神經認知疾患（neurocognitive disorders, NCD）是老年族群中最重要的失能原因之一。隨著全球高齡化，失智症的發生率與盛行率持續上升，帶來巨大的醫療、照顧與社會負擔。本章以阿茲海默症（Alzheimer’s disease, AD）、路易體失智症（dementia with Lewy bodies, DLB）、血管性失智症（vascular dementia, VaD）及失智症行為症狀的管理為核心。
疾病概述#
神經認知疾患依嚴重程度分為：
- 輕度 NCD（原稱輕度認知障礙，mild cognitive impairment）：認知功能輕度下降，但仍能維持日常活動獨立性
- 重度 NCD（原稱失智症，dementia）：認知功能顯著下降，日常活動獨立性受損
阿茲海默症為最常見病因，占所有確診失智症的 50%–70%。全美估計有 530 萬 AD 患者，65 歲以上約佔 11%，85 歲以上則超過 32%。
阿茲海默症（Alzheimer’s Disease）#
病理生理與病因#
AD 是慢性、進行性神經退化疾病，特徵性神經病理變化包括：
- 神經纖維纏結（neurofibrillary tangles, NFTs）：由過度磷酸化的 tau 蛋白組成，主要分布於海馬迴（hippocampus）與杏仁核（amygdala）
- 神經炎性斑塊（neuritic plaques）：以 β-類澱粉蛋白（β-amyloid, Aβ）為核心的球狀組織，與疾病嚴重度相關
- 膽鹼性神經傳遞功能喪失：膽鹼乙醯轉移酶（choline acetyltransferase）在皮質與海馬迴減少 60%–90%
Figure 108-2：阿茲海默症腦組織中的神經炎性斑塊與神經纖維纏結
危險因子包括：
- 年齡（最主要）、家族史、唐氏症（Down syndrome）、頭部外傷
- 載脂蛋白 E（apolipoprotein E, ApoE）E4 等位基因：攜帶一個 ApoE4 基因者風險增加 2 倍，兩個則增加 5 倍
- 高血壓、糖尿病、代謝症候群、心血管疾病
臨床診斷#
診斷前需排除可逆性認知障礙原因（見 DSM-5 診斷標準）：
- 全血球計數、肝腎功能、甲狀腺功能、維生素 B12/葉酸、梅毒血清學、HIV 檢測
- 腦部影像（CT 或 MRI）排除腦腫瘤、水腦症、中風
- 認知篩檢工具：
- 簡易心智狀態測驗（MMSE, Mini-Mental State Exam）：滿分 30 分，但敏感度較低
- 蒙特利爾認知評估（MoCA）、迷你認知評估（Mini-Cog）：敏感度較佳
- 聖路易大學心理狀態測驗（SLUMS）
AD 屬於皮質型失智（cortical dementia）：語言障礙（非構音障礙）、記憶喪失（amnesia）、高階認知功能降低（計算、判斷力）、情感平板或去抑制。相對地，血管性失智症（VaD）較多皮質下型特徵：語音障礙、遺忘（impaired recall）、認知速度減慢、冷漠或憂鬱情緒。
疾病進程與預後#
依 Global Deterioration Scale 分七個階段，從無認知下降至極重度認知退化（完全依賴、失禁）。AD 通常在診斷後存活約 10 年。早期診斷可讓患者及家屬做好生前規劃、法律委任與照顧安排。
Figure 108-1：阿茲海默症磁共振影像——腦室擴大與皮質萎縮
藥物治療#
目前 AD 藥物治療屬症狀治療，無法改變疾病進程。
膽鹼酯酶抑制劑（Cholinesterase Inhibitors, ChEIs）
| 藥物 | 機轉特點 | 劑量 | 給藥頻率 |
|---|---|---|---|
| 多奈哌齊（donepezil） | 可逆性 AChE 抑制，高度選擇中樞 | 5 mg 起始，漸增至 10 mg；重度可 23 mg | 每日一次（睡前） |
| 利伐斯的明（rivastigmine） | 同時抑制 AChE 和 BChE；「假性不可逆」 | 1.5 mg 二日 起始，漸增至 6 mg 二日；或貼片 4.6–13.3 mg/24h | 每日兩次（口服）或每日一次（貼片） |
| 加蘭他敏（galantamine） | 抑制 AChE + 菸鹼受體（nicotinic receptor）正向調節 | 4 mg 二日 起始，漸增至 24 mg 每日 | 每日一次（緩釋劑型）或兩次 |
常見副作用：噁心、腹瀉、嘔吐（膽鹼性 GI 效應）；緩慢滴定可改善耐受性。多奈哌齊需監測心跳過慢（bradycardia）。
ChEIs 提供的認知改善屬中等程度，但可延緩功能退化 1–3 年，並可能延後進入長期照護。若患者不耐受或無反應，可在同類藥物間轉換，嘗試第二種 ChEI。
NMDA 拮抗劑：美金剛（Memantine）
