病毒是細胞內的寄生物，必須仰賴宿主細胞的代謝機制才能複製。因此，理想的抗病毒藥物必須選擇性地干擾病毒的複製步驟，同時不傷害宿主細胞。隨著分子病毒學的進步，已知許多病毒編碼的特有酶（如 DNA 聚合酶、蛋白酶、整合酶等），成為選擇性攻擊的目標。

抗疱疹病毒藥物#

阿昔洛韋（Acyclovir）與相關藥物#

阿昔洛韋（acyclovir）是人工合成的鳥苷類似物，也是抗疱疹病毒治療的基礎藥物。其活化機制具高度選擇性：

• 首先由病毒特有的胸腺激酶（thymidine kinase, TK）磷酸化為單磷酸形式
• 再由宿主細胞的激酶轉化為三磷酸活性型
• 三磷酸阿昔洛韋抑制病毒 DNA 聚合酶，並以鏈終止子（chain terminator）方式嵌入病毒 DNA，終止複製

因為阿昔洛韋只在受感染細胞內被大量活化，對宿主毒性極低。

阿昔洛韋對 HSV-1、HSV-2 和 VZV 有效，對 CMV 較弱（CMV 無 TK），對 EBV 有一定活性。

臨床用途：

• 生殖器疱疹（初發與復發）、口唇疱疹
• 帶狀疱疹（herpes zoster）及水痘（varicella）
• 疱疹性腦炎（靜脈注射）
• 免疫抑制患者的疱疹預防

藥動學： 口服生物利用度約 10–20%，靜脈注射用於重症。腎臟排泄，腎功能不全需減量。主要毒性為靜脈注射時的腎毒性（晶體沉積）及偶發的神經毒性。

耐藥性： 主要因病毒 TK 突變導致藥物無法活化，或 DNA 聚合酶突變。

纈昔洛韋（Valacyclovir） 是阿昔洛韋的 L-纈氨酸酯前驅藥，口服吸收後迅速水解為阿昔洛韋，生物利用度大幅提升至 55%，可替代靜脈注射用於多數適應症。

泛昔洛韋（Famciclovir）與噴昔洛韋（Penciclovir）#

噴昔洛韋（penciclovir）的作用機制類似阿昔洛韋，同樣須由病毒 TK 活化。泛昔洛韋（famciclovir） 是其口服前驅藥，生物利用度達 77%，在組織中轉化為活性的噴昔洛韋三磷酸；其半衰期較阿昔洛韋長，可延長給藥間隔。主要用於帶狀疱疹及生殖器疱疹。

噴昔洛韋局部製劑（1% 乳膏）可縮短口唇疱疹的愈合時間。

多可沙諾（Docosanol）#

多可沙諾（docosanol）是 22 碳飽和醇，作用於病毒包膜與宿主細胞膜融合步驟，阻止病毒進入細胞。僅供外用，用於口唇疱疹，OTC 可取得，療效有限。

三氟胸腺嘧啶核苷（Trifluridine）#

三氟胸腺嘧啶核苷（trifluridine）為局部用製劑，用於治療 HSV 角膜炎（keratoconjunctivitis），為首選局部抗病毒藥之一。

抗巨細胞病毒（CMV）藥物#

更昔洛韋（Ganciclovir）與纈更昔洛韋（Valganciclovir）#

更昔洛韋（ganciclovir）是鳥苷類似物，活化機制與阿昔洛韋相似，但在 CMV 感染細胞中由病毒編碼的 UL97 激酶（而非 TK）進行初步磷酸化，再由宿主酶完成活化。其三磷酸型強力抑制 CMV DNA 聚合酶。

臨床用途：

• CMV 視網膜炎（用於 AIDS 患者）
• CMV 肺炎、食道炎、結腸炎（免疫抑制患者）
• 器官移植後 CMV 的預防

主要毒性： 骨髓抑制（嗜中性球減少、血小板減少）最重要；潛在致畸胎性和致癌性（動物實驗）。

纈更昔洛韋（valganciclovir） 為口服前驅藥，水解後生成更昔洛韋，口服生物利用度約 60%，已取代靜脈更昔洛韋用於多數 CMV 適應症。

耐藥性： UL97 激酶突變為主要機制，導致更昔洛韋磷酸化不足；UL54（DNA 聚合酶）突變亦可發生。

膦甲酸鈉（Foscarnet）#

膦甲酸鈉（foscarnet）是磷酸鹽類似物，直接非競爭性地抑制疱疹病毒 DNA 聚合酶及 HIV 逆轉錄酶，無需胸腺激酶活化，因此對 TK 缺陷的耐阿昔洛韋 HSV 及耐更昔洛韋 CMV 有效。

