心臟衰竭的病理生理學#
心臟衰竭（heart failure）是指心臟無法泵出足夠血液以滿足組織代謝需求的臨床症候群。依左心室射出分率（left ventricular ejection fraction，LVEF）可分為：
- 收縮性心臟衰竭（systolic heart failure / HFrEF，heart failure with reduced ejection fraction）：LVEF < 40%，心肌收縮力降低
- 舒張性心臟衰竭（diastolic heart failure / HFpEF，heart failure with preserved ejection fraction）：LVEF ≥ 50%，心室充盈障礙
心臟衰竭的五年死亡率約 50%，與許多惡性腫瘤相當。
心肌收縮力的細胞機制#
心肌收縮依賴細胞內鈣離子（Ca2+）濃度的動態調節：
- 動作電位期間，少量 Ca2+ 透過 L 型鈣離子通道（ICa-L）流入，觸發肌漿網（sarcoplasmic reticulum，SR）釋放大量 Ca2+（鈣誘導鈣釋放，calcium-induced calcium release）
- Ca2+ 與肌鈣蛋白 C（troponin C）結合，啟動肌動蛋白—肌球蛋白交叉橋（actin-myosin cross-bridge cycling），引起收縮
- 舒張時，Ca2+ 由 SR-Ca2+-ATPase（SERCA）回收至肌漿網，或由 Na+/Ca2+ 交換體（NCX）排出細胞外
- Na+/K+-ATPase 維持細胞內低 Na+ 濃度，間接驅動 NCX 的鈣排出
代償機制與後果#
心臟衰竭早期，以下代償機制被啟動：
- 交感神經系統活化：增加心率與收縮力（短期有益，長期造成心臟毒性）
- RAAS 激活：腎素—血管張力素—醛固酮系統促進鈉水滯留，維持血壓，但導致水腫與心臟前後負荷增加
- 心室重塑（ventricular remodeling）：心室擴大與肥厚，起初維持心輸出量，最終加速功能惡化
心臟衰竭的藥物治療#
一、強心苷（Cardiac Glycosides）#
地高辛（Digoxin）#
地高辛（digoxin）是強心苷（cardiac glycosides）的代表藥物，來源於洋地黃（Digitalis）植物。
作用機制：地高辛抑制心肌細胞膜上的 Na+/K+-ATPase（鈉鉀泵），阻止 Na+ 泵出細胞。細胞內 Na+ 升高後，Na+/Ca2+ 交換體（NCX）因無足夠的 Na+ 梯度而無法有效排出 Ca2+，導致細胞內 Ca2+ 蓄積，增強心肌收縮力（正性肌力效應，positive inotropy）。
地高辛同時也透過增強迷走神經張力，抑制竇房結自律性並減慢房室結傳導（負性變時效應，negative chronotropy），因此對合併心房顫動（atrial fibrillation）的心臟衰竭患者，可同時控制心室率。
藥物動力學：口服生物利用度約 70–80%，主要以原形由腎臟排泄，半衰期約 36 小時（腎功能正常時）。腎功能不全患者需大幅減量，並密切監測血中濃度（治療窗口：0.5–0.9 ng/mL）。
毒性：
- 心律不整（arrhythmias）：地高辛毒性最危險的表現。機制為觸發性後電位（delayed afterdepolarizations，DADs），可引起心室期前收縮（PVCs）、室性心動過速（VT），嚴重時心室顫動（VF）。也可引起各種傳導阻滯（AV block）
- 胃腸道症狀：噁心、嘔吐、厭食（常為毒性早期警訊）
- 中樞神經症狀：視覺模糊、黃視症（xanthopsia，看東西呈黃色）、神智混亂
低血鉀（hypokalemia）、低血鎂（hypomagnesemia）以及高血鈣（hypercalcemia）均可加重地高辛毒性，因為這些電解質異常會促進 DADs 的形成。使用利尿劑導致低血鉀時需特別注意。
地高辛毒性的治療：停藥、補充鉀離子；重症心律不整可用地高辛特異性抗體片段（digoxin-specific antibody fragments，Fab）拮抗。
臨床地位：現代指引建議地高辛僅用於其他治療無法控制症狀的 HFrEF 患者，或合併心房顫動需控制心室率者。地高辛不改善死亡率，但可降低因心臟衰竭住院率。
二、磷酸二酯酶抑制劑（PDE Inhibitors）#
米力農（milrinone）抑制心肌與血管平滑肌中的磷酸二酯酶 3（PDE-3），升高細胞內 cAMP，增強心肌收縮力並擴張血管（正性肌力 + 血管擴張）。因口服給藥增加死亡率，僅限靜脈使用於急性失代償性心臟衰竭的短期橋接治療。長期使用不改善預後。
三、β 受體促效劑（Beta-Agonists）#