- 非競爭性 N-methyl-D-aspartate (NMDA) 受體拮抗劑，減少麩胺酸（glutamate）誘導的興奮性毒性
- 適用於中重度至重度 AD
- 起始 5 mg/天，每週增加 5 mg，目標劑量 10 mg 每日兩次（或緩釋劑型 28 mg/天）
- 與 ChEIs 合併使用對中重度患者效果優於單用 ChEI
路易體失智症（Dementia with Lewy Bodies, DLB）#
病因與臨床特徵#
- α-突觸核蛋白（α-synuclein）在路易體（Lewy bodies）中異常聚集，分布於皮質與邊緣系統
- 三項核心特徵（core features）：
- 波動性認知功能（fluctuating cognition）伴注意力變動
- 反覆、生動且詳細的視幻覺（visual hallucinations）
- 認知下降後出現的帕金森氏症症狀（Parkinsonian features）
DLB 與帕金森氏失智症（Parkinson’s disease with dementia, PDD）的主要差異在於帕金森症狀與認知下降的時間順序。
治療#
- ChEIs（特別是利伐斯的明）是 DLB 和 PDD 認知症狀的主要藥物治療，FDA 批准用於 PDD
- 利伐斯的明可改善冷漠、焦慮、妄想與幻覺，但 10% 患者震顫（tremor）可能加重
- 帕金森症狀可使用左多巴/卡比多巴（levodopa/carbidopa）治療，但需監測精神症狀惡化
- 嚴格避免典型抗精神病藥（haloperidol 等）：可嚴重惡化錐體外系症狀
- 非典型抗精神病藥中，喹硫平（quetiapine）與氯氮平（clozapine）錐體外系風險較低
血管性失智症（Vascular Dementia, VaD）#
病因#
- 最常見原因：腦血管病變（多發性腦梗塞或白質病變），引起皮質下型認知障礙
- 危險因子：高齡、高血壓、糖尿病、高脂血症、心臟病、吸菸、酒精
- MRI 可顯示腦梗塞、腦室擴大、腦白質病變（leukoaraiosis）
Figure 108-3：大面積腦梗塞影像——腦室旁可見腦中風病灶與右側腦萎縮
治療策略#
VaD 的治療重在控制可修正的血管危險因子：
- 戒菸：吸菸降低腦血流，戒菸可改善認知功能
- 降壓治療：收縮壓控制於 135–150 mmHg 區間可改善認知；鈣離子通道阻斷劑（CCB）或 ACE 抑制劑耐受性良好且可能有助於認知保護
- 抗血小板治療：阿斯匹林（aspirin）81–325 mg/天為 VaD 患者的合理選擇；氯吡格雷（clopidogrel）或雙嘧達莫（dipyridamole）也是選項
- ChEIs 在 VaD 的使用尚屬研究階段，未獲 FDA 核准適應症
失智症行為症狀管理#
幾乎所有失智症患者在病程中都會出現行為症狀（behavioral and psychological symptoms of dementia, BPSD）。
評估行為問題的第一步：確認是否有未被發現的醫療問題（如感染、疼痛）或藥物副作用引起，而非立即給予精神科藥物。
非藥物策略（優先採用）#
- 環境改善（safety-proof environment）、每日規律作息
- 重新導向（redirection）、一步一步的指令（one-step commands）
- 溝通技巧：不爭論患者的錯誤陳述、避免突然驚嚇患者
- 成人日間照顧（adult day care）提供照顧者喘息機會
藥物治療#
| 行為症狀 | 藥物選項 |
|---|---|
| 焦慮、失眠 | 曲唑酮（trazodone）25–100 mg/bedtime；短期可考慮短效苯二氮平類 |
| 憂鬱 | SSRIs：舍曲林（sertraline）50–150 mg/天或西酞普蘭（citalopram）10–20 mg/天 |
| 妄想、幻覺、攻擊 | 非典型抗精神病藥（須充分告知風險）：利培酮（risperidone）0.25–2 mg/天或喹硫平（quetiapine）25–200 mg/天 |
所有非典型抗精神病藥均有 FDA 黑框警告：用於失智症患者時死亡風險增加（心衰竭、猝死、肺炎）。這些藥物未被 FDA 核准用於失智症行為症狀管理，使用屬「標示外（off-label）」，需與患者及家屬充分討論利弊。
照顧者支持#
- 照顧者的壓力、憂鬱與身心健康對患者照顧品質至關重要
- 建議轉介**阿茲海默症協會（Alzheimer’s Association, www.alz.org ↗）**取得資源與支持團體
- MedicAlert + Safe Return 計畫：提供失智症患者走失時的緊急回應服務
- 適時安排喘息照顧（respite care）可延緩機構安置的需求