主要毒性：

• 腎毒性（最重要，需充分水化）
• 電解質異常（低鈣、低鎂、低磷血症）
• 偶發的神經毒性、生殖器潰瘍

靜脈注射給藥，主要用於免疫抑制患者的 CMV 及耐藥 HSV 感染。

西多福韋（Cidofovir）#

西多福韋（cidofovir）是胞嘧啶核苷的磷酸鹽類似物，已自帶一個磷酸基，不需病毒 TK 活化。在細胞內轉化為二磷酸活性型，抑制病毒 DNA 聚合酶。半衰期長（細胞內長達數十小時），可每週或每兩週給藥。

臨床用途： 更昔洛韋或膦甲酸鈉耐藥的 CMV 感染。

主要毒性： 嚴重腎毒性（近端腎小管損傷），須合併丙磺舒（probenecid）及充分水化以減輕毒性。

雷特莫韋（Letermovir）#

雷特莫韋（letermovir）是 CMV 終端酶複合物（terminase complex）的新型抑制劑，作用機制與其他抗病毒藥不同。FDA 批准用於異體造血幹細胞移植後 CMV 感染的預防，耐受性良好，腎骨髓毒性低。

抗逆轉錄病毒藥物（Antiretroviral Agents, HIV）#

HIV 治療採聯合抗逆轉錄病毒療法（combination antiretroviral therapy, cART），通常含三種或以上機制不同的藥物，目的是將血漿 HIV RNA 抑制至偵測不到的水準，恢復免疫功能，並防止耐藥產生。

核苷/核苷酸逆轉錄酶抑制劑（NRTIs）#

NRTIs（nucleoside/nucleotide reverse transcriptase inhibitors）在細胞內被磷酸化為三磷酸活性型，競爭性地抑制 HIV 逆轉錄酶，並以鏈終止子方式嵌入 DNA。

常用 NRTI：

• 齊多夫定（Zidovudine, AZT）：第一個 HIV 藥物，現多用於預防母嬰傳播；主要毒性為骨髓抑制（貧血、嗜中性球減少）
• 拉米夫定（Lamivudine, 3TC）：耐受性佳，也用於 HBV；耐藥突變（M184V）迅速發展
• 恩曲他濱（Emtricitabine, FTC）：結構類似 3TC，半衰期長，常與其他藥物合用
• 替諾福韋（Tenofovir）：核苷酸類，有 TDF（disoproxil fumarate）和 TAF（alafenamide）兩種前驅藥；腎毒性和骨密度降低為 TDF 之顧慮，TAF 腎毒性較低；也用於 HBV
• 阿巴卡韋（Abacavir, ABC）：約 5–8% 帶 HLA-B*5701 等位基因者發生超敏反應（可致命），用藥前需基因篩檢
• 司他夫定（Stavudine, d4T）：較舊；外周神經病變和脂肪萎縮（lipoatrophy）為主要問題

NRTIs 共有的類效毒性為線粒體毒性（mitochondrial toxicity），可能表現為乳酸酸中毒（lactic acidosis）和脂肪肝，雖罕見但可能致命。

非核苷類逆轉錄酶抑制劑（NNRTIs）#

NNRTIs（non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors）直接結合逆轉錄酶的非催化位點，引起構象改變，抑制酶活性，不需磷酸化活化。

常用 NNRTI：

• 依非韋倫（Efavirenz, EFV）：廣泛使用的一線藥物；主要毒性為中樞神經系統症狀（噩夢、頭暈、精神症狀）及致畸胎性（禁用於妊娠初期）；強效 CYP3A4 誘導劑
• 奈韋拉平（Nevirapine, NVP）：可用於妊娠期；嚴重的皮膚反應（Stevens-Johnson 症候群）及肝毒性風險
• 利匹韋林（Rilpivirine, RPV）：耐受性佳，但需與食物同服，且不可與 PPI 合用；最終有替代 EFV 的趨勢
• 多拉維林（Doravirine, DOR）：新型，藥物交互作用較少
• 依曲韋林（Etravirine, ETR） 和 雷拉韋林（Rilpivirine）：用於對其他 NNRTI 耐藥的患者

