蠕蟲（Helminths）是多細胞的後生動物寄生蟲，包括線蟲（nematodes）、吸蟲（trematodes/flukes）和絛蟲（cestodes/tapeworms）。全球超過十億人感染腸道線蟲，還有數百萬人感染絲蟲、吸蟲和絛蟲。治療目標依情境而異：在流行地區常以「控制感染」為目標，而在非流行地區則追求完全清除。

苯并咪唑類（Benzimidazoles）#

苯并咪唑類是最廣泛使用的廣譜抗蠕蟲藥，作用機制為選擇性抑制蠕蟲微管蛋白（β-tubulin）聚合，干擾微管形成，進而阻礙蟲體細胞功能（包括葡萄糖攝取）。

阿苯達唑（Albendazole）#

阿苯達唑（albendazole）是美國 FDA 批准用於包虫病（hydatid disease）和囊尾蚴病（cysticercosis）的廣譜苯并咪唑類藥物。

藥動學：

  • 口服吸收不穩定（高脂飲食可增加吸收）
  • 在肝臟快速代謝為活性代謝物阿苯達唑亞碸（albendazole sulfoxide），廣泛分佈於組織（包括 CSF 和包虫囊腫）
  • 半衰期 8–12 小時；代謝物由尿液排出

臨床用途：

  • 腸道線蟲（成人與 2 歲以上兒童）：
    • 蛔蟲（Ascariasis）、蟯蟲（Pinworm）：單劑 400 mg
    • 鉤蟲（Hookworm）、鞭蟲（Trichuriasis）：400 mg/d × 3 天
  • 包虫病（Echinococcus）：400 mg bid × ≥1 個月（常與手術或抽吸聯用）；對 E. granulosus 療效優於 E. multilocularis
  • 神經囊尾蚴病（Neurocysticercosis）：400 mg bid × ≤21 天（合用皮質類固醇減少炎症反應）；現優於吡喹酮（更短療程、CSF 穿透更好、與類固醇並用時濃度不降）
  • 皮膚幼蟲移行症（Cutaneous larva migrans）：400 mg/d × 3 天
  • 內臟幼蟲移行症（Visceral larva migrans）：400 mg bid × 5 天
  • 腸道毛細線蟲病（Intestinal capillariasis）：400 mg/d × 10 天
  • 微孢子蟲病（Microsporidiosis）：400 mg bid × 2–4 週
  • 淋巴絲蟲病（Lymphatic filariasis）預防：聯合二乙卡馬嗪或伊維菌素的大規模藥物管理

腸道感染用阿苯達唑需空腹服用；組織感染（包虫、囊尾蚴）需隨高脂食物服用以增加吸收。

不良反應：

  • 短療程（1–3 天）：幾乎無明顯副作用；偶有輕微消化道不適
  • 長療程（包虫病）：腹痛、頭痛、發燒、脫髮、肝酶升高、全血球減少（需監測）
  • 禁忌：妊娠（動物試驗致畸）、2 歲以下兒童（經驗有限）、肝硬化

藥物交互作用： 地塞米松（dexamethasone）、吡喹酮、西咪替丁（cimetidine）可提高其血藥濃度；苯妥英、苯巴比妥、卡馬西平、利托那韋可降低其濃度。

甲苯達唑（Mebendazole）#

甲苯達唑（mebendazole）是廣譜苯并咪唑類，口服吸收極少（< 10%），在腸道局部發揮殺蟲作用。

藥動學： < 10% 口服吸收；大量蛋白結合，肝臟代謝；半衰期 2–6 小時；尿液和膽汁排泄。高脂食物可增加吸收。

臨床用途：

  • 蛔蟲（Ascariasis）：100 mg bid × 3 天（或 500 mg 單劑）
  • 鉤蟲（Hookworm）：100 mg bid × 3 天
  • 鞭蟲（Trichuriasis）：100 mg bid × 3 天（療效優於阿苯達唑）
  • 蟯蟲（Pinworm）：100 mg 單劑，2 週後重覆
  • 腸道毛細線蟲病：200 mg bid × ≥21 天
  • 旋毛蟲病（Trichinosis）：200–400 mg tid × 3 天，後 400–500 mg tid × 10 天（加皮質類固醇）

