造血細胞移植（hematopoietic cell transplantation, HCT）是治療多種血液惡性腫瘤及部分非惡性血液疾病的重要手段。全球每年執行超過 32,000 例自體移植及 25,000 例異體移植。

Figure 101-1：造血細胞移植基本流程示意圖

自體造血細胞移植#

自體移植（autologous HCT）使用患者自身的幹細胞，因此：

  • 無移植物對抗宿主病（graft-versus-host disease, GVHD）
  • 移植後不需長期免疫抑制劑
  • 主要死亡原因為腫瘤復發（因缺乏移植物對抗腫瘤效應）

幹細胞來源#

  • 周邊血液前驅細胞（peripheral blood progenitor cells, PBPCs）：佔自體移植的 98%（優先選擇）
  • 骨髓（bone marrow）：較少用
  • 臍帶血（cord blood）：主要用於兒科異體移植

幹細胞動員與採集#

  • **G-CSF（非格司亭 filgrastim）**10 mcg/kg/day 皮下注射，持續 4–6 天，促使骨髓幹細胞進入周邊血液
  • 可配合骨髓抑制性化療後反彈期動員
  • 普樂沙福（plerixafor）：CXCR4 趨化因子受體抑制劑，動員不佳（poor mobilizer）者的補救選項

CD34+ 細胞標準#

移植成功需要最低 1–3 × 10⁶ CD34+ 細胞/kg 受者體重

幹細胞保存#

  • 以二甲亞碸（dimethyl sulfoxide, DMSO）為保護劑，於 −120°C 冷凍保存

自體移植常見適應症#

  • 非霍奇金淋巴瘤（NHL）
  • 多發性骨髓瘤（multiple myeloma）：最常見適應症
  • 急性骨髓性白血病（AML）
  • 霍奇金淋巴瘤（HL）

異體造血細胞移植#

異體移植（allogeneic HCT）使用他人的幹細胞，需考量 HLA 配型：

HLA 配型#

  • MHC 第一類：HLA-A、HLA-B、HLA-C
  • MHC 第二類：HLA-DRB1、HLA-DPB1、HLA-DQB1
  • 同胞配對（sibling match）概率：每位同胞各有 25% 機會完全相符
  • 非親屬捐贈者（matched unrelated donor, MUD）：透過美國國家骨髓捐贈計畫（National Marrow Donor Program, NMDP）尋找
  • 半合子移植（haploidentical transplant）：親屬中有 50% HLA 相符者，可作為捐贈來源

移植物對抗腫瘤效應#

移植物對抗腫瘤效應（graft-versus-tumor effect, GVT，或稱 graft-versus-leukemia, GVL）：捐贈者免疫細胞殺傷殘存腫瘤細胞，是異體移植治癒惡性腫瘤的核心機制。

預備方案#

骨髓清除性（myeloablative）預備方案（大劑量化療 ± 全身照射）：

  • BEAM 方案（用於淋巴瘤）：卡莫司汀（carmustine）+ 依托泊苷（etoposide）+ 阿糖胞苷（cytarabine）+ 美法蘭（melphalan）
  • CY/TBI：環磷醯胺（cyclophosphamide）+ 全身照射（total body irradiation）
  • BU/CY：白消安（busulfan）+ 環磷醯胺

減強度/非清除性（reduced-intensity/nonmyeloablative）方案：

  • 適用於年紀較大或有合併症的患者
  • 依賴 GVT 效應根除殘存腫瘤

Figure 101-3：不同強度預備方案的毒性與抗腫瘤效應比較

植入定義#

成功植入（engraftment）：

  • 嗜中性白血球絕對計數（ANC）> 500 cells/μL 持續 3 天
  • 血小板 > 20,000/μL 持續 3 天（不依賴輸血）

移植後常見合併症#

GVHD（移植物對抗宿主病）#

  • 急性 GVHD（< 100 天）：主要影響皮膚、腸道、肝臟；嚴重時危及生命
  • 慢性 GVHD（> 100 天）：類似自體免疫疾病，影響多器官
  • 預防：鈣調磷酸酶抑制劑（cyclosporine 或 tacrolimus）+ 甲氨蝶呤（methotrexate）是標準預防方案

Figure 101-2：HCT 移植後各階段合併症發生時間軸

GVHD 預防與 GVT 效應之間存在根本性矛盾——過度免疫抑制可防止 GVHD 但削弱抗腫瘤效應；免疫抑制不足則 GVHD 加劇。平衡兩者是異體 HCT 管理的核心挑戰。

感染性合併症#

  • 早期（< 30 天）：細菌感染（革蘭陽性及陰性菌），嗜中性白血球減少期
  • 中期（30–100 天）：病毒感染（巨細胞病毒 CMV、EBV）、肺囊蟲肺炎（PCP）
  • 晚期（> 100 天）：慢性 GVHD 患者持續免疫缺陷，莢膜菌感染風險高

肝竇阻塞症候群（Sinusoidal Obstruction Syndrome, SOS）#

  • 舊稱靜脈閉塞病（veno-occlusive disease, VOD）
  • 表現：黃疸、腹水、體重增加、右上腹疼痛（肝腫大）
  • 高劑量化療 ± 全身照射引起的肝竇內皮損傷

其他合併症#

  • 出血性膀胱炎（hemorrhagic cystitis）：環磷醯胺或病毒（BK 病毒）引起
  • 黏膜炎（mucositis）
  • 繼發性惡性腫瘤

移植後支持療法#

  • 移植後 G-CSF（非格司亭）：縮短嗜中性白血球減少期，優先選擇非格司亭（sarggramostim/GM-CSF 可能引發發燒，干擾感染判斷）

異體移植主要適應症#

  • 急性骨髓性白血病（AML）、急性淋巴球性白血病（ALL）
  • 慢性骨髓性白血病（CML，TKI 治療失敗後）
  • 再生不良性貧血（aplastic anemia）
  • 骨髓增生異常症候群（myelodysplastic syndrome, MDS）
  • 地中海型貧血（thalassemia）、嚴重複合型免疫缺乏症（SCID）
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