單一 NNRTI 突變（如 K103N）即可導致第一代藥物（EFV、NVP）的高度耐藥，故 NNRTI 通常與兩種 NRTI 配伍使用。

蛋白酶抑制劑（PIs）#

PIs（protease inhibitors）阻斷 HIV 蛋白酶，防止病毒多聚蛋白裂解為功能性成熟蛋白，產生的病毒粒子無感染力。

藥動學特徵：

• 大多數 PI 以低劑量利托那韋（ritonavir）或可比韋（cobicistat）作為藥代動力學增強劑（booster），藉抑制 CYP3A4 提高主藥血中濃度
• 廣泛的 CYP3A4 交互作用，需注意多種藥物禁忌

常用 PI：

• 阿扎那韋（Atazanavir, ATV）：需胃酸幫助吸收，不可與 PPI 同時使用；高膽紅素血症（良性，因抑制 UGT1A1）
• 達魯那韋（Darunavir, DRV）：新型，對多重耐藥 HIV 有效，現為偏好一線藥物之一
• 洛匹那韋/利托那韋（Lopinavir/ritonavir, LPV/r）：固定比例複方，但藥物交互作用複雜
• 茚地那韋（Indinavir）：腎結石風險，因需大量飲水，較少使用

類效毒性：

• 代謝異常：高脂血症、胰島素抵抗、脂肪重分布（lipodystrophy）
• 心血管風險增加

融合抑制劑（Fusion/Entry Inhibitors）#

• 恩夫韋肽（Enfuvirtide, T-20）：36 個氨基酸的胜肽，阻斷 HIV gp41 的 HR1 和 HR2 融合，防止病毒包膜與細胞膜融合；皮下注射，注射部位反應常見；用於多重耐藥患者
• 馬拉維若（Maraviroc）：CCR5 拮抗劑，阻斷病毒通過 CCR5 進入細胞；用藥前需篩查病毒是否使用 CCR5（而非 CXCR4）協同受體；用於多重耐藥或 CCR5 嗜性病毒感染
• 依巴利珠單抗（Ibalizumab）：單株抗體，結合 CD4 受體第二區域，阻礙病毒進入；靜脈注射，用於多重耐藥 HIV

整合酶鏈轉移抑制劑（InSTIs）#

InSTIs（integrase strand transfer inhibitors）抑制 HIV 整合酶的鏈轉移步驟，阻止病毒 DNA 嵌入宿主基因組。此類藥物耐受性極佳，是目前一線治療的優先選擇。

• 拉替拉韋（Raltegravir, RAL）：第一個上市 InSTI；每日兩次；藥物交互作用少
• 埃替拉韋（Elvitegravir, EVG）：需 cobicistat 增強，只能每日一次
• 多替拉韋（Dolutegravir, DTG）：對一線 InSTI 耐藥株（包括 RAL/EVG 耐藥）具活性；藥物交互作用少；妊娠期神經管缺陷風險尚在研究中
• 比克替拉韋（Bictegravir, BIC）：最新型，藥物交互作用極少，為目前最廣泛使用之一線 InSTI

InSTIs 的「屏障至耐藥」（barrier to resistance）因藥物而異：RAL/EVG 屏障較低，而 DTG/BIC 屏障較高，更能耐受某些點突變。

抗肝炎病毒藥物#

慢性 B 型肝炎（HBV）#

HBV 治療目標為持久抑制 HBV DNA，防止肝硬化及肝癌。常用藥物多為 NRTIs：

• 恩替卡韋（Entecavir, ETV）：對 HBV 逆轉錄酶有高活性；耐藥屏障高，是目前優先一線藥物之一；無拉米夫定耐藥史者療效極佳
• 替諾福韋（TDF/TAF）：另一優先一線藥物；與 HIV 合用方便（抗 HBV/HIV 雙重作用）；TAF 腎毒性及骨毒性較 TDF 低
• 拉米夫定（Lamivudine, 3TC）：早期常用，但高耐藥率（治療一年後 ~20%）限制其長期使用
• 阿德福韋（Adefovir）：較舊；腎毒性明顯
• 替比夫定（Telbivudine）：HBV 選擇性，但耐藥率高
• 聚乙二醇干擾素 α（Pegylated IFN-α）：有限療程（48 週）即可，可誘發免疫清除；副作用多（流感樣症狀、骨髓抑制、精神症狀）；對 HBeAg 陽性患者 e 抗原血清轉換率約 30%

慢性 C 型肝炎（HCV）——直接抗病毒藥（DAAs）#

現代泛基因型 DAA 方案治癒率（sustained virologic response, SVR）可達 95–99%，且療程短（8–12 週）、副作用少。主要靶點：

