原蟲（Protozoa）是單細胞真核寄生蟲，可感染人類並引起多種嚴重疾病，包括瘧疾（malaria）、阿米巴病（amebiasis）、利什曼病（leishmaniasis）、錐蟲病（trypanosomiasis）等。本章以疾病為導向介紹主要抗原蟲藥物。

抗瘧疾藥物#

瘧疾的生命週期與治療靶點#

瘧原蟲（Plasmodium）感染具有複雜生命週期，分為肝期（tissue/exoerythrocytic stage）和血液期（erythrocytic stage），治療藥物的選擇須考慮靶向哪個階段。

• 紅血球期（asexual blood stage）：引起症狀，大多數抗瘧藥作用於此
• 肝臟期（hepatic stage）：初次感染所有蚊蟲叮咬後；P. vivax 和 P. ovale 可形成休眠子（hypnozoites），導致復發
• 配子體期（Gametocytes）：蚊蟲叮咬後形成，負責傳播

四種人類瘧原蟲： P. falciparum（最危險）、P. vivax、P. ovale、P. malariae

氯喹（Chloroquine）#

氯喹（chloroquine）長期是瘧疾治療的基石，但 P. falciparum 耐藥性已在全球大部分地區普遍存在。

作用機制： 氯喹在蟲體食泡（digestive vacuole）中積累，抑制血紅素（hemozoin）的聚合，使游離血色素（free heme）在蟲體內累積產生毒性。

臨床用途：

• 對氯喹敏感地區（如加勒比海、中美洲部分地區、中東部分）的 P. vivax、P. ovale、P. malariae 和敏感 P. falciparum 感染
• 瘧疾的化學預防（僅限敏感地區）
• E. histolytica 肝膿瘍（替代方案）

不良反應： 治療劑量下一般耐受良好；長期使用可引起視網膜病變（需定期眼科檢查）；心臟毒性（QT 延長）；G6PD 缺乏者偶可發生溶血。

耐藥機制： 主要由 CRT（chloroquine resistance transporter）基因突變引起，使氯喹從食泡中流出，降低蟲體內濃度。

青蒿素類（Artemisinins）#

青蒿素類（artemisinins）是從中藥青蒿（Artemisia annua）中提取，是目前最強效的快速殺血期瘧原蟲藥物。

代表藥物： 青蒿素（artemisinin）、青蒿琥酯（artesunate，最常用）、蒿甲醚（artemether）、雙氫青蒿素（dihydroartemisinin, DHA）

作用機制： 青蒿素的過氧化橋（endoperoxide bridge）在血紅素活化後產生自由基，攻擊瘧原蟲蛋白（包括 PfATP6，可能是主要靶點），導致蟲體死亡。

藥動學： 青蒿素類半衰期短（1–3 小時），須多次給藥；為防止復發和耐藥，必須與夥伴藥物組成青蒿素聯合療法（Artemisinin-based Combination Therapies, ACTs）。

WHO 推薦的 ACTs：

• 青蒿琥酯 + 甲氟喹（artesunate + mefloquine）
• 蒿甲醚 + 苯芴醇（artemether + lumefantrine，Coartem）
• 青蒿琥酯 + 阿莫地喹（artesunate + amodiaquine）
• 青蒿琥酯 + 磺胺多辛-乙胺嘧啶（artesunate + sulfadoxine-pyrimethamine）
• 青蒿琥酯 + 吡萘胺（artesunate + pyronaridine，Pyramax）

嚴重瘧疾： 靜脈注射青蒿琥酯是嚴重惡性瘧的首選，優於奎寧（降低死亡率）。

不良反應： 一般耐受良好；動物試驗有神經毒性（低毒性信號），臨床意義不確定；溶血後遲發性貧血（delayed haemolytic anaemia）是近期發現的問題；東南亞出現青蒿素部分耐藥性（Kelch13 基因突變），是重大公衛挑戰。

