兒科加護病房（pediatric intensive care unit, PICU）的藥物治療必須整合兒童獨特的呼吸生理、循環特性與發育差異。本章涵蓋小兒心肺復甦（cardiopulmonary resuscitation, CPR）、呼吸衰竭、快速序列插管（rapid sequence intubation, RSI）、休克管理（包括敗血性休克）及創傷性腦損傷（traumatic brain injury, TBI）的藥物處理。
兒科心肺復甦（Pediatric Cardiac Arrest）#
**腎上腺素（epinephrine）**是兒科心跳停止的首選藥物：
- ETT（氣管內管）給藥（無靜脈/骨內通路時）：劑量 0.1 mg/kg，使用 1:1,000 濃度（1 mg/mL），因 ETT 吸收較差故劑量較高
- IV / IO（靜脈或骨內）給藥：劑量 0.01 mg/kg，使用 1:10,000 濃度（0.1 mg/mL）；每 3–5 分鐘重複
- 若兩次嘗試建立靜脈通路失敗，應於脛骨近端插入骨內穿刺針（intraosseous catheter）
在所有兒科急救藥物給藥前，必須優先確保氣道通暢與有效胸外按壓。骨內通路可同時用於藥物給予及快速血糖檢測。
兒科呼吸衰竭#
嬰兒與兒童的呼吸系統與成人有根本差異，導致更易發生呼吸衰竭：
- 氣道更小：氣道阻力與半徑四次方成反比（Hagen-Poiseuille 定律），任何水腫、痰液或支氣管痙攣造成的氣道縮小，對嬰兒的影響遠大於成人
- 肺軟骨支撐不足（學齡前）：氣道塌陷風險高
- 肋骨軟骨柔軟（兩倍於成人順應性）：用力時胸壁塌陷，功能殘氣量（functional residual capacity, FRC）難以維持
- 橫膈是主要呼吸肌（肋間肌至學齡期才發育完全）：腹脹可迅速引發呼吸衰竭
- < 2 個月嬰兒為必須用鼻呼吸（obligate nasal breathers）
呼吸衰竭跡象：呼吸速率下降（由快轉慢）、肌肉內陷減少但患者嗜睡（表示肌肉疲勞而非改善）、血氧飽和度持續 < 90%
呼吸道融合病毒（RSV）細支氣管炎：嬰幼兒住院最常見原因；每年造成約 9 萬次住院；< 2 歲最嚴重；早產兒、慢性肺病及先天性心臟病是重症危險因子。治療以支持性療法為主。
快速序列插管藥物（Rapid Sequence Intubation, RSI）#
插管前需評估是否有特殊情況（如升高顱內壓、支氣管痙攣、血流動力學不穩定）以選擇合適藥物組合。
鎮靜/麻醉藥物#
| 藥物 | IV 劑量 | 特點 | 注意事項 |
|---|---|---|---|
| 芬太尼（fentanyl） | 1–3 mcg/kg | 起效快、維持 30–60 分鐘；持續輸注 1–3 mcg/kg/h | 低血壓、胸壁僵硬（快速注射時） |
| 咪達唑侖（midazolam） | 0.05–0.15 mg/kg | 遺忘效果、可拮抗（氟馬西尼） | 低血壓；敗血性休克時慎用 |
| 氯胺酮（ketamine） | 1 mg/kg，每 5 分鐘重複；持續輸注 0.5–1 mg/kg/h | 保留氣道反射、支氣管擴張、不降血壓 | 增加氣道分泌物（配合阿托品）；升高顱內壓及眼壓；可能引起「蘇醒反應（emergence reactions）」 |
| 依托咪酯（etomidate） | 0.3 mg/kg | 起效快、血流動力學穩定 | 抑制皮質醇合成，可能加重敗血症的腎上腺抑制；敗血性休克時避免使用 |
| 丙泊酚（propofol） | 1–2 mg/kg | 起效/恢復快 | 低血壓；長時間輸注高劑量可能引發「丙泊酚輸注症候群（PRIS）」 |
| 右美托咪定（dexmedetomidine） | 0.5–1 mcg/kg 負荷；持續 0.4–2.5 mcg/kg/h | 幾乎不抑制呼吸 | 低血壓、心搏過緩；高度房室傳導阻滯時慎用 |
神經肌肉阻斷劑#
- 琥珀膽鹼（succinylcholine）：1 mg/kg IV；起效 30–60 秒，持效 4–7 分鐘；禁忌：高顱壓、擠壓傷、燒傷、高鉀血症（加重高鉀血症）
- 維庫溴銨（vecuronium）：0.1 mg/kg，持效 30–40 分鐘
- 羅庫溴銨（rocuronium）：0.6–1 mg/kg IV/IM，起效 60–75 秒；可用舒更葡糖（sugammadex）逆轉
插管前輔助藥物#
- 阿托品（atropine）0.02 mg/kg IV：< 5 歲兒童插管前建議使用，預防迷走神經興奮引起的心搏過緩
- 利多卡因（lidocaine）：升高顱壓患者插管前給予，可減少交感刺激
氣管插管後應立即確認氣管內管位置（聽診雙側肺部 + 呼末 CO₂ 比色器），並以 ABG 及胸部 X 光確認。
兒科休克（Pediatric Shock）#
兒科休克最常見類型為低血容量性（hypovolemic）。兒童因代償能力強，血壓下降為晚期徵象；心搏過速是最早期指標。低血壓定義依年齡：
- 新生兒（0–28 天）：收縮壓 < 60 mmHg
- 嬰兒（1–12 個月）：收縮壓 < 70 mmHg
