菸草使用（tobacco use）是美國最主要的可預防性早死原因，每年造成超過 480,000 人提早死亡，並有約 50,000 人因二手菸（secondhand smoke）暴露而死亡。吸菸危害幾乎所有器官，與心血管疾病、肺部疾病及多種癌症密切相關。全球每年約有 700 萬人因吸菸或二手菸暴露而死亡。

流行病學#

• 美國 2014 年資料：約 21.3% 的成人每日或偶爾使用菸草產品，17% 報告使用香菸
• 精神疾病患者的吸菸率顯著更高（逾三分之一吸菸），且承受不成比例的菸草相關死亡率

菸草產品類型：

• 香菸（cigarettes）：最常見
• 無煙菸草（smokeless tobacco）：嚼菸、口鼻煙（snuff）
• 菸斗、雪茄、水煙壺（hookah）
• 電子菸（electronic cigarettes, e-cigarettes）：目前盛行率持續上升

所有形式的菸草產品均有害。電子菸雖廣被認為「較安全」，其長期健康影響尚待確認，且被視為青少年接觸菸草的入門途徑。

尼古丁藥理學#

尼古丁（nicotine，取自 Nicotiana tabacum）是菸草的主要成癮性成分：

• 弱鹼性，在生理 pH 下非離子化型態可快速穿越血腦屏障
• 吸入後數秒內即抵達大腦
• 刺激多種神經傳導物質釋放：
  • 多巴胺（dopamine）：產生愉悅感，強化持續使用
  • 乙醯膽鹼（acetylcholine）、正腎上腺素（norepinephrine）：促進覺醒與認知
  • 血清素（serotonin）：情緒調節
  • β-腦內啡（β-endorphin）與 GABA：減輕焦慮

多巴胺獎勵通路（dopamine reward pathway） 是菸草依賴的核心機轉——腹側被蓋區（ventral tegmental area）的多巴胺神經元投射至伏隔核（nucleus accumbens），於吸入後產生近乎即時的愉悅感，強化重複使用行為。

耐受性與依賴#

• 長期使用尼古丁導致腦中菸鹼受體（nicotinic receptors）上調
• 一天中第一根菸藥理作用最強（隔夜禁菸後敏感性恢復）
• 日間連續吸菸導致耐受性逐漸升高，後續香菸主要功能是預防戒斷症狀

尼古丁戒斷症狀#

尼古丁戒斷（nicotine withdrawal）症狀於停用後數小時內出現，一般持續數日至數週：

• 易怒（irritability）、焦慮、注意力難以集中
• 煩躁（restlessness）、憂鬱情緒
• 失眠、認知表現下降
• 食慾增加或體重增加
• 菸癮渴求（cravings）

菸草依賴治療#

菸草依賴是一種慢性疾病，常需多次嘗試才能成功戒菸。美國《臨床實踐指引》建議所有臨床接觸均應主動處理。

諮詢介入：5 A 原則#

即使是短暫的諮詢介入（<3 分鐘） 也能有效提升戒菸率。當時間或專業知識有限時，採用 Ask-Advise-Refer 三步驟，將患者轉介至戒菸熱線或線上資源，仍具有實質幫助。

兩種特別有效的諮詢成分：

• 實際問題解決/技能訓練（practical counseling）：辨識觸發因子、制定應對策略
• 治療中的社會支持（social support）

第一線藥物治療#

所有第一線藥物均可使戒菸率約倍增；藥物選擇主要依據禁忌症、患者偏好及耐受性：

尼古丁替代療法（nicotine replacement therapy, NRT）：

• 尼古丁貼片（nicotine patch）：一日一貼，穩定血中尼古丁濃度；8–12 週
• 尼古丁口香糖（nicotine gum）：按需使用，需正確「咬—停—換位」技巧
• 尼古丁錠劑（nicotine lozenge）：類似口香糖，不需咀嚼
• 尼古丁鼻噴劑（nicotine nasal spray）：吸收最快，可快速緩解渴求
• 尼古丁口吸入器（nicotine oral inhaler）：模仿吸菸動作，也提供行為替代

安非他酮持續釋放劑型（bupropion SR）：

• 多巴胺/正腎上腺素回收抑制劑
• 同時獲批為抗憂鬱藥物
• 戒菸前 1–2 週開始服用，持續 7–12 週
• 禁忌：癲癇病史、進食障礙（降低癲癇閾值）

伐尼克蘭（varenicline，Chantix）：

• 部分菸鹼受體促效劑/拮抗劑（partial agonist/antagonist at α4β2 nAChR）
• 同時刺激多巴胺釋放（緩解渴求）並阻斷尼古丁結合（阻止吸菸帶來的獎勵感）
• 目前效果最強的戒菸藥物（約為 NRT 單用的 3 倍戒菸率）
• 須從低劑量滴定起始；常見副作用：噁心、異夢

伐尼克蘭與安非他酮均需注意神經精神副作用的黑框警告（情緒改變、激動、自殺念頭）。具精神科共病的患者使用時須密切監測。

藥物合併使用#

• NRT 貼片 + 短效 NRT（口香糖/噴劑）合用可提升療效
• 延長治療期限或使用維持療法，對有復發高風險的患者有益

菸草與藥物交互作用#

菸草煙霧中的多環芳烴（polycyclic aromatic hydrocarbons, PAHs）是強效肝臟酵素 CYP1A2 的誘導劑，影響多種藥物代謝：

• 茶鹼（theophylline）：吸菸者需更高劑量；戒菸後劑量需減少
• 氯氮平（clozapine）、奧氮平（olanzapine）：吸菸者血中濃度較低，戒菸後濃度可能上升（需監測毒性）
• 咖啡因（caffeine）、某些抗凝劑（如華法林（warfarin））

精神科患者往往是重度吸菸者，戒菸對其精神科用藥的血中濃度影響可能臨床上極為顯著，戒菸期間必須更密集監測並適時調整藥物劑量。

復發預防#

復發是戒菸過程中的常見事件，臨床人員應積極與患者合作，在整個戒菸嘗試過程中持續提供支持，以提高長期戒菸成功率。復發不應視為失敗，而應視為學習過程，鼓勵患者再次嘗試。