高血壓的基礎知識#
高血壓（hypertension）是心血管疾病最重要的危險因子之一。依美國心臟學院（ACC）與美國心臟協會（AHA）2017 年指引，血壓分類如下：
- 正常：收縮壓 < 120 mmHg 且舒張壓 < 80 mmHg
- 升高：收縮壓 120–129 mmHg 且舒張壓 < 80 mmHg
- 第一期高血壓：收縮壓 130–139 mmHg 或舒張壓 80–89 mmHg
- 第二期高血壓：收縮壓 ≥ 140 mmHg 或舒張壓 ≥ 90 mmHg
約 90% 的高血壓患者屬原發性高血壓（essential hypertension），病因不明但受遺傳與環境因素影響。次發性高血壓（secondary hypertension）則有可辨識的病因，如腎臟疾病、原發性醛固酮增多症（Conn syndrome）、腎動脈狹窄或嗜鉻細胞瘤（pheochromocytoma）。
正常血壓調節#
血壓由心輸出量（cardiac output）與週邊血管阻力（peripheral vascular resistance）決定。調節機制包括：
- 壓力感受器反射（baroreceptor reflex）：頸動脈竇與主動脈弓偵測血壓變化，透過自主神經系統快速調整
- 腎素—血管張力素—醛固酮系統（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）：腎灌流降低時，腎臟分泌腎素（renin），催化血管張力素原（angiotensinogen）生成血管張力素 I（angiotensin I），再經血管張力素轉化酶（ACE）轉換為血管張力素 II（angiotensin II）。後者強力收縮血管並促進醛固酮（aldosterone）分泌以留鈉排鉀
- 腎臟體液調節：腎臟透過調節血容量（blood volume）長期調控血壓
Figure 11-1：血壓調節的解剖部位示意圖，包括阻力小動脈、靜脈容量血管、心臟輸出及腎臟體液調節
Figure 11-2：壓力感受器反射弧，顯示頸動脈竇感受器至腦幹血管運動中樞及交感神經末梢的完整路徑
抗高血壓藥物分類#
Figure 11-3：主要抗高血壓藥物類別的作用部位，包括中樞、交感神經節、心臟β受體、血管平滑肌、腎上腺素受體及腎臟
利尿劑（Diuretics）#
噻嗪類利尿劑（thiazides，如氫氯噻嗪 hydrochlorothiazide）是治療高血壓的一線用藥。初期藉由降低血容量降壓，長期則透過降低週邊阻力維持療效。氯噻酮（chlorthalidone）因半衰期較長（約 50–60 小時），降壓效果優於氫氯噻嗪。
主要不良反應：低血鉀（hypokalemia）、高尿酸血症（hyperuricemia）、高血糖（hyperglycemia）、高血脂。腎功能不全患者（GFR < 30 mL/min）需改用排鈉效果更強的環利尿劑（loop diuretics）。
腎素—血管張力素—醛固酮系統抑制劑#
Figure 11-5：干擾腎素—血管張力素—醛固酮系統藥物的作用位點，包括 Aliskiren、ACE 抑制劑、ARBs 及醛固酮拮抗劑
ACE 抑制劑（ACE inhibitors）阻斷血管張力素 II 的生成，降低週邊阻力並減少醛固酮分泌。代表藥物包括卡托普利（captopril）、賴諾普利（lisinopril）、依那普利（enalapril）。特別適用於糖尿病腎病變、心臟衰竭、心肌梗塞後患者。
主要不良反應：乾咳（因緩激肽 bradykinin 累積所致，約 15% 患者）、血管水腫（angioedema，罕見但危險）、高血鉀。妊娠禁忌（胎兒腎毒性）。
血管張力素受體阻斷劑（angiotensin receptor blockers，ARB）直接阻斷 AT1 受體，療效與 ACE 抑制劑相當，但不累積緩激肽，故較少引起乾咳。代表藥物有氯沙坦（losartan）、纈沙坦（valsartan）。同樣禁用於妊娠。
ACE 抑制劑與 ARB 均禁用於妊娠，可能造成胎兒腎臟發育異常甚至死亡，且不應合併使用（增加腎衰竭及高血鉀風險）。
直接腎素抑制劑（direct renin inhibitors）：阿利吉倫（aliskiren）直接抑制腎素，阻斷 RAAS 最上游環節。目前不建議與 ACE 抑制劑或 ARB 合用。
鈣離子通道阻斷劑（Calcium Channel Blockers）#
鈣離子通道阻斷劑（calcium channel blockers，CCB）阻斷血管與心肌的 L 型鈣離子通道，降低血管平滑肌收縮力：
