老年族群（geriatric population）藥物治療是臨床藥學中最複雜的領域之一。65 歲以上人口占美國人口約 15%，卻消耗大量醫療資源與處方藥物。年齡相關的生理變化、多重慢性病共存，以及多重用藥，使老年患者面臨更高的藥物不良事件風險。

年齡相關的藥物動力學變化#

老年化帶來的生理變化是漸進性的，並影響藥物在體內各個階段的處置過程。

吸收（Absorption）#

  • 老年患者的藥物吸收速率可能減慢，但經口吸收總量通常與年輕成人相近
  • 胃酸 pH 上升、胃排空延遲、腸道血流減少等變化可能影響特定藥物（如鐵劑、酮康唑 ketoconazole）
  • 皮膚彈性下降、表皮變薄等老化改變影響貼片藥物的經皮吸收
  • 臨床案例：老年患者對口服呋塞米（furosemide）吸收速率慢，可能需改為靜脈注射以達到足夠利尿效果

分布（Distribution）#

  • 體脂肪增加 20%–40%，脂溶性藥物（如長效苯二氮平類 benzodiazepines，例如地西泮 diazepam）分布容積增大，作用延長
  • 體內總水分與瘦體重各減少 10%–15%，水溶性藥物（如地高辛 digoxin、鋰鹽 lithium）分布容積縮小，血中濃度可能偏高
  • 血清白蛋白（serum albumin）濃度隨年齡下降，高蛋白結合率藥物（如苯妥英 phenytoin）游離型濃度升高

低白蛋白血症時，苯妥英的「校正濃度」= 測得濃度 ÷ [(白蛋白 / 4.4) × 0.9 + 0.1]。即使總濃度在正常範圍，游離型苯妥英可能已達毒性濃度，需監測游離型藥物濃度。

代謝（Metabolism）#

  • 肝臟質量減少約 20%–30%，肝血流量減少約 20%–50%
  • 第一相代謝（phase I metabolism，氧化、還原、去甲基化）清除率下降或不變
  • 第二相代謝（phase II metabolism，接合反應）清除率通常不受年齡影響
  • 高肝臟萃取率藥物（如硝酸鹽 nitrates、利多卡因 lidocaine、普萘洛爾 propranolol）在老年患者中代謝速率可能降低

排泄（Excretion）#

  • 腎臟質量減少 20%–30%，腎血流量與腎小管分泌均下降
  • 30 歲後腎絲球過濾率（GFR）每 10 年約減少 8 mL/min，但個體差異大
  • Cockcroft-Gault 方程式（女性乘以 0.85）是最常用的估算肌酸酐清除率（CrCl）工具，用於老年患者的腎功能評估與藥物劑量調整

老年患者肌肉質量減少，血清肌酸酐（serum creatinine）可能「假性正常」，即使數值不高，實際腎功能仍可能顯著受損。依賴血清肌酸酐判斷腎功能容易低估損傷程度。

藥效學（Pharmacodynamics）#

  • 老年患者的神經系統、心血管系統對藥物更敏感
  • 直立性低血壓（orthostatic hypotension）盛行率在 70 歲以上可達 30% 以上，α 阻斷劑、三環抗憂鬱劑（TCA）、利尿劑等藥物會加重此問題
  • 血腦障壁（blood-brain barrier）完整性下降，抗膽鹼藥物（anticholinergic agents）更易造成認知障礙、混亂與跌倒

老年藥物使用相關問題#

多重用藥（Polypharmacy）#

  • 超過半數老年患者有 3 種以上慢性疾病，導致多重用藥
  • 重複開立相同藥類（duplicative prescribing）與「以藥治藥」（prescribing cascade）是常見問題
  • 解決方法：定期完整的藥物治療回顧（medication regimen review），有系統地減少不必要藥物

藥物不良事件（Adverse Drug Events）#

  • 老年患者藥物不良反應常以非典型症狀表現：嗜睡、混亂、頭暈、跌倒
  • 高達 31% 的老年住院病例與藥物不良事件相關
  • 高風險藥物：抗膽鹼藥、抗精神病藥、鴉片類鎮痛劑、安眠藥

疾病別藥物治療重點#

心臟衰竭（Heart Failure）#

老年心衰患者的標準治療包含：

  • 利尿劑：心衰首選袢利尿劑（loop diuretics），噻嗪類在腎功能不全時效果差
  • ACE 抑制劑或 ARB：卡托普利（captopril）因需一日三次服用依從性差，建議改用每日一次的賴諾普利（lisinopril）或福辛普利（fosinopril）
  • β 阻斷劑：卡維地洛（carvedilol）、美托洛爾緩釋劑（metoprolol CR/XL）或比索洛爾（bisoprolol）才有心衰證據，阿替洛爾（atenolol）不適合
  • 地高辛（digoxin）：70 歲以上患者建議劑量為 0.125 mg/天，治療濃度目標 0.5–0.9 ng/mL

