概論#

分枝桿菌（mycobacteria）具有獨特特性，使其難以治療：

• 生長緩慢，細胞周期長達 20 小時以上
• 可於細胞內（吞噬溶小體）存活，為兼性胞內病原體
• 細胞壁富含分枝菌酸（mycolic acid）等脂質，通透性極低
• 可進入代謝休眠狀態（dormancy），對多數藥物不敏感

因此，聯合用藥（至少 3–4 種）和長療程（6 個月至數年）是結核病治療的基本原則，以預防抗藥性出現與復發。

標準結核病 6 個月療程#

• 強化期（前 2 個月）：INH + RIF + PZA + EMB（HRZE）
• 持續期（後 4 個月）：INH + RIF（HR）
• 加入乙胺丁醇（EMB）的目的：在確認藥物敏感性結果前，覆蓋可能的 INH 或 RIF 抗藥株

第一線藥物#

異菸鹼醯肼（Isoniazid, INH）#

作用機轉： INH 為前藥（prodrug），由分枝桿菌的 KatG 過氧化氫酶活化後，抑制分枝菌酸（mycolic acid）合成，確切靶點為 AcpM-KasA 延伸酶複合體。

抗藥機轉：

• inhA 過表達（低度抗藥，與乙硫異菸鹼胺 ethionamide 有交叉抗藥性）
• katG 突變（高度抗藥，無法活化前藥）

臨床用途：

• 活動性結核：必為一線組合成員
• 潛伏性結核感染（LTBI）：300 mg/d × 9 個月（首選方案）

重要藥物交互作用： INH 抑制 CYP450 酵素，使苯妥英（phenytoin）、卡馬西平（carbamazepine）等血中濃度升高。

不良反應：

• 肝毒性：約 1% 出現臨床肝炎，隨年齡增加風險顯著上升；定期監測肝功能
• 周邊神經病變（peripheral neuropathy）：INH 干擾吡哆醛磷酸（pyridoxal phosphate，即 vitamin B6），導致手腳麻木；預防性補充吡哆辛（pyridoxine）25–50 mg/d（尤其孕婦、糖尿病患者、酗酒者）

利福黴素類（Rifamycins）#

利福平（Rifampin, RIF）#

作用機轉： 結合細菌 RNA 聚合酶 β 次單元（rpoB），抑制 RNA 轉錄，快速殺菌且能穿透巨噬細胞。

抗藥機轉： rpoB 基因點突變（單一突變即可導致高度抗藥性）。

藥物交互作用： RIF 是最強效的 CYP450 誘導劑之一（CYP1A2、2C9、2C19、2D6、3A4），顯著降低許多藥物的血中濃度（口服避孕藥、HIV 抗病毒藥、抗凝血劑、抗真菌藥等）。

利福平可將尿液、汗液、淚液、痰液染成橙紅色，應事先告知患者；可能造成軟性隱形眼鏡永久染色。

其他臨床用途： 腦膜炎球菌帶菌者預防、b 型流感嗜血桿菌預防、葡萄球菌生物膜感染（需合併其他藥物）。

不良反應： 皮疹、膽汁淤積性黃疸、血小板減少症；間歇給藥（每週 1–2 次）可引發類流感症候群和急性腎小管壞死。

利福布汀（Rifabutin）#

• 對 CYP450 的誘導作用遠弱於利福平，適用於同時接受 HIV 蛋白酶抑制劑或整合酶抑制劑的患者
• 常用於 AIDS 患者的 MAC（鳥分枝桿菌複合體）感染治療及預防

利福噴丁（Rifapentine）#

• 半衰期長（約 13 小時），可每週給藥
• 與 INH 合用的 3 個月每週一次療程（3HP），為 LTBI 的替代方案

乙胺丁醇（Ethambutol, EMB）#

作用機轉： 抑制阿拉伯糖基轉移酶（arabinosyl transferase，embCAB 基因編碼），阻斷細胞壁阿拉伯半乳聚糖（arabinogalactan）合成。

