老年泌尿科疾患（geriatric urologic disorders）是老年族群中常見且影響生活品質的問題，涵蓋尿失禁（urinary incontinence）、良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia, BPH）及勃起功能障礙（erectile dysfunction, ED）三大主題。適當的評估與治療可顯著改善患者功能獨立性與生活品質。
尿失禁（Urinary Incontinence）#
神經生理與老化#
膀胱由逼尿肌（detrusor muscle）包覆，受副交感神經支配負責收縮；膀胱頸及近端括約肌由交感神經（α-腎上腺素）控制，遠端橫紋肌括約肌由體神經支配。老化使膀胱容積縮小（約 300 mL）、殘尿量增加、非自主性逼尿肌收縮頻率上升，對女性而言與停經後雌激素下降密切相關。
Figure 109-1：膀胱神經控制機轉示意圖
可逆性（急性）原因可以 DIPPERS 助記：Delirium（譫妄）、Infection（感染）、Psychological（心理）、Pharmaceuticals（藥物）、Excess urine output（尿液過多）、Reduced mobility（行動不便）、Stool impaction（糞便嵌塞）。
分類#
持續性尿失禁（persistent urinary incontinence, PUI）依機制分為四型：
- 急迫性（urge）：最常見，逼尿肌不穩定，突發強烈尿意後立即漏尿；常見於中風、失智、巴金森症
- 壓力性（stress）：腹壓急增（咳嗽、打噴嚏）時漏尿；主因骨盆底肌鬆弛，多見於女性
- 溢流性（overflow）：膀胱過度充盈後少量漏尿；原因為出口阻塞（如 BPH）或逼尿肌收縮力不足
- 功能性（functional）：認知或行動障礙致無法及時如廁
急迫性尿失禁治療#
非藥物治療優先：定時排尿訓練（每 2 小時提示如廁）、限制咖啡因、膀胱日記。
抗毒蕈鹼藥（antimuscarinic agents）可抑制逼尿肌不自主收縮：
| 藥物 | 特點 | 常用劑量 |
|---|---|---|
| 奧昔布寧（oxybutynin） | 抗膽鹼 + 平滑肌鬆弛；多種劑型（即釋/緩釋/貼片/凝膠） | 即釋 2.5 mg TID；緩釋 5–30 mg QD；貼片 3.9 mg/24h |
| 托特羅定（tolterodine） | M2/M3 選擇性；長效劑型乾口症 23% | 即釋 1–2 mg BID；長效 2–4 mg QD |
| 索非那新（solifenacin） | M3 選擇性；注意 QT 延長風險 | 5 mg QD，可增至 10 mg |
| 達非那新（darifenacin） | M3 高選擇性 | 7.5 mg QD，可增至 15 mg |
| 曲司氯銨（trospium） | 季銨類，不易穿越血腦障壁，認知副作用較少 | 20 mg BID；緩釋 60 mg QD |
| 菲索特羅定（fesoterodine） | 托特羅定前驅藥 | 4 mg QD，可增至 8 mg |
失智症患者使用抗膽鹼藥物時，認知功能下降速度可加快 50%，尤其不宜與乙醯膽鹼酯酶抑制劑合併使用。老年失智患者應優先採非藥物方式管理。
米拉貝隆（mirabegron）為 β3-腎上腺素受體致效劑，乾口症及便秘風險顯著低於抗毒蕈鹼藥，起始劑量 25 mg/天，可增至 50 mg/天；注意血壓升高，腎功能或肝功能損傷者最高 25 mg/天。
壓力性尿失禁治療#
- 凱格爾運動（Kegel exercises）：每日練習 3 次，每次收縮盆底肌 5–10 秒為第一線
- 局部雌激素（intravaginal estrogen）：改善泌尿生殖萎縮，雌二醇霜 0.5 g 每週 2–3 次；避免全身性長期雌激素治療
- 度洛西汀（duloxetine，SNRI）：可減少失禁頻率約 50%，但噁心副作用常見，約 1/8 患者因副作用停藥；非 FDA 核准適應症（40–80 mg/天）
良性前列腺增生（Benign Prostatic Hyperplasia, BPH）#
病因與流行病學#
BPH 起因於前列腺基質與上皮細胞增生，靜態成分使前列腺體積增大，動態成分（平滑肌張力增加）阻塞尿道。前列腺生長依賴雙氫睪固酮（dihydrotestosterone, DHT），由睪固酮經 5α-還原酶（5α-reductase） 轉化而來。70 歲男性中約 75% 有明顯 BPH 症狀；幾乎所有男性活得夠久都會發展 BPH。