不良反應： 短療程幾乎無副作用；罕見過敏反應（皮疹、蕁麻疹）、粒細胞減少、肝酶升高（高劑量）；動物試驗致畸，禁用於妊娠；2 歲以下兒童謹慎使用。

噻苯達唑（Thiabendazole）#

噻苯達唑（thiabendazole）是苯并咪唑衍生物，因毒性較其他苯并咪唑類高，多數適應症已被伊維菌素或阿苯達唑取代。

  • 仍可用於糞類圓線蟲（Strongyloides）感染（但伊維菌素療效更佳）和皮膚幼蟲移行症（外用）
  • 常見毒性：頭暈、噁心嘔吐；罕見但嚴重：不可逆肝衰竭、致命性 Stevens-Johnson 症候群

三氯苯達唑（Triclabendazole）#

三氯苯達唑（triclabendazole，Egaten）2019 年 FDA 批准用於 ≥6 歲患者的肝片吸蟲病（fascioliasis）。

  • 對成蟲和幼蟲均有活性；主要靶點為肝片吸蟲
  • 推薦方案：10 mg/kg × 2 劑，間隔 12 小時，隨食物服用
  • 不良反應：腹痛、多汗、頭暈、噁心、蕁麻疹；可能延長 QT 間期
  • 注意：牲畜廣泛用藥後耐藥性問題已出現，威脅人類感染的療效

伊維菌素（Ivermectin）#

伊維菌素（ivermectin）是從土壤放線菌 Streptomyces avermitilis 衍生的半合成大環內酯類，是糞類圓線蟲和**盤尾絲蟲病（Onchocerciasis）**的首選藥物。

作用機制： 伊維菌素增強 GABA 介導的周圍神經信號傳導，引起蟲體麻痺和死亡。選擇性高（哺乳動物 GABA 受體在 CNS，血腦屏障保護）。在盤尾絲蟲病中主要殺微絲蚴，對成蟲殺滅緩慢，但多次給藥可逐漸降低成蟲生育力。

藥動學： 口服後 4 小時達峰；廣泛組織分布；半衰期約 16 小時；幾乎全部經糞便排泄。

臨床用途：

  • 盤尾絲蟲病（Onchocerciasis）：150 mcg/kg 單劑，每 12 個月重複（直至成蟲死亡，可能需 10 年以上）；是大規模防治盤尾絲蟲病的核心藥物
  • 糞類圓線蟲病（Strongyloidiasis）：200 mcg/kg/d × 2 天；免疫抑制患者播散性感染可能需反覆治療
  • 其他用途：疥瘡、蝨子、皮膚幼蟲移行症；聯用以控制淋巴絲蟲病；研究中的抗蚊蟲吸血活性

不良反應：

  • 糞類圓線蟲治療：輕微（疲倦、頭暈、噁心、皮疹）
  • 盤尾絲蟲病治療（Mazzotti 反應）：由微絲蚴被殺死引起，包括發燒、頭痛、眩暈、皮疹、低血壓、心跳過速；通常輕至中度，用抗組織胺和皮質類固醇處理；發生率 5–30%

注意事項： 避免同時使用增強 GABA 活性的藥物（巴比妥類、苯二氮卓類、丙戊酸）；妊娠禁用；5 歲以下兒童安全性未建立。

二乙卡馬嗪（Diethylcarbamazine, DEC）#

二乙卡馬嗪（diethylcarbamazine citrate, DEC）是合成的哌嗪衍生物，是**淋巴絲蟲病（filariasis）和熱帶嗜酸性粒細胞增多症（tropical pulmonary eosinophilia）**的首選藥物；因伊維菌素毒性較低，盤尾絲蟲病已改用伊維菌素。

