概述#

老年族群（65 歲以上）消耗的處方藥量遠超其人口比例。老化本身帶來的生理變化，以及多病共存、多重用藥，使老年患者的藥物治療既複雜又危險。了解老化對藥動學與藥效學的影響，是安全用藥的基礎。

老化相關藥動學變化#

吸收#

老化對藥物吸收的影響相對有限。胃酸分泌減少（無酸症 achlorhydria 發生率升高），部分藥物（如鐵劑、酮康唑 ketoconazole）吸收可能降低，但鈣劑與 B12 吸收受影響更明顯。整體而言，口服吸收速率與程度在老年人中改變不大。

分佈#

• 體脂增加：老年人體脂約佔體重 36%（年輕成人約 18%），脂溶性藥物（如苯二氮平類 benzodiazepines、硫噴妥 thiopental）分佈容積增大，半衰期延長
• 體水減少：水溶性藥物（如乙醇、嗎啡 morphine）分佈容積縮小，同劑量血藥濃度更高
• 白蛋白降低：營養不良或慢性病老年患者血漿白蛋白可能下降，苯妥英（phenytoin）、華法林（warfarin）等高蛋白結合藥物游離分率升高，藥效與毒性增加
• α1-酸性醣蛋白：在部分情況下升高，影響鹼性藥物（如利多卡因 lidocaine、普萘洛爾 propranolol）的結合

代謝#

• 肝臟質量與血流量隨年齡下降約 40%，高首過效應藥物（如普萘洛爾、硝酸甘油 nitroglycerin、鈣通道阻滯劑）生體可用率顯著升高
• CYP1A2、CYP2C19 等酶活性下降；CYP2D6 活性相對保留
• 第一相（氧化、還原、水解）代謝速率下降；第二相（結合）代謝受影響較小

評估老年患者腎功能時，不可單看血清肌酐（serum creatinine）。因肌肉量減少，肌酐生成降低，血清肌酐可能「正常」但 GFR 已顯著下降。應使用 Cockcroft-Gault 公式或 MDRD 方程計算肌酐清除率以估算 GFR：

肌酐清除率（mL/min）= [(140 − 年齡) × 體重（kg）] / [72 × 血清肌酐（mg/dL）]

女性再乘以 0.85。

排泄#

• GFR 隨年齡下降，約每十年減少 10 mL/min（65 歲時約 50–60 mL/min）
• 腎排泄減少的藥物半衰期延長，容易積蓄中毒（如地高辛 digoxin、胺基醣苷類 aminoglycosides、鋰 lithium、萬古黴素 vancomycin）
• 應依據計算出的 GFR 調整劑量

老化相關藥效學變化#

老年患者的受體數量、受體親和力及訊號傳導效率均可能改變，對特定藥物的敏感性不同於年輕族群：

• 中樞神經系統（CNS）：對苯二氮平類、鴉片類（opioids）、抗精神病藥物（antipsychotics）及抗膽鹼藥物（anticholinergics）的 CNS 效應明顯更敏感
• 心血管：壓力反射（baroreflex）敏感性降低，直立性低血壓（orthostatic hypotension）風險高；β 腎上腺素受體反應性下降，β 阻斷劑與 β 促效劑效果均減弱
• 腎素-血管張力素系統：血漿腎素活性下降，腎素依賴性高血壓治療反應可能不同

中樞神經系統藥物#

鎮靜安眠藥#

老年人對苯二氮平類藥物極為敏感：

• 脂溶性苯二氮平類（如地西泮 diazepam）分佈容積增大，半衰期可延長至 70–80 小時（年輕人約 20 小時）
• 鎮靜、跌倒、認知障礙風險顯著增加
• 應優先選用短效、低蓄積性藥物（如奧沙西泮 oxazepam、勞拉西泮 lorazepam），並以最低有效劑量短期使用

美國老年醫學會 Beers 標準（Beers Criteria）明確將長效苯二氮平類及多數抗組織胺藥物列為老年族群應避免（或謹慎使用）的藥物，因其跌倒、骨折與認知損害風險極高。

鎮痛藥#

• 類鴉片類藥物在老年人中清除率降低（嗎啡及其活性代謝物積蓄），需從小劑量起始
• 普羅帕酚（propoxyphene）的代謝物有毒且積蓄，應避免
• NSAID 類藥物（非類固醇抗發炎藥）胃腸道與腎臟毒性在老年人更顯著（見抗發炎藥節）

抗精神病藥#

• 非典型抗精神病藥（如利培酮 risperidone、奧氮平 olanzapine）用於失智症行為症狀時，須注意死亡率增加的黑框警告
• 傳統藥物（如氟哌啶醇 haloperidol）的維錐體外症候群（extrapyramidal syndrome）風險在老年人更高

