腎上腺皮質（adrenal cortex）分泌三大類固醇激素：糖皮質素（glucocorticoids）、礦物皮質素（mineralocorticoids）及腎上腺雄激素（adrenal androgens）。這些激素在代謝調控、免疫調節及電解質平衡上扮演核心角色，也是臨床上最廣泛使用的藥物類別之一。
糖皮質素#
生理基礎#
皮質醇（cortisol）是人體主要的內源性糖皮質素，由腎上腺皮質束狀帶（zona fasciculata）分泌。其分泌遵循晝夜節律（circadian rhythm）：清晨分泌量最高，午夜最低。
Figure 39-1：腎上腺皮質類固醇生合成路徑（膽固醇→礦物皮質素、糖皮質素、雄激素）
- 血漿蛋白結合：約 90% 與皮質素結合球蛋白（corticosteroid-binding globulin, CBG）及白蛋白結合；游離皮質醇具生物活性。
- t½：約 60–90 分鐘（血漿）；組織半衰期更長。
Figure 39-2：皮質醇 24 小時晝夜節律及目標組織糖皮質素敏感性與 GR 乙醯化的相互關係
作用機制#
皮質醇為脂溶性，被動擴散進入細胞後，與細胞質中的糖皮質素受體（glucocorticoid receptor, GR; 主要為 hGRα 亞型）結合。活化後的受體-配體複合物進入細胞核，與糖皮質素應答元件（glucocorticoid response elements, GREs）結合，調控基因轉錄。
同時，活化的 GR 亦可直接抑制促炎轉錄因子（如 NF-κB、AP-1），產生抗炎效果，而不需直接作用於 GRE。
Figure 39-4：糖皮質素受體作用機制（配體結合→受體活化→核轉位→GRE→基因轉錄）
代謝效應#
- 糖代謝：促進糖異生（gluconeogenesis）、升高血糖；抑制周邊葡萄糖攝取（拮抗胰島素）
- 脂肪代謝：促進四肢脂肪分解（lipolysis），向心性脂肪再分佈（月亮臉、水牛背）
- 蛋白質代謝：促進周邊蛋白質分解（肌肉萎縮、皮膚變薄），釋放氨基酸供肝臟糖異生
- 骨骼：抑制成骨細胞活性，促進骨吸收，長期使用導致骨質疏鬆
抗炎與免疫抑制效應#
- 抑制磷脂酶 A2（phospholipase A2）→ 前列腺素（prostaglandins）及白三烯（leukotrienes）合成減少
- 抑制 COX-2 表達
- 促進嗜中性白血球增多（neutrophilia）但抑制其遷移至炎症部位
- 減少淋巴細胞（lymphopenia）、嗜酸性白血球（eosinopenia）
Figure 39-3：代表性合成糖皮質素的化學結構（皮質醇、強的松龍、倍他米松、去炎松）
合成糖皮質素及效力比較#
| 藥物 | 相對糖皮質活性 | 相對礦物皮質活性 | 等效劑量（mg） | t½（小時） |
|---|---|---|---|---|
| 氫化可體松（hydrocortisone） | 1 | 1 | 20 | 8–12 |
| 可的松（cortisone） | 0.8 | 0.8 | 25 | 8–12 |
| 強的松（prednisone） | 4 | 0.25 | 5 | 12–36 |
| 甲潑尼龍（methylprednisolone） | 5 | 極低 | 4 | 12–36 |
| 去炎松（triamcinolone） | 5 | 0 | 4 | 12–36 |
| 地塞米松（dexamethasone） | 30–40 | 0 | 0.75 | 36–54 |
| 倍他米松（betamethasone） | 25–35 | 0 | 0.6 | 36–54 |
地塞米松（dexamethasone）礦物皮質活性幾乎為零，且不影響地塞米松抑制測試（dexamethasone suppression test）結果，因此常用於庫欣氏症候群（Cushing’s syndrome）的診斷。
臨床適應症#
腎上腺功能不全#
- 愛迪生氏病（Addison’s disease，原發性腎上腺皮質功能不全）：氫化可體松 20–30 mg/day（分次給予，清晨 2/3，午間 1/3）合併礦物皮質素補充。
