骨骼肌鬆弛藥分為兩大類：**神經肌肉阻斷藥（neuromuscular blocking drugs）**作用於神經肌肉接合處，用於手術麻醉；**解痙攣劑（spasmolytics）**作用於中樞或肌肉本身，用於緩解肌肉痙攣與痙攣狀態。

神經肌肉阻斷藥#

Figure 27-1：菸鹼型乙醯膽鹼受體（nAChR）的跨膜結構，顯示 M1–M4 跨膜螺旋（上）及五聚體的離子通道截面（下）

非去極化型（Nondepolarizing）#

非去極化型藥物為菸鹼型乙醯膽鹼受體（nAChR）競爭性拮抗劑，可被抗膽鹼酯酶藥（如 neostigmine）或 sugammadex 逆轉。

常用藥物：

  • Tubocurarine：歷史上最早使用的箭毒，現已少用；會釋放組織胺，引起低血壓
  • Cisatracurium：靠 Hofmann 消除（pH 與溫度依賴），不需肝腎代謝，適合器官衰竭患者
  • Rocuronium：起效最快（約 1 分鐘），可用於快速插管；可由 sugammadex 完全逆轉
  • Vecuronium：中效，心血管副作用少，需肝代謝
  • Pancuronium：長效，有迷走神經阻斷作用（心跳加速、血壓上升）

Figure 27-3：異喹啉類非去極化肌鬆藥的化學結構（Tubocurarine、Atracurium）

Figure 27-4：甾體類非去極化肌鬆藥的化學結構（Pancuronium、Vecuronium、Pipecuronium、Rocuronium，甾體核以顏色標示）

逆轉方式：neostigmine 增加突觸乙醯膽鹼濃度（競爭性逆轉），sugammadex 則直接包覆 rocuronium/vecuronium 分子（化學逆轉），不依賴受體競爭。

去極化型（Depolarizing）#

**Succinylcholine（琥珀膽鹼）**為目前唯一臨床使用的去極化型藥物，由兩個乙醯膽鹼分子連結而成。

Figure 27-2：乙醯膽鹼（ACh）、去極化型藥物琥珀膽鹼（Succinylcholine）及非去極化型潘庫隆（Pancuronium）的化學結構比較

作用機制：

  • 與 nAChR 結合後持續去極化（非乙醯膽鹼酯酶水解），初期出現肌肉顫動（fasciculations），隨後進入鬆弛狀態（Phase I block）
  • 長時間作用後可轉為 Phase II block（類似非去極化型），機制尚未完全清楚

臨床特性：

  • 起效極快（30-60 秒），作用持續約 10 分鐘，適合插管
  • 由血漿假膽鹼酯酶（pseudocholinesterase）水解；遺傳性酶缺乏患者作用大幅延長（apnea）

主要不良反應：

  • 高血鉀（hyperkalemia）：肌肉去極化釋放 K⁺，燒傷/截癱/廢用肌肉患者風險極高，可致心停
  • 眼壓升高（IOP 增加）：青光眼患者須謹慎
  • 觸發惡性高熱（malignant hyperthermia）：易感個體（RYR1 基因突變）

Succinylcholine 在燒傷、多發性創傷、截癱等患者中禁用，因去極化可釋放大量 K⁺，導致致命性高血鉀。

Figure 27-5：神經肌肉接合處（NMJ）阻斷機制示意圖——正常 ACh 觸發通道開放（上排），非去極化阻斷劑（黃色）競爭受體（下排右）

Figure 27-7：單通道膜片鉗記錄——正常通道開放（上）與去極化阻斷藥作用下的短促開放電流（下）

Sugammadex#

Sugammadex 為修飾型 γ-環糊精（γ-cyclodextrin），可包覆 rocuronium 或 vecuronium，形成穩定的水溶性複合物排出，與受體無關。

劑量：

  • 常規逆轉（T2 恢復）：2 mg/kg IV
  • 深度阻斷：4 mg/kg IV
  • 緊急逆轉（即刻）：16 mg/kg IV

注意事項：

  • 罕見嚴重過敏反應（anaphylaxis）
  • 干擾黃體素（progesterone）類避孕藥效果，建議用藥後 7 天採用替代避孕措施

Figure 27-6：四次連顫（Train-of-four）、雙重爆發刺激（Double burst）及破傷風後強直（Posttetanic potentiation）監測模式，比較無藥、非去極化阻斷、Phase I 及 Phase II 去極化阻斷之差異