抗憂鬱藥#

• SSRIs（選擇性血清素再回收抑制劑）為首選；TCAs（三環類 tricyclic antidepressants）因強烈的抗膽鹼與心臟毒性在老年人應盡量避免
• 安非他酮（bupropion）降低癲癇閾值，需注意

帕金森症顫抖#

• 苯海索（trihexyphenidyl）等抗膽鹼藥物可引起老年人精神混亂，需格外謹慎

阿茲海默症藥物治療#

病理背景#

阿茲海默症（Alzheimer disease）以大腦皮質澱粉樣蛋白（amyloid-β，Aβ）斑塊沉積及濤蛋白（tau protein）神經纖維纏結為特徵，伴隨進行性認知功能喪失。膽鹼性神經元（cholinergic neurons）退化是核心病理之一。

膽鹼酯酶抑制劑#

塔克林（tacrine，tetrahydroaminoacridine）是第一個獲批用於阿茲海默症的膽鹼酯酶抑制劑，但因嚴重肝毒性已被取代，臨床上已改用：

• 多奈哌齊（donepezil）：每日一次，可延緩認知功能下降
• 利斯的明（rivastigmine）：有口服及貼片劑型
• 加蘭他敏（galantamine）：同時具有菸鹼受體調節作用

膽鹼酯酶抑制劑的療效雖具統計學意義，但臨床改善程度有限，且不能阻止疾病進展。常見副作用包括噁心、嘔吐、腹瀉等周邊膽鹼激性效應。須注意與 CYP 代謝抑制劑（如酮康唑 ketoconazole、奎尼丁 quinidine）的交互作用。

NMDA 受體拮抗劑#

美金剛（memantine）藉由非競爭性阻斷 NMDA 谷氨酸受體，減少谷氨酸興奮性毒性（excitotoxicity）。適用於中度至重度阿茲海默症，單獨使用或與膽鹼酯酶抑制劑聯合使用，耐受性通常優於後者。

抗澱粉樣蛋白抗體研究#

• 索蘭珠單抗（solanezumab）、巴匹珠單抗（bapineuzumab）臨床試驗均未能改善認知或延緩進展
• 阿杜卡努單抗（aducanumab）初期試驗失敗，但後續高劑量分析提示可能減緩認知衰退，引發持續研究興趣
• 貝拉西司他（verubecestat，BACE1 抑制劑）減少 Aβ 生成，但 III 期隨機對照試驗未顯示臨床療效
• 另有針對微管穩定性（tau 纏結預防）的藥物正在研究中

心血管藥物#

抗高血壓藥#

收縮壓隨年齡上升，治療老年高血壓可降低心血管事件及失智症發生率。原則同一般成人，但需注意：

• 噻嗪類利尿劑（thiazides）為合理首選，但低鉀血症、高血糖、高尿酸血症在老年人更需監控（老年人心律不整、第二型糖尿病、痛風盛行率高）
• 鈣通道阻滯劑（calcium channel blockers）有效且安全，兼有冠心病效益
• β 阻斷劑（beta blockers）在慢性心衰竭以外的老年高血壓中效益較小，且在阻塞性肺病患者禁忌
• ACEI（血管張力素轉化酶抑制劑）除非合併心衰竭或糖尿病，在老年人效益有限
• 所有抗高血壓藥物均需監測直立性低血壓

地高辛與心臟糖苷#

• 心衰竭在老年人中常見且致命；但地高辛毒性在老年人尤其危險
• 老年人地高辛清除率下降，分佈容積縮小，半衰期可延長 50% 以上
• 低鉀血症、低鎂血症、低氧血症、冠心病均可誘發洋地黃中毒性心律不整
• 除心律不整外，老年人更易出現地高辛的精神混亂、視覺異常等毒性

抗心律不整藥#

• 奎尼丁（quinidine）與普魯卡因胺（procainamide）清除率下降、半衰期延長
• 雙吡丙胺（disopyramide）應避免：其強烈抗膽鹼作用（男性排尿困難）及負性肌力效應在老年人尤其有害
• 利多卡因（lidocaine）清除率改變不大但半衰期延長，靜脈注射負荷劑量應降低
• 心房顫動（atrial fibrillation）在老年人極為常見；控制心室率合理有效，並需用抗凝血劑預防血栓栓塞

抗微生物藥物#

老年人免疫功能下降（T 淋巴球功能降低）、黏膜纖毛清除力下降，以及泌尿道留置導尿管等因素，大幅增加感染發生率。預防疫苗應維持：年度流感疫苗、每 10 年破傷風類毒素、肺炎球菌及帶狀皰疹疫苗。

