思覺失調症（schizophrenia）是一種慢性、異質性的精神疾病，以思考、知覺、行為及情感的嚴重障礙為特徵，影響全球約 0.7% 的人口，是全球十大失能疾病之一。本章探討其病理生理、臨床特徵，以及第一代與第二代抗精神病藥物的選擇、副作用管理與特殊族群治療。
流行病學與疾病負擔#
- 男女發病率相當，但男性發病較早（18–25 歲），女性較晚（26–45 歲）
- 男性整體症狀較嚴重
- 2002 年估計美國年度總成本達 627 億美元（直接醫療 303 億，間接成本 324 億，含生產力損失）
- 許多患者需反覆住院、長期門診照護及支持性居住安排
病因與病理生理#
遺傳與環境風險因子#
- 具家族史者風險顯著升高：同卵雙胞胎共病率約 50%，父母雙方均罹病則子女罹病率達 40%–60%
- 環境因子：母親懷孕期間感染（尤其流感）、圍產期缺氧、童年創傷、物質濫用
神經傳導假說#
多巴胺假說（dopamine hypothesis）：
- 正性症狀（positive symptoms，如幻覺、妄想）→ 中腦邊緣系統（mesolimbic）多巴胺過度活躍
- 負性症狀（negative symptoms）及認知缺損 → 中腦皮質系統（mesocortical）多巴胺功能不足
麩胺酸假說（NMDA receptor hypofunction）：N-甲基-D-天冬胺酸受體（N-methyl-D-aspartate receptor, NMDA receptor）功能低下可解釋正性、負性及認知症狀，與 D2 理論互補。
Figure 85-1：大腦四條多巴胺神經路徑示意圖
典型抗精神病藥的療效與 D2 受體拮抗強度高度相關；非典型抗精神病藥（如氯氮平（clozapine））以較低的 D2 佔有率仍能有效，可能部分源於其對 D2 受體的快速解離特性。
臨床表現#
症狀分類#
| 症狀類型 | 表現 |
|---|---|
| 正性症狀 | 幻覺（尤其聽幻覺）、妄想、思想混亂、組織行為異常 |
| 負性症狀 | 情感平板（flat affect）、語言貧乏（alogia）、意志力缺乏（avolition）、快感缺失（anhedonia） |
| 認知症狀 | 工作記憶、注意力、執行功能損害 |
診斷（DSM-5 標準）#
需符合至少 2 項持續症狀（妄想、幻覺、組織性言語、組織性行為、負性症狀）且病程至少 6 個月。DSM-5 已移除「偏執型」等亞型分類，因患者的症狀表現往往隨時間改變。
治療策略#
治療目標#
- 急性期：穩定病情、確保安全
- 穩定期：維持穩定、改善功能恢復
- 多模式治療：藥物 + 心理社會介入（心理教育、社交技能訓練、職業重建）
抗精神病藥物選擇#
選藥考量因素：
- 患者症狀特徵與共病
- 過去用藥反應與家族史
- 副作用耐受性（代謝、錐體外症狀、鎮靜）
- 服藥遵從性（考慮長效針劑）
第一代（典型）抗精神病藥（first-generation antipsychotics, FGAs）：
- 如氟哌啶醇（haloperidol）、奮乃靜（perphenazine）
- 對正性症狀有效，但錐體外副作用（extrapyramidal symptoms, EPS）及遲發性運動障礙（tardive dyskinesia, TD）風險高
第二代（非典型）抗精神病藥（second-generation antipsychotics, SGAs）：
- 如利培酮（risperidone）、奧氮平（olanzapine）、喹硫平（quetiapine）、齊拉西酮（ziprasidone）、阿立哌唑（aripiprazole）、魯拉西酮（lurasidone）
- 對負性症狀可能有更好效果；EPS 風險較低，但代謝副作用（體重增加、血脂異常、血糖升高）較顯著
Figure 85-2：思覺失調症現行治療指引摘要
副作用管理#
| 副作用 | 說明 | 對策 |
|---|---|---|
| EPS（急性） | 肌張力不全（dystonia）、靜坐不能（akathisia）、假性巴金森症 | 換藥或加用抗膽鹼藥 |
| 遲發性運動障礙（TD） | 長期 D2 阻斷後出現，常不可逆 | 最低有效劑量、定期評估，考慮 VMAT2 抑制劑（如纈苯那嗪（valbenazine）） |
| 代謝症候群 | 體重增加（尤其奧氮平、氯氮平）、高血脂、血糖異常 | 定期監測 BMI、血糖、血脂 |
| 高催乳素血症（hyperprolactinemia） | 多見於 FGAs 及利培酮 | 評估性功能障礙、月經異常，必要時換藥 |
| QTc 延長 | 需注意藥物交互作用 | 定期 ECG 監測 |
難治性思覺失調症#
患者若對至少 2 種足量足療程的抗精神病藥試驗失敗，應考慮氯氮平（clozapine）。
氯氮平（clozapine）是治療難治性思覺失調症的首選，但因有**粒性球缺乏症（agranulocytosis）**風險（約 1%），必須嚴格遵行血液監測計畫（REMS 系統），使用前 6 個月每週驗血一次。
長效針劑（Long-Acting Injectables, LAIs）#
對於遵從性差的患者，可考慮長效注射型製劑：
- 典型藥物：氟哌啶醇癸酸酯（haloperidol decanoate）、氟奮乃靜癸酸酯（fluphenazine decanoate）
- 非典型藥物：利培酮 CONSTA（risperidone long-acting injection）、帕利哌酮棕櫚酸酯（paliperidone palmitate）、阿立哌唑月製劑（aripiprazole Maintena）
特殊族群#
妊娠患者：
- 未治療的精神病可導致自我照護不足、物質濫用、危險行為及自殺風險
- 應仔細評估持續使用抗精神病藥的風險與效益，並與患者及治療團隊共同決策
首次精神病發作（first-episode psychosis, FEP）：
- 應盡早識別並轉介至多學科綜合治療計畫
- 此族群對副作用極為敏感，應以最低有效劑量起始，縮短未治療精神病時間（duration of untreated psychosis, DUP）