概論#

酒精（乙醇，ethanol）在人類歷史上已有至少 8000 年的使用紀錄。在現代社會，飲酒是被廣泛接受的休閒行為，但酒精同時也是全球最常被濫用的藥物，造成巨大的醫療和社會代價。

• 美國約 75% 成人規律飲酒，其中 8–10% 有酒精使用障礙（alcohol-use disorder）
• 每年超過 85,000 人死於酒精相關原因，逾 600,000 次急診與酒精相關
• 每年數以萬計的兒童因母親妊娠期飲酒而出生有形態和功能缺陷
• 酒精是所有藥物中（除菸草外）造成最多可預防死亡和發病的物質

本章同時涵蓋甲醇（methanol）和乙二醇（ethylene glycol）的毒理學，兩者均在工業上廣泛使用，且有一定的中毒頻率。

乙醇的基本藥理學#

藥物動力學#

吸收：乙醇為小分子水溶性物質，由胃腸道快速吸收。空腹狀態下口服後 30 分鐘內達血中峰值；食物延遲胃排空從而延緩吸收。

分布：分布快速，組織濃度與血液濃度相近；分布容積近似全身體液（0.5–0.7 L/kg）。女性因體內總水量較少，且胃部乙醇去氫酶（ADH）活性較低，服用同等口服劑量後血中峰值濃度高於男性。

代謝：超過 90% 的乙醇在肝臟氧化代謝；少量由肺部和尿液排出（呼氣酒精測試的基礎）。

在通常可達到的血中濃度下，乙醇代謝遵循零級動力學（zero-order kinetics），即代謝速率與濃度無關，固定為約每小時 7–10 g（相當於一杯飲料）。

乙醇的代謝途徑#

途徑一：醇脫氫酶（ADH）途徑

乙醇由胞質 ADH 酶催化轉化為乙醛，同時將 NAD⁺ 還原為 NADH。乙醇氧化造成肝臟 NADH 過多，影響脂肪酸代謝，導致急性酒精中毒相關的乳酸性酸中毒（lactic acidosis）和低血糖（hypoglycemia）。ADH 有多種遺傳多態性，ADH1B*2 等位基因（在東亞人群中較常見）使乙醇快速轉化為乙醛，對酒精依賴有保護作用。

途徑二：微粒體乙醇氧化系統（MEOS）

由細胞色素 P450（主要為 CYP2E1、CYP1A2、CYP3A4）組成，使用 NADPH 作為輔因子。長期飲酒可誘導 MEOS 活性，不僅加速乙醇本身的代謝，也加速其他由同一 P450 系統清除的藥物，並產生有毒的細胞色素 P450 反應副產物（毒素、自由基、H₂O₂）。

乙醛代謝

乙醛由線粒體 NAD 依賴性乙醛脫氫酶（ALDH）氧化為乙酸。雙硫侖（disulfiram）抑制 ALDH，使乙醛蓄積，引起飲酒後的不適反應。東亞人群中常見的 ALDH2 基因突變導致酶活性降低，對酒精使用障礙有強力保護作用。

急性乙醇暴露的藥效學#

中樞神經系統#

乙醇為 CNS 抑制劑，臨床效果與血中濃度密切相關：

CNS 效果在血中濃度上升時最為明顯（急性耐受性）。慢性酒精依賴者對乙醇效果有耐受性，可能在血中濃度 300–400 mg/dL 時僅表現輕度中毒。

分子機轉：乙醇影響多種膜蛋白和信號通路，關鍵作用：

• 增強 GABA_A 受體功能（增強抑制性傳遞）
• 抑制 NMDA 型麩胺酸受體（減弱興奮性傳遞，影響認知功能與記憶）

「斷片」（blackouts）—飲酒時的記憶空缺—可能源於高濃度乙醇對 NMDA 受體的抑制。

心臟與平滑肌#

• 急性攝入中等量乙醇（血中濃度超過 100 mg/dL）可顯著抑制心肌收縮力
• 乙醇為血管擴張劑（中樞效果 + 乙醛對平滑肌的直接鬆弛），嚴重過量時低溫環境可出現顯著低體溫
• 乙醇可鬆弛子宮，曾用於抑制早產（現已被更安全的子宮鬆弛藥取代）

慢性飲酒的後果#

慢性大量飲酒對多個重要器官系統造成嚴重損害，包括：乙醇和乙醛的直接毒性、代謝後果（氧化壓力增加、麩胱甘肽耗竭、線粒體損傷）以及細胞激素介導的損傷。

肝臟與胃腸道#

• 肝病是酒精濫用最常見的醫療併發症，15–30% 的重度慢性飲酒者最終發展為嚴重肝病
• 病程：酒精性脂肪肝（可逆）→ 酒精性肝炎 → 肝硬化和肝衰竭
• 美國慢性酒精濫用是肝硬化和需要肝移植的主要原因
• 女性比男性更容易出現酒精性肝毒性；合併 B 或 C 型肝炎感染增加嚴重肝病風險
• 其他：慢性胰臟炎（西方世界最常見原因）、胃炎、小腸損傷（腹瀉、體重減輕、多種維生素缺乏）

