lindane，六氯環己烷）：接近 10% 可經皮吸收，分佈至含脂組織（含腦）；神經毒性風險使其僅作為一線治療失敗後的備選；1% 洗髮精或洗劑；早產兒及無法控制的癲癇患者禁忌
• 克羅米頓（crotamiton）：10% 乳霜/洗劑；替代林丹用於疥瘡治療
• 馬拉硫磷（malathion）：有機磷膽鹼酯酶抑制劑，0.5% 洗劑（Ovide）用於頭蝨；人類血漿羧酸酯酶可快速水解，提供治療窗
• 苯甲醇（benzyl alcohol）：5% 洗劑（Ulesfia）用於頭蝨；不殺卵，7 天後重複治療

影響色素的製劑#

• 氫醌（hydroquinone）、單苯酮（monobenzone）、甲氧苯酚（mequinol）：抑制酪胺酸酶（tyrosinase），干擾黑色素（melanin）合成；氫醌/甲氧苯酚引起可逆性色素減退，單苯酮可能永久性破壞黑色素細胞
• 三甲沙林（trioxsalen）、甲氧沙林（methoxsalen）：補骨脂素（psoralens）；需 UVA 光活化（PUVA 療法）→ 與 DNA 嘧啶鹼基形成加合物，抑制 DNA 合成；用於白斑症（vitiligo）複色及乾癬治療；長期風險：白內障、皮膚癌

防曬劑#

防曬劑分兩類：

• 化學類（吸收型）：對氨基苯甲酸（PABA）及其酯類、二苯甲酮類（oxybenzone、dioxybenzone）、二苯甲醯甲烷類（dibenzoylmethanes）等，選擇性吸收 UVB（280–320 nm）或 UVA（320–400 nm）
• 物理類（反射型）：氧化鋅（zinc oxide）、二氧化鈦（titanium dioxide）；廣譜，「珊瑚礁友好型」

防曬係數（SPF，sun protection factor）：最小紅斑劑量（with/without 防曬劑）的比值；FDA 限制標示最高 SPF 50+。廣譜防曬劑（SPF ≥ 15）可防曬傷、皮膚老化及皮膚癌。

含羥苯甲酮（oxybenzone）及辛氧苯酮（octinoxate）的防曬劑對珊瑚礁有害；美國國家公園管理局建議使用含氧化鋅或二氧化鈦的「珊瑚礁友好型」防曬劑。

痤瘡（Acne）製劑#

維 A 酸類（retinoids）#

• 維甲酸（tretinoin / retinoic acid）：外用；降低表皮細胞間黏附力，加速細胞更替，促進粉刺排空；治療開始 4–6 週可能短暫加重（現有未明顯粉刺被推出），8–12 週達最佳效果。應避免日光暴露。長期使用可促進真皮膠原合成（抗老化作用，0.05% Renova）
• 阿達帕林（adapalene）：0.1%/0.3% 凝膠/乳霜；光化學穩定，對本維甲酸更少刺激性；可與過氧化苯甲醯（benzoyl peroxide）合用
• 他扎羅汀（tazarotene）：0.1% 凝膠/乳霜/泡沫；有致畸性（妊娠婦女禁用），育齡婦女使用前需做避孕諮詢

口服異維 A 酸（isotretinoin）#

用於重度囊性痤瘡（cystic acne）（對標準療法無效者）。機轉：抑制皮脂腺功能。劑量 1–2 mg/kg/d，療程 4–5 個月。

致畸性極強，女性育齡患者必須：（1）使用前 1 個月開始避孕；（2）治療期間持續避孕；（3）停藥後至少一個月繼續避孕；（4）開始治療前 2 週內需陰性血清妊娠測試。美國必須透過 iPLEDGE 系統登記。

其他常見副作用：黏膜乾燥（如維生素 A 過量症）、頭痛、角膜混濁（corneal opacities）、偽腦瘤（pseudotumor cerebri）、發炎性腸道病（inflammatory bowel disease）、肌肉關節痛、血脂異常（三酸甘油酯升高、高密度脂蛋白降低）。

過氧化苯甲醯（benzoyl peroxide）#

抗 P. acnes 及角質溶解作用；從 2.5% 每日一次開始，逐步增加濃度與頻率；是強力接觸致敏物（contact sensitizer），約 1% 患者發生過敏；會漂白頭髮和衣物。