不良反應：

乙胺丁醇最重要的毒性為球後視神經炎（retrobulbar neuritis），表現為視力下降（模糊）和紅綠色辨色力喪失，為劑量依賴性且可逆（早期停藥後多可恢復）。應每月監測視力與色覺，腎功能不全患者需減量（藥物在腎衰竭中蓄積）。

吡嗪醯胺（Pyrazinamide, PZA）#

作用機轉： 前藥，由分枝桿菌吡嗪醯胺酶（pyrazinamidase，pncA 基因編碼）轉化為吡嗪酸（pyrazinoic acid），在酸性環境（吞噬溶小體）中對胞內休眠菌有特殊殺菌活性，是縮短療程至 6 個月的關鍵藥物（「滅菌劑」）。

不良反應：

• 肝毒性：發生率 1–5%，應監測肝功能
• 高尿酸血症（hyperuricemia）：幾乎普遍發生，通常無症狀；痛風患者慎用

第二線藥物#

WHO 指南推薦氟喹諾酮類（尤其莫西沙星）作為 MDR-TB 方案的核心藥物之一，左氟沙星為主要替代品。

新型抗結核藥物#

貝達喹啉（Bedaquiline）#

• 作用機轉：抑制分枝桿菌 ATP 合成酶（ATP synthase，subunit c），阻斷能量代謝，為首個針對此標靶的抗結核藥物（2012 年 FDA 核准，距上一個全新機轉藥物已超過 40 年）
• 同時對複製中及非複製（休眠）菌有效
• 半衰期約 5.5 個月（積聚於組織，持久作用）
• 為 CYP3A4 受質，與利福黴素合用時須調整

貝達喹啉具黑框警告：QTc 延長，需定期心電圖監測；用於 MDR-TB（對 INH + RIF 均抗藥）療程 24 週，應避免與其他 QTc 延長藥物合用。

普雷托馬尼（Pretomanid）#

• 作用機轉：硝基咪唑噁嗪類（nitroimidazoloxazine），在分枝桿菌內被還原活化：
  • 有氧狀態：抑制分枝菌酸合成
  • 缺氧狀態：釋放一氧化氮（NO），殺滅休眠菌
• 口服，200 mg/d
• 用於 BPaL 方案（Bedaquiline + Pretomanid + Linezolid）治療 XDR-TB（廣泛抗藥結核）和對治療無法耐受的 MDR-TB

鳥分枝桿菌複合體（MAC）感染#

MAC（M. avium-intracellulare complex）主要造成 AIDS 患者（CD4 <50/μL）的播散性感染。

治療方案（播散性 MAC）：

• 阿奇黴素（azithromycin） 500–600 mg/d 或克拉黴素（clarithromycin） 500 mg bid
• 合併乙胺丁醇（ethambutol） 15 mg/kg/d
• 嚴重病例加入利福布汀

預防： CD4 <50/μL 的 AIDS 患者，每週一次阿奇黴素 1200 mg（現因有效 ART 普及而使用減少）。

痲瘋病（Leprosy）#

WHO 推薦多藥聯合療法（multidrug therapy, MDT），以降低抗藥性風險：

• 氨苯碸（Dapsone）：葉酸合成抑制劑（類磺胺），抑菌；G6PD 缺乏者易發生溶血性貧血，亦可引起高鐵血紅蛋白血症（methemoglobinemia）
• 利福平（Rifampin）：每月一次監督給藥
• 氯法齊明（Clofazimine）：吩噁嗪染料類，抗炎及抗菌雙重效果；可緩解痲瘋結節性紅斑（erythema nodosum leprosum）；主要不良反應為皮膚和結膜的粉紅-棕色色素沉著（半衰期長達約 2 個月），目前須透過特殊計劃取得

重點整理#