愛滋病（AIDS）以免疫功能逐漸喪失為特徵，最終導致伺機性感染（opportunistic infections, OIs）與惡性腫瘤。HAART 時代以來，OI 發生率已大幅下降，但 OI 在未接受治療或治療失敗的患者中仍是主要死因。了解 CD4 計數閾值與 OI 的關係，是制定預防與治療策略的基礎。
CD4 計數與伺機性感染的關係#
CD4 計數決定了 OI 的風險與種類：
Figure 77-1：未接受抗病毒治療的 HIV 感染者 CD4 細胞計數自然史與各 OI 風險閾值
- CD4 200 ～ 500 cells/μL：帶狀皰疹（herpes zoster）、念珠菌感染（candidiasis）、常見細菌性肺炎
- CD4 < 200 cells/μL：肺囊蟲肺炎（Pneumocystis jiroveci pneumonia, PCP）、弓漿蟲腦炎（toxoplasmosis）
- CD4 50 ～ 100 cells/μL：侵襲性念珠菌症、隱球菌腦膜炎（cryptococcal meningitis）、巨細胞病毒（CMV）視網膜炎
- CD4 < 50 cells/μL：非何杰金氏淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma）、CMV 感染、播散性鳥型分枝桿菌複合菌（Mycobacterium avium complex, MAC）
HAART 導入後，另一重要現象是免疫重建發炎症候群（immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS）——免疫力恢復時，對潛伏感染的炎症反應突然增強，可導致病情暫時惡化。IRIS 發生率估計 10%～ 40%。
一級預防（Primary Prophylaxis）#
| 病原體 | 啟動指標 | 首選方案 | 停藥標準 |
|---|---|---|---|
| Pneumocystis jiroveci | CD4 < 200 或口咽念珠菌病 | TMP-SMX DS 1 錠/天 | HAART 後 CD4 > 200 持續 ≥ 3 個月 |
| Toxoplasma gondii | IgG 陽性且 CD4 < 100 | TMP-SMX DS 1 錠/天 | HAART 後 CD4 > 200 持續 ≥ 3 個月 |
| MAC | CD4 < 50（排除活動性感染後） | 阿奇黴素（azithromycin）1,200 mg/週 | HAART 後 CD4 > 100 持續 ≥ 3 個月 |
| MTB 潛伏感染 | 結核菌素試驗陽性且無活動性結核 | 異菸鹼醯胺（isoniazid, INH）300 mg/天 × 9 個月 | 完成療程 |
肺囊蟲肺炎（PCP）#
臨床表現#
HIV 患者 PCP 較非 HIV 患者發病更緩，典型表現：低度發燒、持續性非生產性咳嗽、漸進性呼吸困難。胸部 X 光呈雙側瀰漫性間質性浸潤。動脈血氧分壓（PaO₂）與肺泡–動脈氧分壓差（A-a gradient）是評估嚴重度的重要指標。
治療#
- 首選：甲氧苄啶—磺胺甲惡唑（trimethoprim–sulfamethoxazole, TMP-SMX），15 mg/kg/天（依 TMP 成分計算），分 3 次給藥，療程 21 天
- TMP-SMX 對 70% 以上患者有效，但 25%～ 50% 的患者可能因不耐受（皮疹、GI 不適、血球減少等）需改藥
TMP-SMX 替代方案：
| 替代藥物 | 適用情境 |
|---|---|
| 靜脈注射噴他脒（pentamidine isethionate），4 mg/kg/天 | 中至重度、無法口服 |
| 阿托法酮懸浮液（atovaquone suspension），750 mg BID | 輕至中度、TMP-SMX 不耐受 |
| 氨苯砜（dapsone）+ TMP | 輕至中度（硫胺類嚴重過敏禁用） |
| 克林達黴素（clindamycin）+ 伯氨喹（primaquine） | 輕至中度，效果與 TMP-SMX 相當 |
中至重度 PCP（PaO₂ < 70 mmHg 或 A-a gradient > 35 mmHg）應在抗 PCP 療法開始 72 小時內加用皮質類固醇（潑尼松 prednisone 40 mg BID × 5 天 → 40 mg/天 × 5 天 → 20 mg/天 × 11 天），以預防急性臨床惡化。
弓漿蟲腦炎（Toxoplasmosis）#
- 典型發生於 CD4 < 100 cells/μL、Toxoplasma gondii IgG 抗體陽性患者
- 臨床表現：頭痛、局灶性神經缺損、發燒、腦部影像（CT/MRI）顯示多發環形強化病灶
治療：磺胺嘧啶（sulfadiazine）+ 乙胺嘧啶（pyrimethamine）+ 甲酰四氫葉酸（leucovorin）；或克林達黴素 + 乙胺嘧啶 + 甲酰四氫葉酸
巨細胞病毒（Cytomegalovirus, CMV）視網膜炎#
- 發生於 CD4 < 50 cells/μL
- 不建議常規一級預防（藥物毒性 vs. 收益不符）
- 治療選項：靜脈更昔洛韋（ganciclovir）、口服伐更昔洛韋（valganciclovir）、靜脈膦甲酸（foscarnet）、靜脈希多福韋（cidofovir）、眼內更昔洛韋植入
隱球菌腦膜炎（Cryptococcal Meningitis）#
- 發生於 CD4 < 50 cells/μL；不常規做一級預防
- 治療：
- 誘導期：兩性黴素 B（amphotericin B）+ 氟胞嘧啶（flucytosine），2 週
- 維持期：氟康唑（fluconazole）長期維持
- 停藥標準：CD4 ≥ 200 持續 > 6 個月
結核病（Tuberculosis, TB）#
- HIV 患者任何 CD4 計數均可感染 TB，且可有非典型表現
- 潛伏 TB 治療：INH 300 mg/天 × 9 個月（合用維生素 B₆ pyridoxine）
- 活動性 TB 治療：利福平（rifampin）或利福布丁（rifabutin）+ INH + 吡嗪醯胺（pyrazinamide）+ 乙胺丁醇（ethambutol）
播散性鳥型分枝桿菌複合菌（MAC）#
- 發生於 CD4 < 50 cells/μL
- 治療：克拉黴素（clarithromycin）或阿奇黴素 + 乙胺丁醇 ± 利福布丁；療程至少 12 個月，需完成療程並 CD4 > 100 後方可停藥
OI 急性治療結束後，多數需要**二級預防（secondary prophylaxis）**以防止復發，直至 HAART 使 CD4 計數回升至安全閾值以上並維持一段時間後方可停藥。