神經系統#

耐受性與依賴性#

長期大量飲酒導致耐受性（tolerance）以及身體和心理依賴。分子基礎包括 NMDA 受體和電壓敏感鈣通道的上調（可能是戒斷期癲癇的原因），以及 GABA_A 受體反應的下調。

酒精的獎賞效果涉及腦部中腦邊緣多巴胺獎賞迴路（mesolimbic dopamine reward circuit），增加伏隔核（nucleus accumbens）多巴胺釋放。納曲酮（naltrexone）能幫助戒酒，支持了酒精與類鴉片藥物共享神經化學獎賞系統的假說。

神經毒性#

• 周邊神經病變：最常見神經學異常，從手腳遠端感覺異常開始
• 韋尼克-科薩科夫症候群（Wernicke-Korsakoff syndrome）：由硫胺素（thiamine）缺乏引起，特徵為眼外肌麻痺、共濟失調、意識混亂（可進展至昏迷和死亡）

所有疑似韋尼克-科薩科夫症候群的患者（包括幾乎所有以意識改變或癲癇發作呈現於急診的患者）應立即給予**硫胺素（thiamine）**治療。眼部症狀、共濟失調和意識混亂通常在給予硫胺素後迅速改善，但多數患者會留下慢性記憶障礙（科薩科夫精神病 Korsakoff psychosis）。

心血管系統#

• 心肌病變：長期大量飲酒導致擴張性心肌病（cardiomyopathy），伴心室肥大和纖維化
• 心律不整：大量或狂飲（binge drinking）與心房及心室心律不整有關；戒斷期可出現嚴重心律不整（反映鉀、鎂代謝異常）
• 高血壓：每日超過 3 杯與高血壓的關聯牢固確立，乙醇估計佔高血壓病例的 5%
• 「J 型」心保護：流行病學數據顯示適量飲酒（中等量）可降低冠心病、缺血性中風和周邊動脈病變的風險（可能機轉：升高 HDL 膽固醇、抑制炎症、增加 t-PA）；但此觀察性研究結果尚無隨機臨床試驗驗證

血液系統#

• 最常見：與葉酸缺乏相關的輕度貧血
• 鐵缺乏性貧血（胃腸道出血）
• 溶血性綜合症（部分與高脂血症和嚴重肝病相關）

內分泌系統與電解質平衡#

• 男性酒精性肝硬化患者可出現女性化乳房（gynecomastia）和睪丸萎縮
• 慢性肝病患者出現腹水、水腫、電解質紊亂（低鉀、繼發性醛固酮增多症）
• 大量乙醇代謝導致低血糖（肝醣異生受損）和酮症（脂肪分解增加）

胎兒酒精症候群（Fetal Alcohol Syndrome, FAS）#

慢性母親飲酒的致畸效果包括：

• 宮內生長遲緩（intrauterine growth retardation）
• 小頭畸形（microcephaly）
• 協調能力差
• 面中部發育不足（外觀扁平）
• 輕微關節異常
• 嚴重者：先天性心臟缺陷和智能障礙

乙醇迅速穿越胎盤，在胎兒血中達到與母體相似的濃度，而胎兒肝臟幾乎沒有 ADH 活性，須依賴母體和胎盤清除酒精。

妊娠期間飲酒沒有已知的安全量。酒精是導致智能障礙和先天性畸形的主要可預防原因之一。

免疫系統與癌症#

• 免疫功能複雜改變：肺部免疫功能受抑制（增加肺炎風險）；肝臟和胰臟出現病理性過度免疫反應
• 增加口腔、咽部、喉部、食道和肝臟癌症的風險；女性乳癌風險也略有增加

酒精-藥物交互作用#

藥物動力學交互作用：

• 長期飲酒誘導 CYP2E1 等 P450 酶，加速其他藥物代謝（包括對乙醯胺基酚 acetaminophen，增加肝毒性風險）
• 急性飲酒可因酶競爭或肝血流減少而抑制其他藥物代謝

每日飲酒 3 杯或以上者使用對乙醯胺基酚（acetaminophen）有肝毒性風險增加。FDA 要求非處方含對乙醯胺基酚產品標示此警告。

藥效動力學交互作用：

• 與其他 CNS 抑制劑（鎮靜催眠藥）合用有加成性 CNS 抑制效果，最為重要且危險
• 可增強血管擴張劑和口服降血糖藥的效果

急性酒精中毒的處置#

急性酒精中毒最重要的治療目標：預防嚴重呼吸抑制和吸入嘔吐物。

即使血中酒精濃度很高，只要能維持呼吸和心血管功能，存活率通常仍可。致死血中濃度平均超過 400 mg/dL，但因耐受性不同而有差異。

治療措施：

• 維持呼吸道暢通和通氣
• 糾正電解質失衡，治療低血糖和酮症酸中毒（給予葡萄糖）
• 立即給予硫胺素（thiamine）（預防韋尼克-科薩科夫症候群）
• 補充電解質溶液（嘔吐、脫水患者）