多巴酚丁胺（dobutamine）選擇性激動 β1 受體，增強心肌收縮力與心輸出量，同時有輕度降低後負荷的效果。同樣限靜脈短期使用，適用於急性心臟衰竭的血流動力學支持。長期使用（間歇性靜脈輸注）並不能改善長期預後，且可能有害。
改善預後的核心藥物（HFrEF）#
以下藥物已被多項大型臨床試驗證實能降低 HFrEF 患者的死亡率：
ACE 抑制劑 / ARB#
ACE 抑制劑（如卡托普利 captopril、依那普利 enalapril）：阻斷 RAAS，降低前後負荷，延緩心室重塑，降低死亡率與住院率，是 HFrEF 的基礎治療。
ARB（如纈沙坦 valsartan、坎地沙坦 candesartan）：效果與 ACE 抑制劑相當，適用於不耐受 ACE 抑制劑的患者（主要因乾咳）。
血管張力素受體—腦啡肽酶抑制劑（ARNi，angiotensin receptor-neprilysin inhibitor）：沙庫巴曲/纈沙坦（sacubitril/valsartan，商品名 Entresto）同時阻斷 AT1 受體並抑制腦啡肽酶（neprilysin，降解利鈉肽的酶），升高利鈉肽（BNP、ANP）水平，擴張血管並促進利尿。PARADIGM-HF 試驗顯示其降低心血管死亡率優於 ACE 抑制劑，已取代 ACE 抑制劑成為 HFrEF 優先選擇。
β 受體阻斷劑（Beta-Blockers）#
卡維地洛（carvedilol）、美托洛爾（metoprolol，緩釋劑型）、比索洛爾（bisoprolol）已被證實能降低 HFrEF 死亡率。機制：緩解長期交感神經過度活化對心臟的毒性，逆轉心室重塑，改善左心室功能。
β 受體阻斷劑在心臟衰竭急性失代償期禁止啟用，應在患者穩定後從小劑量開始，緩慢加量。已用藥的穩定患者在急性失代償時不應驟然停藥。
醛固酮拮抗劑（Aldosterone Antagonists）#
螺旋內酯固酮（spironolactone）與依普利酮（eplerenone）：阻斷礦物皮質素受體（mineralocorticoid receptor），減少醛固酮對心臟與腎臟的不良效應。RALES 與 EPHESUS 試驗分別顯示兩者能降低 HFrEF 患者死亡率約 15–30%。
主要風險：高血鉀（hyperkalemia）。腎功能不全（血清肌酐 > 2.0 mg/dL）或血鉀 > 5.0 mEq/L 時需謹慎使用。
螺旋內酯固酮因也阻斷雄激素受體，男性患者可能出現男性女乳症（gynecomastia）；依普利酮選擇性更高，此副作用較少。
SGLT2 抑制劑（SGLT2 Inhibitors）#
達格列淨（dapagliflozin）、恩格列淨（empagliflozin）：原為降血糖藥，多項心衰竭試驗顯示，其在 HFrEF 患者中可顯著降低心衰竭住院率與心血管死亡風險，此效益獨立於降血糖效果。機制可能包含滲透性利尿、降低心臟前負荷、代謝底物轉換等。現已成為 HFrEF 四大支柱治療之一。
利尿劑（Diuretics）#
環利尿劑（loop diuretics，如呋塞米 furosemide）是緩解心臟衰竭水腫症狀的主要藥物，但不改善死亡率。適當使用可降低充血症狀（呼吸困難、水腫）；過度使用則可能引起電解質紊亂、腎功能惡化，並因降低前負荷過度而使心輸出量下降。
心臟衰竭的分期與治療#
ACC/AHA 分期（A 至 D 期）：
- Stage A：高危險因子（如高血壓、糖尿病），尚無心臟衰竭症狀或結構異常 → 控制危險因子
- Stage B：有結構性心臟病（如陳舊性心肌梗塞、左心室功能低下），但無症狀 → ACE 抑制劑 + β 受體阻斷劑
- Stage C：有症狀的心臟衰竭 → 四大支柱治療（ARNi/ACE-I、β 受體阻斷劑、醛固酮拮抗劑、SGLT2 抑制劑）+ 利尿劑（症狀控制）
- Stage D：末期頑固性心臟衰竭 → 考慮心臟移植、機械輔助裝置（LVAD）、安寧緩和醫療
NYHA 功能分級（I–IV 級）：依症狀限制日常活動的程度評估，用於監測病情與療效。
急性失代償性心臟衰竭（Acute Decompensated Heart Failure）#
急性失代償性心臟衰竭（ADHF）的治療目標為迅速緩解充血症狀、改善血流動力學穩定性。
主要治療措施：
- 靜脈環利尿劑：迅速降低充血，呋塞米靜脈劑量通常為口服劑量的 1–2.5 倍
- 血管擴張劑（如硝化甘油靜脈滴注、硝普鈉）：用於血壓可接受、高充血但灌流不足不明顯的患者，降低前後負荷
- 正性肌力藥物（多巴酚丁胺、米力農）：用於低輸出量伴低血壓的重症患者，作為短期橋接
- 去除誘因：控制感染、心律不整、停用不適當藥物（如 NSAIDs、鈣離子通道阻斷劑）