- 急性腎上腺危象（adrenal crisis）：氫化可體松 100 mg IV 立即給予，之後每 8 小時一次，合併等張食鹽水補充。
- 先天性腎上腺增生症（congenital adrenal hyperplasia, CAH）：氫化可體松 12–18 mg/m²/day，目標抑制 17-羥基黃體酮（17-hydroxyprogesterone）以減少雄激素過量。
庫欣氏症候群診斷#
地塞米松抑制測試（overnight 1 mg dexamethasone 後隔日清晨測皮質醇）：正常者皮質醇應 < 1.8 mcg/dL，未能抑制者提示自律性皮質醇過度分泌。
非腎上腺疾病（最廣泛的使用情境）#
- 呼吸系統：氣喘急性發作、慢性阻塞性肺病急性惡化、結節病（sarcoidosis）
- 自體免疫/風濕：類風濕性關節炎、全身性紅斑狼瘡（SLE）、血管炎
- 器官移植：預防急性排斥反應（與鈣調磷酸酶抑制劑合用）
- 皮膚科：嚴重皮炎、天疱瘡
- 血液科：免疫性血小板低下性紫斑症（ITP）、溶血性貧血
- 神經科：腦水腫（地塞米松）、多發性硬化症急性發作
- 產科：胎兒肺成熟（betamethasone 12 mg IM，間隔 24 小時，共 2 劑，產前 < 34 週）
副作用與毒性#
長期或高劑量使用糖皮質素是常見的醫源性問題：
- 醫源性庫欣氏症候群：月亮臉、水牛背、向心性肥胖、紫紋、多毛症
- 腎上腺抑制：長期使用後 HPA 軸（下視丘-腦垂體-腎上腺軸）受到抑制，停藥須緩慢減量（tapering），恢復可能需 2–12 個月
- 代謝異常：糖尿病惡化、高血糖、高血脂
- 骨骼：骨質疏鬆（長期使用應補充鈣、維生素 D 並評估雙磷酸鹽）
- 消化道：消化性潰瘍（尤其與 NSAIDs 合用時）、增加胃穿孔風險
- 感染：掩蓋感染症狀、增加機會性感染風險
- 眼科：白內障（後囊下型）、青光眼
- 生長：兒童長期使用抑制線性生長
使用超過 2–3 週的患者不可突然停藥，以免引發腎上腺危象。劑量須逐步遞減（tapering），同時監測腎上腺功能恢復情況。
礦物皮質素（Mineralocorticoids）#
醛固酮（Aldosterone）#
醛固酮由腎上腺皮質球狀帶（zona glomerulosa）分泌，作用於腎臟集尿管及遠曲小管的礦物皮質素受體，促進 ENaC（上皮鈉通道）及 Na+/K+-ATPase 表達，達到保鈉排鉀的效果。
主要調控因素：
- 腎素-血管張力素（renin-angiotensin）系統（最重要）
- 高血鉀（直接刺激）
- ACTH（次要）
氟氫可體松（Fludrocortisone）#
氟氫可體松（fludrocortisone）為合成礦物皮質素，具有強大的礦物皮質活性（約為氫化可體松的 125 倍），糖皮質活性相對低。
適應症
- 愛迪生氏病（與糖皮質素合併使用）：0.1 mg/day 口服
- 鹽分流失型 CAH
- 直立性低血壓（特定案例）
腎上腺雄激素#
脫氫表雄酮（dehydroepiandrosterone, DHEA）及其硫酸酯（DHEAS）由腎上腺皮質網狀帶（zona reticularis）分泌，為周邊轉化為活性雄激素（睪固酮）及雌激素的前驅物。
DHEA 補充劑臨床應用有限，主要用於：
- 原發性腎上腺功能不全（改善情緒及性功能）
- 臨床試驗中的抗老化研究
腎上腺皮質拮抗劑#
- 美替拉酮（metyrapone）：抑制 11β-羥化酶（11β-hydroxylase），阻斷皮質醇合成最後一步。用於庫欣氏症候群的診斷測試及醫學治療。
- 酮康唑（ketoconazole）：抑制多種固醇合成酶；用於庫欣氏症候群的二線治療。
- 米托坦（mitotane）：腎上腺皮質細胞毒性藥物，用於腎上腺皮質癌。
- 依托咪酯（etomidate）：靜脈麻醉劑，低劑量時可快速抑制皮質醇合成，用於急性嚴重庫欣氏症候群的緊急控制。
- 米非司酮（mifepristone）：糖皮質素受體拮抗劑（同時為孕酮拮抗劑），用於庫欣氏症候群的症狀控制。