奎寧（Quinine）與奎尼丁（Quinidine）#

奎寧（quinine）和其立體異構物奎尼丁（quinidine）均從金雞納樹（cinchona tree）樹皮提取，作用機制類似氯喹。

臨床用途：

• 嚴重惡性瘧（靜脈注射奎尼丁，因更易取得）：在青蒿琥酯不易取得時的替代方案
• 耐氯喹 P. falciparum 的口服治療（通常與強力黴素合用）
• 巴貝斯蟲病（babesiosis）：一線治療（聯合克林黴素）

不良反應（Cinchonism）： 耳鳴、頭痛、噁心、頭暈、視覺障礙；嚴重者見更明顯的視聽毒性；低血糖（刺激胰島素分泌）；QT 延長（心律不整）；黑水熱（blackwater fever，罕見的嚴重溶血）。

禁忌： 心臟傳導異常者；不可與甲氟喹同時使用（增加心臟毒性）。

甲氟喹（Mefloquine）#

甲氟喹（mefloquine）是合成的 4-奎啉甲醇，對多種耐氯喹 P. falciparum 有效。

藥動學： 口服吸收，半衰期約 20 天，適合每週一次的化學預防給藥。

臨床用途：

• 耐氯喹地區的瘧疾化學預防（每週一次）
• 單純惡性瘧的治療（常與青蒿琥酯聯用）

不良反應： 神經精神毒性（睡眠障礙、焦慮、抑鬱、精神症狀、癲癇發作）——2013 年 FDA 加入黑盒警告；噁心、嘔吐；QT 延長。

禁忌： 癲癇病史、精神疾病史、心臟傳導缺陷；不可與奎寧同時使用。

伯氨喹（Primaquine）與太非諾喹（Tafenoquine）#

伯氨喹（primaquine）和太非諾喹（tafenoquine）是 8-氨基喹啉類，對肝臟期（包括休眠子）有活性，是根治 P. vivax 和 P. ovale 感染（防止復發）不可缺少的藥物。

臨床用途：

• P. vivax、P. ovale 的根治（radical cure）：聯合氯喹用於清除肝臟休眠子
• 化學預防（每日伯氨喹，或每週太非諾喹）
• P. falciparum 配子體殺滅（降低傳播）
• 太非諾喹（Tafenoquine）：2018 年 FDA 批准，分為根治適應症（Krintafel）和預防適應症（Arakoda）；單劑（根治）或每週（預防）給藥更方便

伯氨喹和太非諾喹在 G6PD 缺乏者可引起嚴重溶血性貧血，使用前必須檢測 G6PD 酶活性。太非諾喹因半衰期長（約 2 週），G6PD 缺乏者應絕對避免使用。妊娠期禁用（胎兒相對 G6PD 缺乏）。

阿托伐醌（Atovaquone）與阿托伐醌/氯胍複方（Malarone）#

阿托伐醌（atovaquone）透過抑制瘧原蟲線粒體的電子傳遞鏈（細胞色素 bc1 複合物）發揮作用，對組織期和紅血球期均有活性。

Malarone（阿托伐醌 250 mg + 氯胍 proguanil 100 mg 固定複方）：

• 一線化學預防（僅需在出發前 1–2 天開始，返回後 1 週停藥；相較甲氟喹和多西環素優勢明顯）
• 耐氯喹 P. falciparum 的治療
• 高效能、耐受性佳，但費用較高

不良反應： 消化道症狀（腹痛、噁心、嘔吐）；肝酶升高（可逆）；妊娠安全性未知。

藥物交互作用： 四環素類和利福平可降低阿托伐醌血藥濃度約 50%。

葉酸合成抑制劑（Folate Synthesis Inhibitors）#

• 乙胺嘧啶（Pyrimethamine）：抑制瘧原蟲二氫葉酸還原酶（DHFR），常與磺胺多辛（sulfadoxine）組成 Fansidar 複方
• 磺胺多辛-乙胺嘧啶（Sulfadoxine-pyrimethamine, SP, Fansidar）：因廣泛耐藥，目前主要用於非洲孕婦的間歇性預防治療（IPTp）；不再建議用於症狀性瘧疾治療
• 氯胍（Proguanil）：前驅藥，代謝為環氯胍（cycloguanil），也是 DHFR 抑制劑；半衰期短，需每日給藥