酒精戒斷症候群的處置#

戒斷症狀時程：

• 停酒後 6–8 小時：脈搏增快、血壓升高、震顫、焦慮、失眠（輕度）
• 1–5 天：戒斷性癲癇、酒精性幻覺
• 48–72 小時後：震顫性譫妄（delirium tremens）—以譫妄、激動、自主神經系統不穩定、低度發燒和多汗為特徵

酒精戒斷是成人最常見的癲癇原因之一，且可有危及生命的表現。戒斷的嚴重程度與飲酒劑量、持續時間成正比。

藥物治療原則：以長效鎮靜-催眠藥替代酒精，再逐漸減量（tapering）。

• 長效苯二氮平類（chlordiazepoxide、diazepam）：需要較少頻率給藥，活性代謝物緩慢排除相當於內建的減量效果；但肝功能受損患者慎用
• 短效苯二氮平類（lorazepam、oxazepam）：直接代謝為無活性水溶性代謝物，特別適用於肝病酒精患者
• 同時補充鉀、鎂、磷和硫胺素

完全解毒需要數週至數月，而非僅幾天的酒精戒斷。

慢性酒精症的治療#

戒毒後，心理社會治療（密集住院或門診復健）是主要療法。三種藥物獲 FDA 批准為酒精依賴的輔助治療：

納曲酮（Naltrexone）#

• 非選擇性競爭性類鴉片受體拮抗劑（阻斷 μ 受體）
• 減少復飲率和對酒精的渴望，在依從性高的患者中效果尤為明顯
• 口服 50 mg/日，或每 4 週肌肉注射一次（長效製劑）

納曲酮對類鴉片藥物身體依賴者會誘發急性戒斷症候群，故必須在停用類鴉片藥物後才能開始治療。同時具有劑量依賴性肝毒性，肝功能異常者慎用。

阿坎酸（Acamprosate）#

• 弱 NMDA 受體拮抗劑 + GABA_A 受體活化劑
• 在歐洲臨床試驗中，配合心理治療能減少短期和長期（>6 個月）復發率
• 腎臟排泄，嚴重腎損害患者禁用
• 每次 333 mg，每日三次（隨餐服用）；主要不良反應為胃腸道症狀和皮疹

雙硫侖（Disulfiram）#

• 抑制乙醛脫氫酶（ALDH），使飲酒後乙醛蓄積
• 飲酒後數分鐘內出現：臉部潮紅、頭痛、噁心、嘔吐、出汗、低血壓、意識混亂
• 因依從性差且臨床效果證據薄弱，現已較少使用
• 可抑制苯妥英（phenytoin）、口服抗凝藥（oral anticoagulants）、異菸鹼酸（isoniazid）的代謝

其他藥物#

目前在研究中（均無 FDA 批准的酒精依賴適應症）：

• 抗癲癇藥：托吡酯（topiramate）、加巴噴丁（gabapentin）、丙戊酸（valproate）
• 巴氯芬（baclofen）：GABA_B 受體促效劑
• 伐尼克蘭（varenicline）：尼古丁促效劑，動物研究顯示可減少狂飲

其他醇類的藥理學#

甲醇（Methanol）#

甲醇（木醇，methyl alcohol）廣泛用於工業和溶劑，常見於固體燃料和擋風玻璃清洗液。毒性並非甲醇本身，而是其代謝產物**甲醛（formaldehyde）和甲酸（formate）**造成。由於轉化為毒性代謝物的速度較慢，嚴重毒性出現前常有 6–30 小時的延遲。

臨床特徵：

• 早期：非特異性（類似乙醇中毒、胃炎、滲透壓間隙升高）
• 特徵性：視覺障礙（「像在暴風雪中」）+ 陰離子間隙代謝性酸中毒
• 嚴重者：心動過緩、昏迷、癲癇發作；血中甲醇 > 50 mg/dL 需血液透析

治療：

1. 維持呼吸支持
2. 福美匹唑（fomepizole）：ADH 抑制劑，靜脈注射（首選）；靜脈乙醇為替代方案
3. 血液透析（清除甲醇和甲酸）
4. 碳酸氫鈉（治療代謝性酸中毒）
5. 葉酸/亞葉酸（輔助甲酸氧化）

乙二醇（Ethylene Glycol）#

用於冷卻劑、防凍液和工業溶劑；本身相對無毒，但代謝後產生毒性醛類和草酸鹽（oxalate）。

中毒三期：

1. 攝入後數小時：短暫興奮後 CNS 抑制
2. 延遲 4–12 小時：酸性代謝物和乳酸蓄積引起嚴重代謝性酸中毒
3. 草酸鈣結晶沉積於腎小管，導致腎衰竭

診斷要點：陰離子間隙酸中毒 + 滲透壓間隙 + 尿液草酸結晶（無視覺症狀，與甲醇中毒區別）

治療：福美匹唑（與甲醇中毒相同方案）；血中濃度 > 50 mg/dL、顯著代謝性酸中毒或腎損害時需血液透析。

福美匹唑已大幅減少需要血液透析的患者比例，尤其是酸中毒較輕、腎功能尚完整者。