病毒性肝炎（viral hepatitis）由五種主要肝炎病毒（A ～ E 型）引起，是全球重要的傳染病與公共衛生問題。急性肝炎定義為轉胺酶超過正常上限 10 倍以上且病程未超過 6 個月；慢性肝炎為持續肝炎超過 6 個月。HBV 和 HCV 是慢性病毒性肝炎最常見原因，長期可導致肝硬化、肝衰竭及肝細胞癌。
各型肝炎病毒概覽#
| 病毒 | 核酸 | 傳播途徑 | 慢性化風險 | 死亡率 |
|---|---|---|---|---|
| HAV | 單鏈 RNA | 糞-口途徑 | 無 | 低 |
| HBV | 雙鏈 DNA | 非腸道（性行為、圍產期） | 高 | 中至高 |
| HCV | 單鏈 RNA | 非腸道（主要靜脈穿刺） | 高 | 中至高 |
| HDV | 單鏈 RNA | 非腸道（需 HBV 共感染） | 高 | 高 |
| HEV | 單鏈 RNA | 糞-口途徑 | 無（一般） | 低至中 |
A 型肝炎（HAV）#
病生理與自然病程#
HAV 是自限性疾病，不發展為慢性感染。感染後在肝細胞中複製，透過膽管排入腸道，糞便中可含大量病毒（高達 10⁹ 個感染性病毒顆粒/克糞便）。潛伏期 15 ～ 50 天（平均 28 天）。傳染性最強在出現黃疸前 14 ～ 21 天。
臨床表現：倦怠、厭食、噁心、腹痛、黃疸、深色尿、淡色便（黏土色便）；轉胺酶（ALT > AST）顯著上升，通常超過 500 units/L。
Figure 80-1：A 型肝炎的典型病程——病毒量、抗體與症狀的時間關係
治療與預防#
- 治療以支持性療法為主：輸液補充電解質、止吐劑、休息；急性期避免飲酒
- 應避免使用乙醯胺酚（acetaminophen）等退燒藥，以免增加急性肝衰竭風險
疫苗（主動免疫）：
- Havrix（成人：1,440 ELISA units/次，0, 6 ～ 12 個月兩劑）
- Vaqta（成人：50 units/次，0, 6 個月兩劑）
- 聯合疫苗 Twinrix（HAV + HBV）：三劑，0, 1, 6 個月
免疫球蛋白（被動免疫）：暴露前（< 3 個月保護：0.02 mL/kg；5 個月保護：0.06 mL/kg）或暴露後 2 週內使用（80%～ 90% 有效預防）
B 型肝炎（HBV）#
流行病學與傳播#
全球約 20 億人曾感染 HBV，3.5 億人為慢性感染者。傳播途徑：性行為（最主要）、血液/血液製品、圍產期垂直傳播、靜脈注射藥物共用針具。
慢性化風險：新生兒感染 > 90% 慢性化；5 歲以下兒童 30%；成人 < 5%。
Figure 80-2：B 型肝炎病毒的生命週期示意圖
血清學標誌物解讀#
| 標誌物 | 意義 |
|---|---|
| HBsAg | 感染標記（陽性 = 具傳染性） |
| anti-HBs | 過去感染免疫或疫苗接種後免疫 |
| IgM anti-HBc | 急性感染 |
| HBeAg | 活躍病毒複製標記（高傳染性） |
| anti-HBe | 病毒複製降低，預測長期清除 |
| HBV DNA | 量化病毒負荷，監測抗病毒療效 |
Figure 80-3：急性 B 型肝炎病毒感染的血清學標誌物動態變化
Figure 80-4：急性 HBV 感染自然緩解後的血清學標誌物序列變化
慢性 HBV 治療#
治療適應症：HBeAg 陽性合併高病毒量、ALT 持續升高、有肝纖維化證據。
主要藥物：
- 聚乙二醇干擾素（peginterferon）：皮下注射，48 週；有機率實現 HBeAg 血清轉換，但副作用明顯
- 核苷/核苷酸類反轉錄酶抑制劑（NRTIs）：口服，通常需長期用藥
- 恩替卡韋（entecavir）：高效、低耐藥性，首選之一
- 泰諾福韋（tenofovir, TDF 或 TAF）：高效、低耐藥性，首選之一
- 拉米夫定（lamivudine）、阿德福韋（adefovir）：較舊、耐藥率較高，現多已不用
Figure 80-5：B 型肝炎病毒治療決策演算法
突然停止 HBV 抗病毒治療可能導致 HBV 再活化與肝功能急速惡化，因此治療往往需要長期甚至無限期維持。免疫抑制療法（如化療、類固醇）期間需評估 HBV 再活化風險並給予預防性抗病毒治療。
HBV 疫苗#
三劑基因重組疫苗（0, 1, 6 個月）對易感者保護率 > 90%，是最有效的初級預防手段。
C 型肝炎（HCV）#
流行病學#
HCV 主要透過血液接觸傳播（靜脈注射藥物為最主要風險因子），性傳播及圍產期傳播風險較 HBV 低。慢性化率高達 70%～ 85%，是肝移植的主要適應症之一。
基因型與治療#
HCV 有 1 ～ 6 型基因型，基因型 1 在全球（含台灣）最常見。
現代**直接作用抗病毒藥（direct-acting antivirals, DAAs）**已革命性地改變 HCV 治療：持續病毒應答率（sustained virologic response, SVR，即治療結束後 12 週 HCV RNA 測不到）達 90%～ 99%，治療週期縮短至 8 ～ 12 週，且耐受性良好。主要 DAA 藥物類別包括：
- NS3/4A 蛋白酶抑制劑
- NS5A 抑制劑
- NS5B 聚合酶抑制劑（核苷/非核苷型）
常用方案（依基因型選用）：Sofosbuvir/velpatasvir（Epclusa）或 Glecaprevir/pibrentasvir（Mavyret）等泛基因型組合。
Figure 80-6：C 型肝炎病毒的生命週期及直接作用抗病毒藥物（DAA）的作用位點
D 型肝炎（HDV）#
HDV 是一種缺陷型 RNA 病毒，必須有 HBV 共感染才能複製。HDV 合併 HBV 感染顯著增加急性肝衰竭風險。預防 HBV 感染即可預防 HDV 感染。治療以長效干擾素為主，但療效有限。
E 型肝炎（HEV）#
類似 HAV，透過糞-口途徑傳播（多見於衛生設施不足的發展中國家）。通常為自限性，治療以支持性療法為主。值得注意的是，孕婦感染 HEV 死亡率可高達 20%～ 25%。