毒性： 乙胺嘧啶高劑量時可引起骨髓抑制（葉酸拮抗），需補充甲醯四氫葉酸（folinic acid）。

其他用途： 乙胺嘧啶 + 磺胺嘧啶（sulfadiazine）是弓形蟲病（toxoplasmosis）的一線治療。

抗生素類抗瘧藥#

• 多西環素（Doxycycline）：作用於瘧原蟲 apicoplast 的原核性蛋白質合成；血期紅血球期有活性；作為單藥化學預防（每日，東南亞高耐藥區尤適）；常與奎寧聯用縮短奎寧療程並減少毒性
• 克林黴素（Clindamycin）：可替代多西環素用於兒童和孕婦

苯芴醇（Lumefantrine）與吡萘胺（Pyronaridine）#

• 苯芴醇：芳基醇類，僅以蒿甲醚/苯芴醇固定複方（Coartem）形式供應；半衰期 3–4 天；需隨高脂食物服用提高吸收
• 吡萘胺（pyronaridine）：曼尼西鹼吖啶類，在中國單藥使用多年，現以青蒿琥酯/吡萘胺（Pyramax）形式可用於全球；半衰期約 8 天；需監測轉氨酶

阿米巴病（Amebiasis）#

阿米巴病由溶組織阿米巴（Entamoeba histolytica）引起，可表現為無症狀帶蟲者、阿米巴結腸炎或腸外（特別是肝臟）感染。

甲硝唑（Metronidazole）與替硝唑（Tinidazole）#

兩者均為硝基咪唑類，是腸外和組織型阿米巴病的首選藥物，可殺死滋養體（trophozoites）但不能殺死囊體（cysts），故必須接續腸腔殺蟲劑治療以確保根治。

• 腸外阿米巴病（如肝膿瘍）：甲硝唑 750 mg tid × 10 天，或替硝唑 2 g/d × 5 天
• 替硝唑療程較短、耐受性略優

腸腔殺蟲劑（Luminal Amebicides）#

用於殺滅腸腔內囊體，防止復發和傳播：

• 巴龍黴素（Paromomycin）：氨基糖苷類，口服不吸收，是目前美國最常用的腸腔殺蟲劑；治癒率約 85–90%；偶發腹瀉
• 碘喹啉（Iodoquinol）：鹵代羥基喹啉；注意眼神經毒性風險（高劑量長療程）
• 地洛昔胺糠酸酯（Diloxanide furoate）：有效腸腔殺蟲劑；在美國不易取得；主要副作用為脹氣

利什曼病（Leishmaniasis）#

利什曼病（leishmaniasis）由多種利什曼原蟲（Leishmania spp.）引起，臨床類型包括內臟型（visceral，黑熱病）、皮膚型和黏膜皮膚型。

五價銻劑（Pentavalent Antimonials）#

• 葡萄糖酸銻鈉（sodium stibogluconate, Pentostam）和葡甲胺銻酸鹽（meglumine antimoniate）是傳統一線藥物
• 靜脈或肌肉注射；印度因廣泛耐藥已不再是首選
• 毒性：消化道不適；心電圖異常（T 波改變、QT 延長）；心律失常；肌肉注射部位疼痛

兩性黴素 B（Amphotericin B）#

脂質體兩性黴素 B（liposomal amphotericin B）是印度內臟型利什曼病的首選，療效卓越（單劑 10 mg/kg 在印度治癒率接近 100%）。其他地區及其他臨床類型可能需多劑方案。

米替福新（Miltefosine）#

米替福新（miltefosine）是首個口服有效的內臟型利什曼病治療藥物。

• 烷基磷脂膽鹼類似物，28 天療程
• 在印度和南美皮膚型利什曼病均有效
• 毒性：胃腸道反應（噁心嘔吐，常見且短暫）；嚴格禁忌於妊娠及用藥後兩個月內可能懷孕者（致畸性）；體外耐藥易發展