藥物治療原則與一般患者相同，但腎功能下降使 β-內醯胺類、胺基醣苷類（aminoglycosides）及氟喹諾酮類（fluoroquinolones）的半衰期顯著延長。慶大黴素（gentamicin）、卡那黴素（kanamycin）、奈替黴素（netilmicin）半衰期可增倍以上，需依腎功能調整劑量並監測藥物濃度。

抗發炎藥物#

NSAIDs#

• 骨關節炎（osteoarthritis）在老年人中極為普遍
• NSAIDs 在老年人中毒性風險顯著增加：阿斯匹靈（aspirin）主要引起胃腸道刺激與出血；其他 NSAIDs 主要風險為腎臟損傷（且往往不可逆）
• NSAIDs 主要由腎臟清除，老年患者積蓄更快，腎損傷造成積蓄惡性循環
• COX-2 選擇性 NSAIDs 在腎毒性方面未見優勢，高劑量使用時均需監測腎功能

皮質類固醇#

• 對無法耐受全劑量 NSAIDs 的老年人很有用
• 但長期使用有劑量與時間相關的骨質疏鬆（osteoporosis）風險，在老年女性尤其危險
• 使用時應同時補充鈣質、維生素 D，考慮雙磷酸鹽（bisphosphonates），並鼓勵規律運動

眼科藥物#

青光眼治療#

青光眼在老年人更為普遍，治療原則與一般成人相同，包括前列腺素類似物（prostaglandin analogs）、β 阻斷劑滴眼液、α2 受體促效劑（如溴莫尼定 brimonidine）及碳酸酐酶抑制劑。

老年黃斑部病變#

老年黃斑部病變（age-related macular degeneration，AMD）是已開發國家老年人最常見的失明原因：

• 乾性（dry）AMD：無異常新生血管，目前無有效藥物治療；抗氧化維生素複合劑（維生素 C、E、β-胡蘿蔔素、鋅、葉黃素、玉米黃素）有助延緩進展，但療效有限
• 濕性（wet/neovascular）AMD：有視網膜下新生血管，可用：
  • 抗 VEGF 療法：貝伐珠單抗（bevacizumab，Avastin；off-label）、雷珠單抗（ranibizumab，Lucentis）、阿柏西普（aflibercept，Eylea）
  • 培加他尼（pegaptanib，Macugen）：VEGF 適配體
  • 以上藥物均注射入玻璃體（intravitreal injection）
  • 激光光動力治療（laser phototherapy）亦可選用

老年藥物不良反應#

老年患者藥物不良反應（adverse drug reactions，ADRs）的發生率至少為年輕族群的兩倍，原因包括：

• 處方錯誤：未充分考慮老化對藥動學的影響；不同科別醫師未能協調，同一患者接受多個有重疊作用的處方
• 患者用藥錯誤：不遵從醫囑（因健忘、混淆、副作用或費用）；使用未告知醫師的非處方藥及草藥

西眯替丁（cimetidine，H2 阻斷劑）在老年人中不良反應（精神混亂、言語不清）比年輕人更常見，且會抑制 CYP 代謝，使苯妥英（phenytoin）、華法林（warfarin）、β 阻斷劑等共用藥物血藥濃度驟升，造成嚴重毒性。

OTC 抗組織胺藥（antihistamines）具顯著鎮靜及抗膽鹼效應，在認知功能已受損的老年人中風險極高，可誘發尿瀦留（老年男性）或急性青光眼（窄角型）。

「棕色紙袋」分析（brown bag analysis）：請患者將目前所有藥物（包括處方藥、OTC 藥物、保健食品）一起帶來診間審查，可發現重複處方及不必要用藥，通常可將用藥總數減少 30–50%。

老年族群臨床用藥原則#

1. 仔細的用藥史：目前疾病可能本身是藥物引起的；現用藥物可能與即將處方的藥物有交互作用
2. 有明確指征才開藥：不要在缺乏診斷的情況下開立症狀治療藥物（如不明消化不良就給奧美拉唑 omeprazole）
3. 設定治療目標，從小劑量起始，緩慢滴定：等待至少三個（年齡校正後的）半衰期再調整劑量；若標準劑量無效，先測血藥濃度再換藥
4. 高度警覺藥物不良反應與交互作用：了解患者所有用藥，包括 OTC 藥物與草藥
5. 盡量簡化療程：使用藥物種類與劑量頻次盡量少，盡可能合併為同一時段服藥

由於關節炎、顫抖或視力問題，老年患者可能難以準確量取液體藥物或打開防兒童安全蓋（childproof cap）。應提供刻度量杯或量針筒，選用大字體藥標，並以書面說明補充口頭指示。