Figure 109-2：肥大前列腺壓迫尿道造成排尿阻塞示意圖
症狀分為阻塞性（尿流細弱、排尿猶豫、尿流間歇、排尿後滴尿）及刺激性（頻尿、夜尿、急迫感），以 Boyarsky 指數或 AUA 症狀指數量化嚴重度。前列腺特異性抗原（prostate-specific antigen, PSA）應定期監測，使用 5α-還原酶抑制劑時 PSA 約降低 50%，需以校正值解讀。
藥物治療#
α1-腎上腺素受體拮抗劑（α1-blockers）
降低前列腺與膀胱頸平滑肌張力，數週內快速改善症狀：
| 藥物 | 特點 |
|---|---|
| 特拉唑嗪（terazosin） | 起始 1 mg 睡前，漸增至 5–10 mg；直立性低血壓常見 |
| 多沙唑嗪（doxazosin） | 起始 1 mg，漸增至 4–8 mg；效果與特拉唑嗪相似 |
| 坦索羅辛（tamsulosin） | 高度 α1A 選擇性，0.4–0.8 mg QD，無需滴定，直立性低血壓風險低；可能導致逆行射精 |
| 阿夫唑嗪（alfuzosin） | 10 mg 緩釋 QD；無射精障礙 |
| 希洛多辛（silodosin） | 最高 α1A 選擇性；逆行射精約 21%；腎功能不全（CrCl <50 mL/min）需減量至 4 mg QD |
5α-還原酶抑制劑（5α-reductase inhibitors）
抑制 DHT 生成，縮小前列腺體積約 24%–25%，需 6–12 個月起效：
- 非那雄胺（finasteride）5 mg/天：抑制 type 2；副作用陽痿 <5%、性欲減退
- 度他雄胺（dutasteride）0.5 mg/天：同時抑制 type 1 和 type 2，DHT 降低達 90%
MTOPS 試驗與 CombAT 試驗均顯示，α1-阻斷劑（快速緩解症狀）與 5α-還原酶抑制劑（長期縮小腺體、延緩進展）的聯合治療效果優於任一單藥，可將 BPH 臨床進展風險降低 66%，急性尿滯留或手術需求降低 65.8%。
外科治療：急性尿滯留或腎水腫等嚴重病例，需行經尿道前列腺切除術（transurethral resection of the prostate, TURP），症狀緩解率超過 85%，為外科金標準。
勃起功能障礙（Erectile Dysfunction, ED）#
病因#
80% 以上 ED 為器質性原因，血管疾病最常見：
- 血管性：動脈粥狀硬化為最常見病因；糖尿病（diabetes mellitus）、高血壓、高血脂、吸菸均為重要危險因子
- 神經性：脊髓損傷、中風、巴金森症、糖尿病神經病變
- 荷爾蒙性：低睪固酮血症、高泌乳素血症
- 藥物相關：非選擇性 β-阻斷劑、噻嗪類利尿劑、中樞性降壓藥（甲基多巴 methyldopa）、抗精神病藥
治療前需完整評估：性史、內分泌（游離睪固酮、泌乳素、促性腺素）、血管及神經功能；藥物誘發因素應先排除或調整。
藥物治療#
磷酸二酯酶第五型抑制劑（phosphodiesterase-5 inhibitors, PDE-5 inhibitors）
增強一氧化氮（nitric oxide）誘導的陰莖海綿體平滑肌鬆弛，為 ED 第一線藥物治療：
| 藥物 | 劑量與特點 |
|---|---|
| 矽地那非（sildenafil） | 50 mg 性行為前 1 小時；高齡者起始 25 mg；高脂食物降低吸收 |
| 他達拉非（tadalafil） | 半衰期 17.5 小時，持效最久；亦用於 BPH；食物不影響吸收 |
| 瓦地那非（vardenafil） | 10 mg；半衰期 5 小時 |
| 阿那那非（avanafil） | 50–100 mg，性行為前 15–30 分鐘；PDE-5 選擇性更高 |
PDE-5 抑制劑與**硝酸鹽類（nitrates）**合用嚴格禁忌，可引起危及生命的低血壓。矽地那非或瓦地那非使用後 24 小時、他達拉非後 48 小時、阿那那非後 12 小時內不得使用硝酸鹽。視覺異常（藍綠色視覺偏移）為矽地那非特有副作用，視網膜色素病變（retinitis pigmentosa）患者慎用。
其他藥物選項
- 海綿體內注射：前列地爾（alprostadil，前列腺素 E1）於性行為前 10–20 分鐘注射，有效率約 87%；副作用包括注射部位疼痛及陰莖持續勃起（priapism）
- 尿道內置入：alprostadil 尿道顆粒，性行為前 5–10 分鐘，效果次於注射
- 睪固酮補充：僅適用於游離睪固酮嚴重不足（<7–8 pg/mL）者；正常或輕度偏低者補充無益，且有促進前列腺癌生長風險；有多種劑型（貼片、凝膠、肌肉注射）