概論#

真菌感染（mycoses）的藥物治療挑戰在於真菌是真核生物，與宿主細胞共享許多代謝途徑，選擇性毒性有限。主要抗真菌藥物以麥角固醇（ergosterol）（真菌特有細胞膜固醇）或β-1,3-葡聚糖（β-1,3-glucan）（真菌細胞壁成分）為靶點。

多烯類（Polyenes）#

兩性黴素 B（Amphotericin B）#

作用機轉： 與真菌細胞膜上的麥角固醇結合，形成跨膜孔洞，導致電解質外漏，細胞死亡。對含膽固醇的哺乳類細胞膜親和力較低，但仍有毒性。

抗藥機轉： 麥角固醇含量減少或結構改變（臨床上較少見）。

抗菌譜： 廣效——念珠菌（Candida）、隱球菌（Cryptococcus）、組織胞漿菌（Histoplasma）、芽生菌（Blastomyces）、球黴菌（Coccidioides）、曲黴菌（Aspergillus）、毛黴目（Mucor）等。

劑型：

脂質劑型因優先分布至網狀內皮系統（肝脾肺），較少蓄積於腎臟，可顯著降低腎毒性，適用於腎功能不全或傳統劑型不耐受的患者。

不良反應：

• 輸液反應：發燒、寒顫、低血壓，可於輸液前給予退燒藥、抗組胺藥，嚴重時加用鹽酸哌替啶（meperidine）
• 腎毒性：幾乎不可避免，可引起遠端腎小管性酸中毒、低鉀血症、低鎂血症；累積劑量 >4 g 後，不可逆腎小管損傷風險增加；靜脈補充生理食鹽水可減輕腎前性成分
• 貧血：促紅血球生成素（EPO）減少所致
• 低血鉀和低血鎂需注意補充（腎毒性引起電解質流失）

制黴菌素（Nystatin）#

• 多烯類，機轉與兩性黴素 B 相同，但毒性太強無法全身給藥
• 僅供局部使用：口腔念珠菌病（鵝口瘡）、消化道黏膜念珠菌病、皮膚念珠菌感染

氟胞嘧啶（Flucytosine, 5-FC）#

作用機轉： 嘧啶類似物，由真菌的胞嘧啶滲透酶（cytosine permease）攝取後，轉化為：

• 5-氟尿嘧啶（5-FU）→ 抑制 RNA 合成
• 氟去氧尿苷單磷酸（FdUMP）→ 抑制胸苷酸合酶（thymidylate synthase）→ 阻斷 DNA 合成

人類細胞缺乏此轉化酶，選擇性毒性高。

臨床用途：

• 主要與兩性黴素 B 協同，治療隱球菌腦膜炎（cryptococcal meningitis）（誘導期）
• 單獨使用易快速出現抗藥性，不宜單藥治療

不良反應： 骨髓抑制（白血球、血小板、紅血球減少）、毒性腸結腸炎；血清濃度應維持 50–100 mcg/mL 以下以避免毒性。

唑類（Azoles）#

共同機轉： 抑制真菌 CYP450 酵素（CYP51，14α-去甲基酶），阻斷麥角固醇從羊毛固醇（lanosterol）的合成，破壞細胞膜完整性。三唑類（triazoles）對人類 CYP450 的選擇性優於咪唑類（imidazoles）。

克多康唑（Ketoconazole）#

• 最早的系統性唑類，現已不再用於系統性感染
• 嚴重藥物交互作用（強效 CYP3A4 抑制劑）及腎上腺/性腺抑制（抑制類固醇合成）
• 仍有局部劑型（洗髮精用於脂漏性皮膚炎）

伊曲康唑（Itraconazole）#

• CNS 穿透率差
• 二形性真菌（dimorphic fungi）感染首選：組織胞漿菌病（histoplasmosis）、芽生菌病（blastomycosis）、孢子絲菌病（sporotrichosis）
• 也用於過敏性支氣管肺曲黴病（ABPA）、甲癬（onychomycosis）
• 藥物交互作用明顯（CYP3A4 抑制劑）