高血壓（Hypertension）#

  • 超過三分之二的 65 歲以上患者有高血壓
  • 糖尿病患者血壓目標 <140/90 mmHg；無糖尿病、無慢性腎病且年齡 >60 歲者，目標 <150/90 mmHg
  • 80 歲以上患者降壓治療仍有效，可減少 30% 中風率（HYVET 試驗）
  • 注意：過度降壓（SBP <120 mmHg）不減少心血管事件但增加不良反應

血脂異常（Dyslipidemia）#

  • 斯他汀類（statins）為老年高血脂首選藥物，對 ASCVD 高風險者效益明確
  • 親水性斯他汀（pravastatin 普伐他汀、rosuvastatin 瑞舒伐他汀、pitavastatin 匹伐他汀）CYP450 代謝少，藥物交互作用較低
  • 74 歲以上新起始斯他汀需謹慎評估利弊；若正在耐受中的治療，建議繼續

糖尿病（Diabetes）#

  • 老年患者低血糖（hypoglycemia）風險高，症狀辨識能力差
  • 糖化血色素（HbA1c）目標一般為 7.5%–8%；功能受限或有多重共病者可放寬至更高
  • 格列本脲（glyburide）因活性代謝物多且腎臟清除，老年人應避免使用
  • 格列吡嗪（glipizide）或美格列奈類（meglitinides，如瑞格列奈 repaglinide）較適合；腎功能下降至 eGFR <30 mL/min 前可使用二甲雙胍（metformin）

憂鬱症（Depression）#

  • 憂鬱症是 65 歲以上最常見的精神疾患，約佔 15%，常以非典型症狀表現（體重下降、焦慮、社交退縮）
  • 首選：低劑量選擇性血清素再吸收抑制劑（SSRIs），如西酞普蘭（citalopram）10 mg/天起始，劑量不超過 20 mg（QTc 延長風險）
  • 完整療效評估需等待 8–12 週

氣喘與 COPD#

  • 老年患者氣喘與 COPD 管理原則與一般成人相似，但需注意：
    • β₂ 致效劑（inhaled β₂-agonists）的心臟副作用在老年心血管患者更顯著
    • 吸入型類固醇長期高劑量使用增加骨質疏鬆、白內障風險
    • 握力不足或關節炎影響定量噴霧吸入器（MDI）使用，建議使用間隔器（spacer device）

感染症#

  • 老年患者常以非典型症狀呈現感染，如意識混亂（delirium）、功能退化而非發燒
  • 肺炎為老年感染性死因之首，社區性肺炎（CAP）住院治療以呼吸系統氟喹諾酮（respiratory fluoroquinolones）或 β 內酰胺加大環內酯（β-lactam + macrolide）為主
  • 肺炎球菌疫苗：65 歲以上接種 PCV13，12 個月後接種 PPSV23
  • 尿路感染（UTI）常見，症狀非典型（尿失禁、跌倒、虛弱）；抗生素選擇需考量腎功能

骨關節炎（Osteoarthritis）#

  • 乙醯胺酚（acetaminophen）為第一線；老年患者劑量不超過 3,000 mg/天
  • NSAIDs 需謹慎：腎毒性、胃腸道出血與心血管風險在老年人均較高
  • 中重度疼痛考慮低劑量短效類鴉片，需同時預防性使用瀉藥

長期照護機構（Long-Term Care Facilities, LTCF）#

根據美國聯邦規定（OBRA），LTCF 藥師每月應對每位居民進行完整的藥物治療回顧，評估：

  • 每種藥物是否有明確適應症
  • 藥物劑量與用法是否適當
  • 是否有藥物不良反應或藥物交互作用

老年失智患者使用抗精神病藥物與全因死亡率增加 1.7 倍相關（主因：心臟衰竭、心臟性猝死、肺炎）。FDA 規定這類藥物必須用於明確行為指徵，以最低有效劑量、最短療程使用。

重要評估工具#

  • Beers Criteria（美國老年醫學學會 Beers 準則）：列出老年患者潛在不適當藥物
  • STOPP/START 準則：老年人潛在不適當處方篩查工具（Screening Tool of Older Persons’ potentially inappropriate Prescriptions / Screening Tool to Alert Doctors to Right Treatment）

這些工具與臨床判斷結合，有助於減少不適當藥物使用，提升老年患者的安全照護品質。

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