壬二酸（azelaic acid）#

飽和二元羧酸；20% 乳霜（Azelex）用於痤瘡，15% 凝膠/泡沫（Finacea）用於酒糟鼻；抗 P. acnes 及抑制睾酮轉化；6–8 週見效。

酒糟鼻紅斑治療#

• 溴莫尼定（brimonidine）：選擇性 α2 腎上腺素受體促效劑，0.33% 凝膠（Mirvaso）；直接血管收縮
• 羥甲唑啉（oxymetazoline）：選擇性 α1a 受體促效劑，1% 乳霜（Rhofade）；直接血管收縮；有心血管疾病者慎用

乾癬（Psoriasis）製劑#

口服維 A 酸#

• 阿維甲酸（acitretin，Soriatane）：25–50 mg/d；對膿皰型乾癬（pustular psoriasis）特別有效；停藥後 > 3 個月仍有致畸風險（因代謝物 etretinate 蓄積），育齡女性停藥後 3 年內嚴格避孕；禁止飲酒

維生素 D3 衍生物#

• 卡泊三醇（calcipotriene）：合成維生素 D3 衍生物，0.005% 乳霜/頭皮洗劑/泡沫（Dovonex、Sorilux）；治療斑塊型乾癬；與倍他米松二丙酸酯（betamethasone dipropionate）的複合製劑（Taclonex、Enstilar）效果更佳
• 骨化三醇（calcitriol，Vectical）：1,25-二羥維生素 D3；3 mcg/g 軟膏；與卡泊三醇療效相當，但對皺褶處皮膚耐受性更好

生物製劑#

用於中重度慢性斑塊型乾癬成人患者，可分為：

• TNF-α 抑制劑：阿達木單抗（adalimumab）、賽妥珠單抗（certolizumab）、依那西普（etanercept）、英夫利昔單抗（infliximab）
• IL-17/IL-17A 抑制劑：布達魯單抗（brodalumab）、依奇珠單抗（ixekizumab）、舒金單抗（secukinumab）
• IL-23 抑制劑：古塞庫單抗（guselkumab）、瑞薩奇珠單抗（risankizumab）、替達奇珠單抗（tildrakizumab）
• IL-12/23 抑制劑：烏司奴單抗（ustekinumab）

阿普米司特（apremilast）#

口服磷酸二酯酶 4（PDE4）抑制劑（Otezla）；抑制 PDE4 → cAMP 升高 → 抗炎。初始劑量緩慢遞增（第 1 至第 5 天：10 mg → 逐漸增至 30 mg）以減少胃腸道副作用；維持劑量 30 mg 每日二次。需注意憂鬱症風險及體重減輕。CYP 酶誘導劑（如利福平）可降低療效。

外用皮質類固醇#

最早的外用皮質類固醇是氫化可體松（hydrocortisone，1952 年）。現有廣泛的效能選擇（表 61–4），從最低效能（氫化可體松 0.25–2.5%）到最高效能（克洛貝他索丙酸酯 clobetasol propionate 0.05%）。

藥動學要點#

• 正常皮膚吸收量很少（前臂約 1%）；封包可增加 10 倍吸收
• 部位差異顯著：陰囊吸收為前臂的 42 倍，顏面 6 倍，頭皮 3.5 倍
• 每日一次用藥在多數情況下即已足夠；軟膏基劑效果優於乳霜/洗劑
• 皮質類固醇濃度增加不會等比例提高吸收

適應症分類#

• 高度敏感：異位性皮膚炎、脂漏性皮膚炎、慢性苔癬化皮膚炎、搔癢症
• 中度敏感：盤狀紅斑性狼瘡、掌蹠乾癬
• 需病灶內注射：蟹足腫（keloids）、瘢痕疙瘩（hypertrophic scars）、斑禿（alopecia areata）

副作用#

全身副作用：長期大面積或封包使用可抑制下視丘-腦垂體-腎上腺軸（HPA axis），嚴重者導致醫源性庫欣症候群（Cushing syndrome）。兒童患者生長遲緩尤需注意。