氟康唑（Fluconazole）#

• 優異的水溶性和 CNS 穿透率，口服生物利用率接近 100%
• 對 CYP 的抑制作用相對最少（與其他唑類比較）
• 適應症：
  • **念珠菌血症（candidemia）**首選（非白色念珠菌需注意抗藥性，光滑念珠菌 C. glabrata 對氟康唑敏感性降低）
  • 黏膜念珠菌感染（口腔、食道、陰道）
  • 隱球菌腦膜炎的鞏固和維持治療（誘導期用兩性黴素 B）
  • 球黴菌性腦膜炎（coccidioidal meningitis）長期維持
• 注意： 對麴菌（Aspergillus）和絲狀真菌無效

伏立康唑（Voriconazole）#

• 侵襲性麴菌病（invasive aspergillosis）一線首選
• 對念珠菌（包括部分耐氟康唑菌株）、鐮刀黴（Fusarium）等絲狀真菌有效
• 藥物治療監測（TDM）：目標谷濃度 1–5 mcg/mL

不良反應：

• 視覺障礙（visual disturbances）：最常見，約 30% 患者出現短暫性視力模糊、色覺改變或光感異常；通常可逆
• 光敏感性皮炎：長期使用可引起慢性皮膚光毒性，增加皮膚癌（SCC）風險
• QTc 延長、肝毒性、CNS 效應

泊沙康唑（Posaconazole）#

• 抗菌譜最廣的唑類，第一個對毛黴目（mucormycosis）有活性的唑類
• 已核准用於：侵襲性麴菌病的救援治療、中性球低下或移植物抗宿主病（GVHD）患者的預防
• 建議監測血清濃度（0.5–1.5 mcg/mL）
• 不良反應：高醛固酮血症（hyperaldosteronism）、QTc 延長

艾沙康唑（Isavuconazole）#

• 以水溶性前藥艾沙康唑硫酸鹽（isavuconazonium sulfate）給藥（IV 或口服）
• 核准適應症：侵襲性麴菌病、毛黴目感染
• 半衰期約 130 小時（每日一次維持），口服不受食物影響
• 耐受性整體優於伏立康唑（較少視覺和皮膚不良反應）
• 不良反應：可輕微縮短 QTc（有別於多數唑類延長 QTc）

棘白菌素類（Echinocandins）#

作用機轉： 抑制β-(1,3)-葡聚糖合酶（β-(1,3)-glucan synthase），阻斷真菌細胞壁 β-葡聚糖合成，導致真菌細胞壁完整性破壞和滲透性溶解。哺乳類細胞無此酵素，選擇性毒性高。

棘白菌素對念珠菌和麴菌有效，但對隱球菌（缺乏足夠 β-葡聚糖）和毛黴目無效。所有棘白菌素均為靜脈注射劑型。

不良反應： 整體耐受性良好；偶有輕微 GI 不適、注射部位潮紅（組胺釋放）。

抗藥性： C. glabrata（現更名 Nakaseomyces glabrata）中 FKS 基因突變所致的棘白菌素抗藥性日益受關注。

皮膚真菌感染藥物#

灰黃黴素（Griseofulvin）#

• 機轉：抑制真菌微管組裝，干擾有絲分裂，親和角蛋白（keratin）分布至皮膚
• 抗菌譜：僅對**皮膚真菌（dermatophytes）**有效，對念珠菌無效
• 療程：皮膚/頭髮感染 2–6 週，甲癬需數月
• 藥物交互作用：誘導 CYP450（降低華法林效果），苯巴比妥降低灰黃黴素吸收
• 現已大部分被伊曲康唑和特比奈芬取代

特比奈芬（Terbinafine）#

• 機轉：抑制角鯊烯環氧化酶（squalene epoxidase），阻斷麥角固醇合成，蓄積的角鯊烯對真菌有毒；為殺菌劑（而非抑菌）
• 250 mg/d 口服，或外用乳膏
• 甲癬首選：療效優於灰黃黴素和伊曲康唑
• 無顯著 CYP 交互作用（CYP2D6 底物，輕度抑制劑，但無臨床顯著的 CYP3A4 影響）
• 罕見肝毒性（需監測）；口味改變

局部外用藥#

• 克黴唑（clotrimazole）、咪康唑（miconazole）：局部唑類，可非處方取得，用於陰道念珠菌感染、皮膚真菌感染
• 制黴菌素（nystatin）：局部治療黏膜念珠菌感染

重點比較#