人類免疫缺乏病毒（human immunodeficiency virus, HIV）感染是當代最重要的慢性傳染病之一。高效能抗反轉錄病毒療法（highly active antiretroviral therapy, HAART）的問世，使 HIV 從幾乎必死的疾病轉型為可長期管理的慢性病，並顯著減少了愛滋病（acquired immunodeficiency syndrome, AIDS）相關的伺機性感染與死亡人數。
流行病學#
截至 2016 年，全球估計有 3,670 萬人感染 HIV，其中非洲佔 70%。在美國，抗病毒療法使 AIDS 相關死亡率在 1994 至 2007 年間下降 67%。種族與族裔少數族群（非裔美國人、西班牙裔）受影響程度仍不成比例。主要傳播途徑為無保護性交（男男性行為約占 63%）及靜脈注射藥物共用針具。
病生理#
HIV 透過以下途徑感染：
- 無保護肛交或陰道交（約佔 80% 的記錄感染案例）
- 靜脈注射藥物
- 血液製品（風險已因篩檢大幅降低）
- 母嬰垂直傳播（圍產期或母乳哺育）
- 醫療暴露（針刺傷）
HIV 主要侵犯具有 CD4 受體的免疫細胞（CD4+ T 細胞、巨噬細胞、樹突細胞）。病毒與細胞融合需要輔助受體 CCR5 或 CXCR-4 的參與。進入細胞後，反轉錄酶（reverse transcriptase）將病毒 RNA 轉錄為前病毒 DNA，整合酶（integrase）將其嵌入宿主染色體，再由蛋白酶（protease）切割前體多胜肽，使未成熟病毒顆粒成為具感染力的成熟病毒。
Figure 76-1：HIV-1 生命週期示意圖——五類抗反轉錄病毒藥物的作用位點
急性反轉錄病毒症候群與病毒設定點#
感染初期出現大量病毒血症，引發急性反轉錄病毒症候群（acute retroviral syndrome）——表現為發燒、淋巴腺腫大、皮疹、疲勞、夜間盜汗等非特異性症狀。之後免疫系統將病毒壓制至「病毒設定點（viral set point）」——設定點越高，疾病進展越快。未經治療，CD4+ 細胞每年約減少 50 ～ 100 cells/μL，平均 10 ～ 15 年後進展至 AIDS。
Figure 76-2：未治療 HIV 感染者的典型病程——CD4 細胞計數與病毒量的動態關係
AIDS 的診斷標準：CD4+ < 200 cells/μL，或出現特定的 AIDS 定義性伺機性感染（如卡氏肺囊蟲肺炎、隱球菌腦膜炎等）。
診斷與監測#
- HIV 抗原/抗體複合檢測：感染後最快 2 週即可偵測到；疑似極早期感染（< 2 週）可用 HIV RNA 核酸檢測
- HIV RNA 病毒量（viral load）：量化病毒複製程度，預測疾病進展速度
- CD4+ 細胞計數：評估免疫功能狀態
進行 HAART 後，短期目標為：1 個月時 HIV RNA 下降 ≥ 0.5 log（3 倍），2 個月時下降 ≥ 1.0 log（10 倍），3 ～ 4 個月時 CD4 計數上升。長期目標為每 3 ～ 6 個月監測一次以評估治療效果。
藥物治療#
抗反轉錄病毒藥物分類#
| 藥物類別 | 代表藥物 | 作用機轉 |
|---|---|---|
| 核苷酸/核苷類反轉錄酶抑制劑（NRTI/NtRTI） | 齊多夫定（zidovudine, ZDV）、拉米夫定（lamivudine, 3TC）、恩曲他濱（emtricitabine, FTC）、阿巴卡韋（abacavir, ABC）、泰諾福韋（tenofovir, TDF/TAF） | 摻入假核苷酸，中止前病毒 DNA 合成 |
| 非核苷類反轉錄酶抑制劑（NNRTI） | 依法韋倫（efavirenz, EFV）、利匹韋林（rilpivirine, RPV）、依曲韋林（etravirine, ETV）、奈韋拉平（nevirapine, NVP） | 直接結合並抑制反轉錄酶 |
| 蛋白酶抑制劑（PI） | 達魯那韋（darunavir, DRV）、阿他那韋（atazanavir, ATV）、洛匹那韋（lopinavir, LPV） | 阻斷蛋白酶切割，使病毒無法成熟 |
| 整合酶股轉移抑制劑（INSTI） | 雷特格韋（raltegravir）、多魯特格韋（dolutegravir, DTG）、艾維格韋（elvitegravir, EVG） | 阻止前病毒 DNA 嵌入宿主基因組 |
| 融合抑制劑（Fusion inhibitor） | 恩夫韋肽（enfuvirtide, T-20） | 阻止 HIV 與 T 細胞膜融合 |
| CCR5 拮抗劑 | 馬拉韋羅（maraviroc, MVC） | 阻斷 CCR5 輔助受體 |
| 藥動力學增強劑（Boosting agent） | 利托那韋（ritonavir, RTV）、可比西斯他（cobicistat） | 抑制 CYP3A4，提升主藥血中濃度 |
治療啟動原則#
- HAART 應提供給所有有意願且能堅持終身用藥的患者
- 特別緊迫的啟動情境包括：懷孕、AIDS 定義性疾病、CD4 < 200 cells/μL、HIV 相關腎病（HIVAN）、合併 HBV/HCV、CD4 快速下降（每年 > 100 cells/μL）、病毒量高（> 100,000 copies/mL）
耐藥性評估#
當 HIV RNA > 1,000 copies/mL 時應進行耐藥性檢測：
- 基因型分析（genotyping）：偵測病毒基因組突變
- 表現型分析（phenotyping）：在不同藥物濃度下培養病毒，測定藥物敏感性
特殊情境#
孕期用藥#
抗病毒藥物同時保護母體健康並預防 HIV 垂直傳播；需遵循 DHHS 孕期 ARV 使用指引。
暴露前預防（PrEP）#
恩曲他濱/泰諾福韋（emtricitabine/tenofovir disoproxil fumarate, Truvada）已通過 FDA 核可用於 HIV 陰性但高風險個體，由 CDC 制定使用與監測指引。
暴露後預防（PEP）#
職業（如針刺傷）或非職業高風險行為後，需在暴露後 48 小時內（最遲不超過 72 小時）啟動 PEP，持續 28 天。
藥物交互作用在 HIV 患者中極為常見，加入任何新藥前均應仔細篩查與抗病毒藥物的交互作用，特別是 PI 類藥物對 CYP3A4 的抑制效應。