- 二氫吡啶類（dihydropyridines，如硝苯地平 nifedipine、氨氯地平 amlodipine）：主要作用於血管，擴張週邊動脈，降低週邊阻力；對心率影響小
- 非二氫吡啶類：維拉帕米（verapamil）同時抑制心臟（減慢心率、減弱收縮力）；地爾硫卓（diltiazem）作用介於兩者之間
不良反應：下肢水腫（二氫吡啶類最常見）、頭痛、潮紅、便秘（verapamil）。維拉帕米與 β 受體阻斷劑合用可加重心臟傳導阻滯。
交感神經阻斷劑（Sympathoplegic Agents）#
中樞性作用藥：
- 甲基多巴（methyldopa）在中樞神經系統轉化為 α-甲基去甲腎上腺素，刺激中樞 α2 受體，降低交感神經輸出。常見副作用為鎮靜、溶血性貧血（hemolytic anemia）、肝毒性。為妊娠期高血壓的安全首選之一
- 可樂定（clonidine）同樣為中樞 α2 促效劑，突然停藥可引起反彈性高血壓（rebound hypertension）
β 受體阻斷劑（beta-blockers）：阻斷 β1 受體，降低心率與心輸出量，並抑制腎素分泌。代表藥物：阿替洛爾（atenolol）、美托洛爾（metoprolol，心臟選擇性），卡維地洛（carvedilol，兼具 α 阻斷）。禁忌：氣喘、嚴重心臟傳導阻滯。突然停藥可引起心絞痛反彈，需逐漸減量。
α1 受體阻斷劑（如普拉辛 prazosin、多沙唑嗪 doxazosin）：阻斷血管平滑肌 α1 受體，降低週邊阻力。易引起姿態性低血壓（postural hypotension），尤以首劑最明顯（「首劑效應」）。對合併良性攝護腺肥大患者有額外益處。
血管擴張劑（Vasodilators）#
Figure 11-4：血管擴張劑引發的代償性反應，說明合併使用 β 受體阻斷劑與利尿劑的藥理基礎
肼屈嗪（hydralazine）：直接擴張小動脈，常與 β 受體阻斷劑合用以克服反射性心跳加速與鈉水滯留。長期使用可引起類紅斑性狼瘡症候群（drug-induced lupus），在慢代謝型（slow acetylators）患者風險更高。妊娠期高血壓急症的靜脈用藥選項之一。
米諾地爾（minoxidil）：開放 ATP 敏感型鉀離子通道（KATP），強效擴張血管，適用於頑固性高血壓。因會引起嚴重的鈉水滯留與反射性心跳加速，必須搭配利尿劑與 β 受體阻斷劑。多毛症（hypertrichosis）為特殊副作用，局部製劑用於治療禿頭。
高血壓的臨床治療策略#
初始藥物選擇#
無合併症的高血壓患者，以下藥物均可作為初始治療：噻嗪類利尿劑、ACE 抑制劑或 ARB、鈣離子通道阻斷劑。大型臨床試驗（ALLHAT 研究）顯示，噻嗪類利尿劑的心血管保護效果不劣於 ACE 抑制劑或 CCB，且費用較低。
多數患者需要兩種以上藥物才能達標，聯合用藥可選擇作用互補的藥物（如利尿劑 + RAAS 抑制劑 + CCB）。
特殊族群的藥物選擇#
| 臨床情況 | 首選藥物 |
|---|---|
| 糖尿病腎病變 | ACE 抑制劑或 ARB |
| 心臟衰竭 | ACE 抑制劑、β 受體阻斷劑、利尿劑、醛固酮拮抗劑 |
| 心肌梗塞後 | β 受體阻斷劑、ACE 抑制劑 |
| 妊娠期高血壓 | 甲基多巴、拉貝洛爾、肼屈嗪 |
| 黑人族群 | 噻嗪類利尿劑、CCB（RAAS 抑制劑單用效果較弱） |
| 攝護腺肥大 | α1 受體阻斷劑 |
| 骨質疏鬆 | 噻嗪類（減少尿鈣排泄） |
高血壓急症（Hypertensive Emergencies）#
高血壓急症定義為血壓急遽升高並伴有靶器官損傷（target organ damage），包括高血壓腦病變、急性主動脈剝離、急性冠心症、急性腎衰竭等，需於 1 小時內靜脈給藥降壓。
常用靜脈藥物：
- 硝普鈉（sodium nitroprusside）：強效靜脈血管擴張劑，直接釋放一氧化氮（NO），作用迅速、可滴定。長期或大劑量使用需監測氰化物（cyanide）毒性，腎功能不全者尤需小心
- 尼卡地平（nicardipine）：靜脈注射 CCB，擴張血管
- 拉貝洛爾（labetalol）：α、β 複合型阻斷劑，適用於多種急症場景，包括懷孕
高血壓急症需快速但謹慎降壓：建議第一小時將平均動脈壓降低不超過 20–25%，之後緩慢調整。過快降壓可能導致腦、心、腎缺血性損傷。
高血壓次急症（hypertensive urgency）：血壓極高但無靶器官損傷，可在 24–48 小時內以口服藥物控制，通常不需靜脈緊急處置。