Figure 27-8：等效異氟烷（isoflurane）與氟烷（halothane）麻醉下，筒箭毒鹼（tubocurarine）的肌松程度比較——異氟烷增強效果顯著更強

解痙攣劑（Spasmolytics）#

中樞性解痙攣劑#

Figure 27-9：脊髓、肌梭與 α/γ 運動神經元的連接示意圖，說明解痙攣藥物的作用靶點

用於因脊髓損傷、多發性硬化症、腦卒中等上運動神經元病變導致的痙攣狀態（spasticity）。

  • Diazepam（苯二氮平類）：增強 GABA_A 受體，全身性鎮靜為主要限制
  • Baclofen：GABA_B 受體激動劑，減少脊髓突觸前神經末梢的興奮性傳導；口服或鞘內給藥（intrathecal pump）；突然停藥可引起嚴重戒斷（癲癇、幻覺）
  • Tizanidine：α₂ 腎上腺素受體激動劑，抑制脊髓興奮性傳導；副作用：口乾、低血壓、鎮靜；CYP1A2 代謝，禁與 fluvoxamine 合用

Dantrolene#

Dantrolene 作用於肌肉本身，抑制肌漿網（sarcoplasmic reticulum）的 ryanodine 受體（RyR1），減少 Ca²⁺ 釋放，使肌肉收縮力下降。

Figure 27-10：解痙攣藥物的作用部位——Baclofen（GABA_B）、Tizanidine（α₂）與 Benzodiazepines（GABA_A）作用於脊髓抑制性突觸，Dantrolene 則直接作用於骨骼肌

適應症：

  1. 惡性高熱（malignant hyperthermia）：治療首選，靜脈注射 1 mg/kg，每 5 分鐘重複，最高 10 mg/kg；同時停用觸發藥物、降溫、糾正代謝異常
  2. 神經阻斷劑惡性症候群（NMS）：輔助治療
  3. 嚴重痙攣狀態（慢性口服）

惡性高熱為麻醉緊急情況，死亡率未治療時極高。所有手術室均需備有 dantrolene。

副作用（慢性口服）： 肝毒性（需監測肝功能）、肌肉無力、疲勞

肉毒桿菌毒素（Botulinum Toxin）#

肉毒桿菌毒素為 Clostridium botulinum 產生的蛋白酶，分 A-G 七型，臨床使用 A 型（onabotulinumtoxinA, abobotulinumtoxinA）與 B 型（rimabotulinumtoxinB）。

作用機制： 裂解突觸小泡融合蛋白（SNARE proteins）

  • A 型裂解 SNAP-25
  • B 型裂解 synaptobrevin（VAMP） → 阻止乙醯膽鹼囊泡與突觸前膜融合，導致化學性去神經

臨床特性：

  • 局部注射，效果持續 1-3 個月（新神經末梢發芽後恢復）
  • 起效約 1-2 天，作用高峰 1-4 週

適應症：

  • 局部肌張力異常（dystonia）：頸部肌張力異常、眼瞼痙攣（blepharospasm）
  • 腦性麻痺相關痙攣
  • 偏頭痛預防（慢性偏頭痛）
  • 多汗症（hyperhidrosis）
  • 美容（暫時消除皺紋）

抗痙攣劑（Antispasmodics）#

用於骨骼肌急性痙攣（肌肉拉傷、背痛等）：

  • Cyclobenzaprine：結構類似三環抗憂鬱劑（TCA），主要作用於腦幹，抗組織胺與抗膽鹼副作用明顯；不適合老年人（Beers Criteria）
  • Methocarbamol：中樞性，確切機制不明，副作用較少
  • Carisoprodol：代謝產物 meprobamate 為 barbiturate-like 藥物，具濫用潛力，列為 Schedule IV 管制藥品
  • Metaxalone、chlorzoxazone：中樞性，副作用以鎮靜為主

抗痙攣劑（antispasmodics）對急性肌肉骨骼疼痛有短期效益，但不建議長期使用，且多數會影響操作能力（如駕車）。

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