- 1–10 歲：收縮壓 < 70 + (2 × 年齡)
- ≥ 10 歲：收縮壓 < 90 mmHg
初始液體復甦：等張晶體液（生理食鹽水或乳酸林格氏液）20 mL/kg，5–10 分鐘靜注；評估灌流改善（毛細血管回充 < 2 秒、脈搏強度、意識）；必要時重複，前 15–30 分鐘最多達 60 mL/kg。
低血糖（hypoglycemia）：嬰兒在休克、敗血症或癲癇發作時常發生；需立即給予：
- 一般兒童：0.5–1 g/kg 葡萄糖（5–10 mL/kg D10W）
- 新生兒（防止滲透壓驟變及腦室內出血）：2 mL/kg D10W
敗血性休克（Septic Shock）#
兒科敗血性休克可呈現為：
- 冷休克（cold shock，佔 58%）：低心輸出量、高外周血管阻力（systemic vascular resistance, SVR）；臨床表現冰冷肢端、毛細血管回充慢 → 選擇強心藥（inotropes）
- 暖休克（warm shock，佔 20%）：血管擴張、高心輸出量、低 SVR；臨床表現溫暖肢端、寬脈壓 → 選擇縮血管藥（vasopressors）
血管活性藥物選擇：
| 藥物 | 劑量範圍 | 主要用途 |
|---|---|---|
| 多巴胺（dopamine） | 2–4 mcg/kg/min（腎血管擴張）；4–20 mcg/kg/min（心臟 + 縮血管） | 敗血性休克初選 |
| 腎上腺素（epinephrine） | 0.03–0.5 mcg/kg/min | 多巴胺無效的低心輸出量 |
| 去甲腎上腺素（norepinephrine） | 0.05–0.3 mcg/kg/min | 暖休克（低 SVR） |
| 多巴酚丁胺（dobutamine） | 2.5–20 mcg/kg/min | 冷休克（保持血壓尚可，需強心） |
| 米力農（milrinone） | 0.25–0.75 mcg/kg/min（負荷 50 mcg/kg，10–30 分鐘） | PDE III 抑制劑，降低後負荷 + 強心 |
| 血管加壓素（vasopressin） | 0.003–0.002 units/kg/min（或 18–120 mU/kg/h） | 兒茶酚胺難治性血管擴張性休克 |
多巴胺等縮血管藥物應盡量經由中央靜脈給予；外滲可能導致嚴重局部組織壞死。
腎上腺皮質功能不全：兒童敗血性休克中約 77% 出現腎上腺功能不全。若隨機皮質醇 < 18 mcg/dL 或 ACTH 刺激試驗後增幅 ≤ 9 mcg/dL，可給予氫化可體松（hydrocortisone）0.5–1 mg/kg IV q6h（最大 50 mg）。
創傷性腦損傷（Traumatic Brain Injury, TBI）#
TBI 為兒科 PICU 重要適應症。腦灌注壓（cerebral perfusion pressure, CPP = MAP − ICP）目標依年齡：嬰兒 40–50 mmHg，兒童 50–60 mmHg，青少年 60–70 mmHg。
初始支持：
- 插管通氣：目標正常二氧化碳（normocarbia，PaCO₂ 35–39 mmHg）；避免預防性過度通氣（降低 ICP 但可致腦缺血）
- 床頭抬高 30 度、頭部保持中線位置
- 維持血壓 ≥ 第 50–75 百分位（年齡、性別、身高對應），低血壓與預後差強相關
升高 ICP 的處理（ICP > 20 mmHg）：
- 腦室外引流（ventriculostomy）CSF 引流：最直接、快速降低 ICP；勿引流至 0 mmHg；引流量以等量生理食鹽水補充（避免低氯鹼中毒）
- 高滲透壓療法：
- 甘露醇（mannitol）：0.5–1 g/kg IV，20–30 分鐘輸注；每 4–6 小時重複；血清滲透壓 > 320 mOsm/L 時停用（防急性腎小管壞死）
- 3% 高滲鹽水（hypertonic saline）：持續輸注 0.1–1 mL/kg/h，或 5–10 mL/kg bolus（20–30 分鐘）；可耐受較高血清滲透壓（達 360 mOsm/L），不引起滲透性利尿（血流動力學不穩定時優於甘露醇）
- 巴比妥昏迷（barbiturate coma）：戊巴比妥（pentobarbital）負荷 10 mg/kg（30 分鐘），持續輸注 1 mg/kg/h；監測 EEG 以達「爆發抑制（burst suppression）」；注意心肌抑制和低血壓
- 去骨瓣減壓術（decompressive craniectomy）：難治性升高 ICP 的外科選擇
創傷後癲癇預防（PTS, post-traumatic seizures）：
- **早期 PTS（傷後 7 天內）**可考慮預防性抗癲癇治療（尤其 GCS ≤ 8 的兒童，以及 < 2 歲兒童，其早期 PTS 風險是較大兒童的三倍）
- 苯妥英（phenytoin）為最常用預防藥物；左乙拉西坦（levetiracetam）療效相當但副作用較少，部分中心偏好使用
- 晚期 PTS（傷後 > 7 天）：不推薦預防性抗癲癇治療