作用機制： DEC 使微絲蚴失去活動能力並改變其表面結構，使其更易被宿主免疫系統識別和摧毀；對成蟲的直接殺滅機制不明。

藥動學： 口服後迅速吸收，1–2 小時達峰；分佈廣泛；半衰期受尿液 pH 影響（酸性尿 2–3 小時，鹼性尿 10 小時）；主要以原型和 N-氧化代謝物由尿液排出；腎功能不全需減量。

臨床用途：

  • 淋巴絲蟲病（班氏絲蟲、馬來絲蟲、帝汶絲蟲）：2 mg/kg tid × 12 天；微絲蚴可快速殺滅，成蟲可能需多個療程
  • 羅阿絲蟲病（Loiasis）：同上劑量 × 2–3 週；注意高蟲荷患者（> 2500 條微絲蚴/mL）有嚴重腦病風險，需特殊處理（血漿置換或先用阿苯達唑減少蟲荷）
  • 熱帶嗜酸性粒細胞增多症：2 mg/kg tid × 2–3 週
  • 大規模用藥控制淋巴絲蟲病：與伊維菌素或阿苯達唑的三藥聯合單劑方案效果卓越

不良反應：

  • 直接毒性：頭痛、不適、食慾減退、噁心嘔吐、頭暈（一般輕微）
  • 蟲體死亡引起的反應（微絲蚴釋放抗原）：發燒、皮疹、嗜酸性球增多、淋巴管炎、局部水腫；盤尾絲蟲病患者反應更嚴重（Mazzotti 反應）
  • 局部反應：淋巴管炎（班氏絲蟲和馬來絲蟲）、皮膚丘疹（羅阿絲蟲）

吡喹酮（Praziquantel）#

吡喹酮（praziquantel）是廣譜抗吸蟲和絛蟲藥，對幾乎所有血吸蟲和多數絛蟲有效，且可單劑口服。

作用機制： 增加吸蟲和絛蟲細胞膜對鈣離子的通透性，引起蟲體肌肉持續性收縮、麻痺及脫離宿主組織，最終被宿主免疫系統清除。

藥動學： 口服後快速吸收（生物利用度 ~80%）；1–3 小時達峰；約 80% 血漿蛋白結合；半衰期 0.8–1.5 小時；主要在肝臟代謝為無活性的單及多羥基產物；60–80% 由腎臟排泄，15–35% 由膽汁排出。注意：苯妥英、卡馬西平、皮質類固醇可大幅降低吡喹酮血藥濃度。

臨床用途：

  • 血吸蟲病（Schistosomiasis）：所有種類的首選；20 mg/kg × 2–3 劑（間隔 4–6 小時）；治癒率 75–95%
  • 肝吸蟲（Clonorchis, Opisthorchis）和肺吸蟲（Paragonimiasis）：25 mg/kg tid × 2 天
  • 絛蟲（帶絛蟲、廣節裂頭絛蟲）：單劑 5–10 mg/kg，治癒率接近 100%
  • 微小膜殼絛蟲（Hymenolepis nana）：25 mg/kg 單劑，1 週後重覆
  • 神經囊尾蚴病：在阿苯達唑無法使用時替代；100 mg/kg/d 分 3 次（1 天），再 50 mg/kg/d 完成 2–4 週療程；與阿苯達唑聯用可增強多發腦囊蟲的殺蟲效果

不良反應： 輕微且短暫：頭痛、頭暈、嗜睡、噁心、腹痛、皮疹；神經囊尾蚴病治療時因蟲體死亡可引起嚴重神經學反應（腦膜炎、癲癇），需合用皮質類固醇；眼部囊尾蚴禁用（蟲體死亡可引起不可逆眼損傷）。

比定（Bithionol）#

比定（bithionol）是肺片吸蟲病（paragonimiasis）和肝片吸蟲病（fascioliasis）的替代治療，在三氯苯達唑和吡喹酮廣泛使用後已較少用。