巴龍黴素（Paromomycin，注射型）#

注射型巴龍黴素（不同於口服型）用於內臟型利什曼病；在印度與銻劑療效相當，費用低廉；在非洲療效稍遜；副作用包括注射疼痛和耳毒性。

噴他脒（Pentamidine）#

噴他脒（pentamidine）是芳香二脒類，是三線替代治療，毒性顯著（胰腺毒性引起的低血糖/高血糖、腎毒性、低血壓）。

錐蟲病（Trypanosomiasis）#

非洲錐蟲病（African Trypanosomiasis，睡眠病）#

由岡比亞錐蟲（Trypanosoma brucei gambiense，西非型）和羅德西亞錐蟲（T. b. rhodesiense，東非型）引起，分早期（血液淋巴期）和晚期（CNS 侵犯期）。

治療藥物：

• 噴他脒（Pentamidine）：西非型早期首選；不能進入 CNS，故不用於晚期
• 蘇拉明（Suramin）：東非型早期首選；靜脈注射；毒性多（發熱、皮疹、神經病變）
• 美拉索普（Melarsoprol）：三價砷化物；東非型晚期 CNS 疾病的一線藥，西非型 CNS 疾病的二線；毒性極大（反應性腦病 5–10%，死亡率高）
• 依氟鳥氨酸（Eflornithine）：鳥氨酸去羧酶（ornithine decarboxylase）不可逆抑制劑；西非型晚期首選，常與尼呋替莫（nifurtimox）聯用（NECT，更短療程）；對東非型效果差
• 費西達唑（Fexinidazole）：2018 年歐洲藥品管理局批准的首個口服治療西非型錐蟲病藥物（含 CNS 期）；每日一次口服 10 天；副作用包括頭痛、噁心、嘔吐、失眠等

美洲錐蟲病（Chagas Disease）#

由克氏錐蟲（Trypanosoma cruzi）引起，急性期後可進展為嚴重心肌病和平滑肌病。

• 本硝唑（Benznidazole）：口服硝基咪唑，急性期治療首選；可防止急性期進展但對慢性心肌病療效有限；毒性包括皮疹（20–30%）、周圍神經病變、骨髓抑制
• 尼呋替莫（Nifurtimox）：口服硝基呋喃；療效類似本硝唑但毒性稍大；60–90 天療程；也用於西非型睡眠病 NECT 方案

賈第鞭毛蟲病（Giardiasis）與隱孢子蟲病（Cryptosporidiosis）#

• 梨形鞭毛蟲（Giardia lamblia）：首選甲硝唑（metronidazole）或替硝唑（tinidazole，單劑）；硝唑沙奈（nitazoxanide）為替代選項
• 隱孢子蟲（Cryptosporidium spp.）：對免疫正常者多自限；硝唑沙奈（nitazoxanide） 是 FDA 批准的藥物（對免疫抑制者療效有限）；恢復免疫功能是治療 AIDS 相關隱孢子蟲病的最重要策略

硝唑沙奈（Nitazoxanide）#

硝唑沙奈（nitazoxanide）是硝基噻唑水楊醯胺前驅藥，活性代謝物 tizoxanide 抑制丙酮酸-鐵氧化還原蛋白氧化還原酶（pyruvate-ferredoxin oxidoreductase）通路。

• FDA 批准：梨形鞭毛蟲和隱孢子蟲感染
• 廣譜原蟲/蠕蟲活性（包括 E. histolytica、某些蠕蟲）；對甲硝唑耐藥株可能有效
• 耐受性佳；無甲硝唑的致突變性

肺孢子菌肺炎（Pneumocystosis，PCP）#

由耶氏肺孢子菌（Pneumocystis jirovecii）引起，雖歸入真菌，但傳統上以抗原蟲藥治療（對抗真菌藥不敏感）。

• 一線治療：高劑量 TMP-SMX（甲氧苄啶-磺胺甲惡唑）靜脈或口服 21 天；中-重度 PCP 需同時使用皮質類固醇
• 替代方案：
  • 噴他脒（靜脈注射）
  • TMP + 氨苯碸（dapsone）
  • 克林黴素 + 伯氨喹
  • 阿托伐醌（輕中度）
• 預防：TMP-SMX 每日一片（強效雙倍）或每週三次；CD4 < 200/μL 的 HIV 感染者需持續預防