角質溶解與破壞性製劑#

• 水楊酸（salicylic acid）：3–6% 濃度具角質溶解效果；>6% 可破壞組織；若大量塗抹大面積，兒童有水楊酸中毒（salicylism）風險；糖尿病或周邊血管疾病患者肢端使用需特別謹慎
• 過氧化氫（hydrogen peroxide）：40% 外用液（Eskata）用於脂漏性角化病（seborrheic keratosis），僅限醫療人員使用；接觸眼部可能永久失明
• 丙二醇（propylene glycol）：40–70% 角質溶解；保濕劑，與 6% 水楊酸合用於魚鱗癬等角化性疾病
• 尿素（urea）：2–20% 保濕劑；20–50% 角質溶解；50% 可軟化甲板用於拔甲前準備
• 鬼臼毒素（podofilox）/ 鬼臼脂（podophyllum resin）：用於尖型濕疣（condyloma acuminatum）；毒性包括噁心、感覺障礙、神經病變、昏迷；妊娠禁用
• 氟尿嘧啶（fluorouracil）：0.5–5% 外用製劑；用於光化性角化病（actinic keratoses）；局部反應包括紅斑、水泡、糜爛、潰瘍，治療期間應避免日光暴露
• 氨基酮戊酸（aminolevulinic acid，ALA）：光動力治療（PDT）前光敏劑；用於光化性角化病；ALA 20% 外用（Levulan）後以藍光照射，或 10% 凝膠（Ameluz）後以紅光照射；治療後 40 小時避免日光
• 英格列莫（ingenol mebutate，Picato）：Euphorbia peplus 植物提取物；用於光化性角化病；臉/頭皮 0.015% 凝膠連用 3 天，軀幹/四肢 0.05% 連用 2 天；嚴禁接觸眼部

止癢製劑#

• 多塞平（doxepin）：5% 乳霜（Zonalon）；H1/H2 受體拮抗，用於異位性皮膚炎及苔癬單純性慢性病（lichen simplex chronicus）的搔癢；可達到與口服相當的血藥濃度，須注意三環類藥物相互作用（MAOIs 禁止合用）；有抗膽鹼效應，窄角型青光眼及尿瀦留患者禁忌
• 普莫辛（pramoxine）：1% 局部麻醉劑；短期緩解輕度濕疹性皮膚炎的搔癢

毛髮製劑#

• 米諾地爾（minoxidil）：外用（Rogaine）；機轉不明，可逆轉雄性禿（androgenic alopecia）的毛髮微型化；停藥後 4–6 個月毛髮脫落復發
• 非那雄胺（finasteride）：口服（Propecia）1 mg/d；5α-還原酶抑制劑，阻斷睾酮 → 雙氫睾酮（DHT）轉換；治療至少 3–6 個月才見效；停藥則毛髮再度脫落。妊娠婦女不可接觸碎片（致男胎尿道下裂 hypospadias）；女性雄性禿無使用依據
• 比馬前列素（bimatoprost，Latisse）：前列腺素類似物，0.03% 眼用溶液；治療睫毛稀少（hypotrichosis）；副作用包括色素沉著
• 依氟鳥氨酸（eflornithine，Vaniqa）：不可逆鳥氨酸脫羧酶（ornithine decarboxylase）抑制劑；抑制多胺（polyamine）合成，減慢毛髮生長；外用二次/天連用 6 個月，約 30% 女性面部毛髮減少

皮膚腫瘤製劑#

• 阿利維 A 酸（alitretinoin，Panretin）：9-順式維甲酸；外用凝膠用於 AIDS 相關卡波西肉瘤（Kaposi sarcoma）皮膚損傷
• 貝沙羅汀（bexarotene，Targretin）：視黃醇 X 受體（retinoid X receptor）選擇性配體；外用凝膠及口服劑用於皮膚 T 細胞淋巴瘤（cutaneous T-cell lymphoma）；致畸風險高，育齡女性需嚴格避孕；監測血脂
• 維莫德吉（vismodegib，Erivedge）、索尼德吉（sonidegib，Odomzo）：口服刺蝟（Hedgehog）訊息傳遞路徑抑制劑；用於轉移性或局部晚期基底細胞癌（basal cell carcinoma）；常見副作用：味覺異常（dysgeusia）、脫髮、肌肉痙攣；胚胎毒性與致畸性，育齡女性嚴格避孕
• 伏立諾他（vorinostat，Zolinza）、羅米地辛（romidepsin，Istodax）：組蛋白去乙醯化酶抑制劑（HDAC inhibitors）；用於難治性皮膚 T 細胞淋巴瘤；副作用：血小板減少症、貧血、胃腸道不適