黴菌感染（mycotic infections）目前是第四常見的院內感染，歸因死亡率方面酵母菌感染約 40%，黴菌感染（如侵襲性麴菌病 invasive aspergillosis）則可高達 80%。免疫低下患者數量增加（器官移植、化療後嗜中性白血球低下症 neutropenia、AIDS），使真菌感染威脅日益上升。
真菌分類與形態#
病原真菌依形態分為：
- 絲狀菌（Molds）：麴菌屬（Aspergillus）、皮癬菌（Dermatophytes）、毛黴菌（Zygomycetes）
- 酵母菌（Yeasts）：念珠菌屬（Candida species）、新型隱球菌（Cryptococcus neoformans）
- 雙相型真菌（Dimorphic fungi）：在自然界呈絲狀菌，進入宿主後轉為酵母型；包括莢膜組織胞漿菌（Histoplasma capsulatum）、皮炎芽生菌（Blastomyces dermatitidis）、粗球黴（Coccidioides）、申克孢子絲菌（Sporothrix schenckii）
感染分類#
| 類型 | 侵犯部位 | 代表疾病 |
|---|---|---|
| 表淺型（Superficial） | 角質層、毛髮 | 花斑癬（tinea versicolor） |
| 皮膚型（Cutaneous） | 深層表皮、指甲 | 皮癬菌感染（dermatophytosis） |
| 皮下型（Subcutaneous） | 真皮、皮下組織 | 孢子絲菌病（sporotrichosis） |
| 系統性—伺機型 | 內臟器官 | 念珠菌症、麴菌病、隱球菌症 |
| 系統性—原發型 | 內臟器官 | 組織胞漿菌病、芽生菌病、球黴菌病 |
抗真菌藥物機轉#
| 藥物類別 | 代表藥物 | 作用機轉 |
|---|---|---|
| 多烯類（Polyenes） | 兩性黴素 B（amphotericin B, AmB）、制黴菌素（nystatin） | 結合麥角固醇（ergosterol），在細胞膜形成孔道 |
| 三唑類（Triazoles） | 氟康唑（fluconazole）、伊曲康唑（itraconazole）、伏立康唑（voriconazole）、泊沙康唑（posaconazole）、艾沙康唑（isavuconazole） | 抑制細胞色素 P450 依賴性羊毛甾醇 C14-去甲基酶，干擾麥角固醇合成 |
| 棘白素類（Echinocandins） | 卡泊芬淨（caspofungin）、米卡芬淨（micafungin）、阿尼芬淨（anidulafungin） | 抑制 1,3-β-D-葡聚糖合成，破壞細胞壁完整性（毒性低，選擇性佳） |
| 嘧啶類 | 氟胞嘧啶（flucytosine, 5-FC） | 轉化為 5-氟尿嘧啶（5-FU），抑制核酸合成 |
| 丙烯胺類（Allylamines） | 特比萘芬（terbinafine）、萘替芬（naftifine） | 抑制鯊烯環氧化酶，干擾麥角固醇合成 |
傳統兩性黴素 B（amphotericin B deoxycholate）腎毒性顯著（25%～ 50% 患者發生腎毒性）；脂質體兩性黴素 B（liposomal AmB，如 AmBisome）或脂質複合體製劑（ABLC）毒性較低，但成本更高。大多數深部真菌感染優先選用脂質製劑、三唑類或棘白素類。
皮膚及皮下型真菌感染#
皮癬菌感染（Dermatophytosis / Tinea）#
- 足癬（tinea pedis）：局部抗真菌藥（如咪康唑 miconazole、特比萘芬）每日 2 次，持續 2 ～ 6 週
- 甲癬（onychomycosis）：特比萘芬 250 mg/天 × 6 ～ 12 週，或伊曲康唑 200 mg/天，療程視指甲/腳趾甲而異
孢子絲菌病（Sporotrichosis）#
- 由申克孢子絲菌（Sporothrix schenckii）引起，常見於園藝工作者（刺傷接種）
- 淋巴皮膚型首選：伊曲康唑 100 mg/天，最少 3 個月（至病灶完全消退）
- 重症/外皮膚型：兩性黴素 B 或較高劑量伊曲康唑
Figure 78-1：淋巴皮膚型孢子絲菌病——沿淋巴管分布的結節性皮膚病變
伊曲康唑膠囊需與高脂食物同服以提升吸收（空腹吸收率極低）；口服液則在空腹狀態下吸收更佳，且不受胃酸影響。
系統性念珠菌病（Systemic Candidiasis）#
念珠菌（Candida species）是住院患者最常見的系統性真菌感染病原體。
危險因子#
- 廣效抗生素使用、靜脈導管留置、中央靜脈導管、手術、免疫低下、全靜脈營養（TPN）
念珠菌血症（Candidemia）的治療#
念珠菌血症一旦確診，應即刻啟動治療——延遲治療或不遵守 IDSA 指引將顯著增加死亡率。所有中央靜脈導管均應盡快移除。
- 白色念珠菌（C. albicans）及大多數非白色念珠菌：氟康唑（fluconazole）或棘白素類（首選於重症/穩定性未知時）
- C. glabrata、C. krusei：對氟康唑較不敏感或天然耐藥，應選用棘白素類或伏立康唑
地方性真菌感染#
| 疾病 | 病原體 | 地理分布 | 治療 |
|---|---|---|---|
| 組織胞漿菌病（Histoplasmosis） | Histoplasma capsulatum | 密西西比、俄亥俄、紅河流域 | 伊曲康唑（輕症）；AmB（重症） |
| 芽生菌病（Blastomycosis） | Blastomyces dermatitidis | 同上 | 伊曲康唑（輕中症）；AmB（重症） |
| 球黴菌病（Coccidioidomycosis） | Coccidioides species | 美國西南部、加州中央谷 | 氟康唑（輕症）；AmB（重症） |
Figure 78-2：播散性皮炎芽生菌病——皮膚潰瘍性病變
Figure 78-3：肺部芽生菌病的胸部 X 光影像表現
Figure 78-4：組織胞漿菌病感染——胸部 X 光雙側間質浸潤及組織病理表現
侵襲性麴菌病（Invasive Aspergillosis）#
- 好發於嚴重免疫低下（骨髓移植、長期粒細胞低下）患者
- 血清半乳甘露聚糖（galactomannan）及 β-葡聚糖（β-glucan）可輔助診斷
Figure 78-5：麴菌病感染的臨床分類——侵襲性、慢性及過敏性麴菌病
侵襲性麴菌病的首選治療為**伏立康唑（voriconazole）**單藥或聯合其他抗真菌藥；兩性黴素 B（脂質製劑）為次選。治療的成功與否高度依賴早期積極介入。
隱球菌腦膜炎（Cryptococcal Meningitis）#
- 主要見於 AIDS（CD4 < 50 cells/μL）及其他嚴重免疫低下患者
- 治療：
- 誘導期：AmB + 氟胞嘧啶（2 週）
- 鞏固期：氟康唑 400 mg/天（8 週）
- 維持期：氟康唑 200 mg/天（長期或直至免疫重建）