睡眠障礙（sleep disorders）是極為普遍的公共衛生問題。約三分之一的成人曾在一年內經歷失眠，美國人口中至少 10% 患有臨床顯著的睡眠疾患，包括失眠症（insomnia）、睡眠呼吸中止症（sleep apnea）、週期性肢體運動症（periodic limb movements in sleep, PLMS）及猝睡症（narcolepsy）。
睡眠生理概述#
晝夜節律與睡眠週期#
人體睡眠—清醒模式受**晝夜節律（circadian rhythm）**調控，週期約 24.2 小時，受光線等外部感官刺激修正。一般正常夜眠包含 4–6 個睡眠週期，每周期平均 90 分鐘，交替出現：
- 非快速動眼期（non-rapid eye movement, NREM）：分為 4 階段；深睡期（Stage 3–4，delta 睡眠）對體力恢復最重要，並與生長激素釋放相關
- 快速動眼期（rapid eye movement, REM）：占總睡眠約 20–25%，與夢境及認知功能相關；受膽鹼性神經系統促進
Figure 84-1：正常睡眠週期示意圖
睡眠相關神經化學#
促進清醒的物質：正腎上腺素、組織胺、乙醯膽鹼、食慾素（hypocretin/orexin）、麩胺酸 促進睡眠的物質：血清素（促進慢波睡眠）、GABA、腺苷（adenosine）、鴉片肽
食慾素（hypocretin/orexin）神經元缺失是猝睡症的主要病因。苯二氮平類藉由促進 GABA 功能誘導睡眠，但同時可能抑制深睡期與 REM 睡眠。
失眠症（Insomnia）#
定義與流行病學#
根據 DSM-5 與 ICSD-3（International Classification of Sleep Disorders, Third Edition）定義，失眠症需每週至少 3 晚、持續至少 3 個月，睡眠障礙造成日間顯著功能損害。可依病程分為：
- 偶發型（1–3 個月）
- 持續型（>3 個月）
- 反覆型（一年內 2 次以上）
患病率：一般人群 30%–36%，其中 10%–15% 評估為嚴重影響日常功能。失眠與焦慮症、憂鬱症的風險倍增相關，亦與高血壓、慢性疼痛等內科疾患共病。
評估重點#
- 入睡困難（sleep onset latency 延長）、維持睡眠困難（頻繁夜醒）、早醒
- 排除藥物引起（如咖啡因、SNRIs、皮質類固醇、β 受體阻斷劑）
- 排除共病（如睡眠呼吸中止症、不寧腿症候群（restless leg syndrome, RLS）、焦慮/憂鬱）
非藥物治療（優先考量）#
認知行為療法（cognitive behavioral therapy for insomnia, CBT-I） 是失眠的第一線標準治療，涵蓋：
- 睡眠衛生教育
- 刺激控制（stimulus control）
- 睡眠限制療法（sleep restriction）
- 放鬆訓練
- 認知重建
CBT-I 在多種族群中（含老年人）均被推薦為優先治療，因其療效媲美藥物且能避免藥物副作用。
藥物治療#
| 藥物類別 | 代表藥物 | 特點 |
|---|---|---|
| 苯二氮平類（benzodiazepines） | 三唑侖（triazolam）、替馬西泮（temazepam） | 依賴性、隔日嗜睡風險 |
| 非苯二氮平類受體促效劑（non-BZD receptor agonists, “Z-drugs”） | 唑吡坦（zolpidem）、艾司佐匹克隆（eszopiclone）、扎萊普隆（zaleplon） | 選擇性較高，依賴性風險相對較低 |
| 褪黑激素促效劑 | 雷美替胺（ramelteon） | 低依賴性，適合入睡困難 |
| 食慾素受體拮抗劑 | 蘇沃雷生（suvorexant） | 針對清醒維持機制，可改善入睡與維持 |
| 抗組織胺 | 苯海拉明（diphenhydramine） | 孕期短期使用相對安全（<1 週），但耐受性快速出現 |
老年患者注意事項：
- 藥物動力學改變（肝腎清除降低、脂肪/水比率改變）導致藥物累積
- 苯二氮平類與 Z-drugs 增加跌倒、認知損害及車禍風險
- 應使用低於年輕人的劑量，並設定實際的治療期望
孕期患者如 CBT-I 無效，短期使用苯海拉明相對安全；苯二氮平類與非苯二氮平類受體促效劑的胎兒風險超過其益處，應避免使用。
Figure 84-2：失眠症藥物治療選擇流程圖
睡眠呼吸中止症（Sleep Apnea）#
睡眠呼吸中止症導致日間過度嗜睡（excessive daytime sleepiness, EDS）、疲勞及心血管/腦血管疾病風險增加。
治療：
- 持續正壓通氣（continuous positive airway pressure, CPAP）：最有效的非侵入性治療
- 手術介入（適合特定解剖異常患者）
患有睡眠呼吸中止症的患者須嚴格避免使用鎮靜藥物（包括苯二氮平類、鴉片類藥物），因此類藥物會抑制「微醒」（mini-arousals）保護機制，可能危及生命。
猝睡症（Narcolepsy）#
猝睡症是一種不可治癒的神經疾病，以猝睡發作（sleep attacks）和猝倒（cataplexy，情緒誘發的肌張力突然喪失）為核心症狀，病因為食慾素神經元缺失。
治療：
- 莫達非尼（modafinil）、阿莫達非尼（armodafinil）：促進清醒、減少猝睡發作，但對猝倒或夜間失眠效果有限
- γ-羥基丁酸鈉（sodium oxybate, GHB）：有效改善猝倒及夜間睡眠，但具高度濫用潛力，並有精神科副作用（如憂鬱、幻覺）的風險，需嚴格管理
猝睡症患者使用莫達非尼時，須注意其對肝臟酵素 CYP3A4 的誘導效應，可能降低口服避孕藥的效果；需與患者討論備用避孕方法。