憂鬱症（depressive disorders）是最常見的精神疾病之一，對個人功能的損害程度可比擬慢性心臟病。在美國，2000 年估計每年造成 831 億美元的總成本，其中逾 60% 源於工作生產力損失。任何年齡均可發病，但以 20 多歲最為常見，且通常呈現慢性復發病程。
流行病學#
- 年發病率：所有情緒障礙約 10%；重鬱症（major depressive disorder, MDD）年盛行率約 6.7%
- 女性盛行率約為男性的 2 倍
- 首次發作後復發風險：50%（第二次後升至 70%，第三次後達 90%）
- 遺傳因素顯著：同卵雙胞胎共病率 54%–65%
診斷與分類#
DSM-5 憂鬱疾患類型#
- 重鬱症（major depressive disorder, MDD）
- 持續性憂鬱症（persistent depressive disorder，即慢性輕鬱症）
- 破壞性情緒失調症（disruptive mood dysregulation disorder）
- 經前情緒不良症（premenstrual dysphoric disorder）
- 物質/藥物引起的憂鬱症
- 其他醫學疾患引起的憂鬱症
重鬱發作診斷標準#
持續至少 2 週，出現下列症狀中的至少 5 項（必須包含憂鬱情緒或失去興趣/快感之一）：
- 憂鬱情緒（depressed mood）
- 失去興趣或快感（anhedonia）
- 體重/食慾變化
- 睡眠障礙
- 精神動作遲緩或激動
- 疲勞
- 無價值感或過度罪惡感
- 注意力下降
- 反覆出現死亡或自殺念頭
評估所有憂鬱患者時，自殺意念必須主動評估。兒童及 18 歲以下青少年患者的自殺風險尤需重視。
治療原則#
治療模式#
- 藥物治療：輕度至重度均適用
- 心理治療（psychotherapy）：CBT、人際治療（interpersonal therapy）等，適用於輕至中度
- 體療法（somatic treatments）：電痙攣治療（electroconvulsive therapy, ECT）用於重度難治性病例
- 合併治療：中重度症狀建議藥物合併心理治療
所有目前可用的抗憂鬱藥物療效相當，且均有約 2–4 週的起效延遲。選藥取決於個別患者的副作用耐受性、共病、年齡及生育狀況。
選擇性血清素回收抑制劑（SSRIs）#
SSRIs 是大多數憂鬱患者的初始首選治療，原因如下：
- 療效與其他抗憂鬱劑相當
- 副作用負擔較低（相比三環類及 MAOIs）
- 適合共病焦慮症患者
- 費用較低
常見 SSRI：氟西汀（fluoxetine）、舍曲林（sertraline）、西酞普蘭（citalopram）、艾司西酞普蘭（escitalopram）、帕羅西汀（paroxetine）
常見副作用（通常短暫）：噁心、頭痛、失眠、性功能障礙（長期，較持久）
其他抗憂鬱藥物#
| 藥物類別 | 代表藥物 | 特點/適應 |
|---|---|---|
| SNRIs | 文拉法辛（venlafaxine）、度洛西汀（duloxetine） | 適合共病慢性疼痛、GAD；度洛西汀獲批用於糖尿病神經痛 |
| 三環類（TCAs） | 阿米替林（amitriptyline）、去甲丙咪嗪（desipramine） | 療效確定，但過量致死風險高、抗膽鹼副作用重 |
| 安非他酮（bupropion） | — | 無性功能副作用，適合戒菸共病；癲癇閾值降低風險 |
| 米氮平（mirtazapine） | — | 促進食慾、鎮靜，適合食慾差/失眠患者 |
| MAO 抑制劑（MAOIs） | 苯乙肼（phenelzine）、反苯環丙胺（tranylcypromine） | 飲食限制嚴格（避免酪胺食物），藥物交互作用危險，少用 |
SSRIs 與 MAOIs 合用可能引發血清素症候群（serotonin syndrome），須間隔足夠的清除期（MAOI 停用後至少 14 天再用 SSRI；氟西汀停用後需等 5 週再用 MAOI）。
治療目標與療程#
- 治療目標：症狀完全緩解（remission），而非僅部分改善（response）
- 急性期：充分劑量治療至症狀緩解（通常 6–12 週）
- 持續期（continuation phase）：緩解後維持有效抗憂鬱劑至少 6 個月以降低復發
- 維持期（maintenance phase）：3 次以上發作者建議長期維持治療
難治性憂鬱與增效策略#
約半數患者對第一種抗憂鬱劑無完全緩解，常用後續策略：
- 換藥：同類或不同機轉的抗憂鬱劑
- 增效（augmentation）：加入鋰鹽（lithium）、非典型抗精神病藥（如喹硫平、阿立哌唑）、甲狀腺素
- 合併不同抗憂鬱劑：需注意藥物交互作用
特殊族群#
兒童與青少年：
- 未治療的憂鬱症有顯著自殺風險
- 氟西汀（fluoxetine）是唯一 FDA 核准用於兒童憂鬱的 SSRI（8 歲以上）；艾司西酞普蘭核准 12 歲以上
- 所有抗憂鬱藥物在兒童/青少年中需標示「黑框警告」關於自殺意念風險，須密切監測
憂鬱伴慢性疼痛：
- SNRIs（特別是度洛西汀）為優先考量，因其同時對疼痛通路有效