NS3/4A 蛋白酶抑制劑（-previr）：

• 格卡瑞韋（glecaprevir）、瓦扎普韋（voxilaprevir）：泛基因型
• 失代償性肝硬化（Child-Pugh B/C）禁用大多數蛋白酶抑制劑

NS5B 聚合酶抑制劑：

• 索非布韋（sofosbuvir, SOF）：核苷酸類，泛基因型，耐藥屏障極高；腎毒性需注意（腎功能嚴重不全慎用）

NS5A 抑制劑（-asvir）：

• 雷迪帕韋（ledipasvir）、韋爾帕他韋（velpatasvir）、哌侖他韋（pibrentasvir）
• 耐藥屏障較低，但聯合方案整體效果仍高

常見組合方案：

• 索非布韋/雷迪帕韋（SOF/LDV）：基因型 1、4、5、6
• 索非布韋/韋爾帕他韋（SOF/VEL）：泛基因型
• 格卡瑞韋/哌侖他韋（GLE/PIB）：泛基因型，可用於嚴重腎功能不全者

HCV DAAs 與多種藥物有交互作用（尤其 P-gp、BCRP、CYP 代謝），使用前務必確認所有合併用藥。

抗流感病毒藥物#

神經氨酸酶抑制劑（Neuraminidase Inhibitors）#

神經氨酸酶（neuraminidase, NA）是 H3N2 等流感病毒表面的酶，負責裂解唾液酸鍵，使新生病毒從細胞表面釋放。抑制 NA 後病毒無法有效擴散。

• 奧司他韋（Oseltamivir, Tamiflu）：口服；用於 A/B 型流感治療和預防；需在症狀出現後 48 小時內給藥以發揮最佳療效；H275Y 突變可致耐藥
• 扎那米韋（Zanamivir）：吸入粉霧劑；對奧司他韋耐藥株通常有效；氣道痙攣風險
• 帕拉米韋（Peramivir）：靜脈注射，用於無法口服或病情嚴重者
• 拉那米韋（Laninamivir）：長效吸入型（日本上市）

帽結構依賴性核酸內切酶抑制劑#

• 巴洛沙韋（Baloxavir marboxil）：新型機制，抑制流感病毒 PA 亞基的帽結構依賴性核酸內切酶（cap-dependent endonuclease），阻斷病毒 mRNA 合成；單劑口服；對 A 型和 B 型流感均有效

離子通道阻斷劑（M2 Inhibitors）#

• 金剛烷胺（Amantadine） 和 金剛乙胺（Rimantadine）：阻斷流感 A 型 M2 離子通道，阻礙脫殼（uncoating）；由於普遍耐藥，目前已不建議常規使用；副作用包括中樞神經系統症狀；僅作用於 A 型流感，對 B 型無效

其他抗病毒藥物#

帕利珠單抗（Palivizumab）#

帕利珠單抗（palivizumab）是 RSV（呼吸道融合病毒）F 蛋白的人源化單株抗體，阻斷病毒與細胞的融合。用於高危嬰兒（早產兒、先天心肺疾病）的 RSV 感染預防；每月肌肉注射，僅限預防用途（非治療）。

咪喹莫特（Imiquimod）#

咪喹莫特（imiquimod）是 Toll 樣受體 7/8 激動劑，誘導干擾素和其他細胞因子產生，增強局部免疫反應。外用製劑，用於生殖器疣（HPV 感染）及光化性角化症，不直接殺病毒，而是透過免疫調節消除病損。

瑞德西韋（Remdesivir）#

瑞德西韋（remdesivir）是廣譜腺苷類似物 RNA 聚合酶抑制劑，以前驅藥形式（核苷酸磷酸氨酯，monophosphoramidate prodrug）設計，在細胞內轉化為三磷酸活性型，抑制病毒 RNA 依賴性 RNA 聚合酶（RdRp），並以鏈終止機制作用。

• 最初為 Ebola 開發，後顯示對 SARS-CoV-2 有體外及臨床療效
• FDA 批准用於需住院的 COVID-19 成人及兒童患者，亦獲得門診緊急使用授權
• 靜脈注射；主要不良反應為轉氨酶升高和輸液相關反應

藥物總覽：常見毒性與注意事項#

所有抗逆轉錄病毒藥物均不可驟然停藥，以免病毒反彈及耐藥性發展。NNRTI 停藥後因其半衰期長，相當於在體內以單藥存在，有誘發耐藥的風險，停藥時機需特別規劃。