  • 30–50 mg/kg 分 2–3 次，隔日口服 10–15 劑
  • 副作用：腹瀉、腹痛、噁心、皮疹（蟲體抗原釋放引起），發生率達 40%
  • 8 歲以下兒童謹慎使用

其他抗蠕蟲藥物#

尼可沙明（Niclosamide）#

尼可沙明（niclosamide）是絛蟲感染的二線治療（在美國不易取得）。

  • 作用機制：抑制氧化磷酸化，或刺激 ATPase 活性，殺滅成蟲（但不能殺死蟲卵）
  • 臨床用途：帶絛蟲（Taenia saginata、T. solium）、廣節裂頭絛蟲（D. latum）、腸道吸蟲感染（替代方案）
  • 口服幾乎不吸收，腸道局部作用
  • 成人劑量：2 g 空腹單劑，藥片需充分咀嚼後吞服
  • 副作用輕微：噁心、嘔吐、腹部不適；妊娠和 2 歲以下兒童安全性未確立

噻乙嗪（Oxamniquine）#

噻乙嗪（oxamniquine）是血吸蟲曼氏絛蟲（S. mansoni）的替代治療（美國不易取得），對日本血吸蟲和埃及血吸蟲無效。

噴他脒（Metrifonate）#

甲基磷酸酯（metrifonate，trichlorfon）是有機磷膽鹼酯酶抑制劑，用於埃及血吸蟲病的替代治療（美國不可取得）；對曼氏和日本血吸蟲無效；需注意膽鹼能毒性。

哌嗪（Piperazine）#

哌嗪（piperazine）是蛔蟲病的替代藥物，通過阻斷蛔蟲神經肌肉接頭的乙醯膽鹼，使蟲體麻痺後由蠕動排出。已大多被阿苯達唑取代。

甲硝唑（Metronidazole）#

甲硝唑用於幾內亞龍線蟲病（dracunculiasis，Guinea worm disease）的症狀治療（並非直接殺蟲，而是減輕炎症反應，使緩慢抽出蟲體更容易）。

莫西德克（Moxidectin）#

莫西德克（moxidectin）是大環內酯類，2018 年 FDA 批准用於 ≥12 歲患者的盤尾絲蟲病。

  • 單劑 8 mg 口服
  • 半衰期 3–4 週，比伊維菌素更持久地抑制皮膚微絲蚴
  • 在一項臨床試驗中，其降低皮膚微絲蚴的效果優於伊維菌素，提示更佳的疾病傳播控制

噻苯達唑（Pyrantel Pamoate）#

噻苯達唑（pyrantel pamoate）是四氫嘧啶衍生物。

  • 作用機制：去極化型神經肌肉阻斷劑（釋放乙醯膽鹼並抑制膽鹼酯酶），使蟲體痙攣性麻痺
  • 口服吸收少，主要作用於腸腔
  • 臨床用途：蛔蟲（85–100% 治癒率）、蟯蟲（> 95%，2 週後重覆）、輕度鉤蟲感染；11 mg/kg（最大 1 g）單劑
  • 副作用：少見，噁心嘔吐、腹部痙攣；肝酶輕度升高；妊娠和 2 歲以下兒童限量使用
  • 美國可無需處方取得（用於蟯蟲病）

抗蠕蟲藥的大規模防治應用#

淋巴絲蟲病、盤尾絲蟲病和土傳線蟲病的控制依賴大規模藥物管理（mass drug administration, MDA）：

  • 淋巴絲蟲病：DEC + 阿苯達唑（除盤尾絲蟲病流行區用伊維菌素 + 阿苯達唑）；近年研究三藥聯用（DEC + 阿苯達唑 + 伊維菌素）效果更佳
  • 盤尾絲蟲病：每年或每半年伊維菌素
  • 土傳線蟲（鉤蟲、蛔蟲、鞭蟲）：學齡兒童定期阿苯達唑或甲苯達唑

大規模反覆用藥存在耐藥性發展的風險。盤尾絲蟲病流行地區已有對伊維菌素反應性降低的報告，需持續監測。

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