接受化學治療的癌症患者由於免疫系統受抑制，感染性併發症是主要的發病率與死亡率來源。儘管化療、免疫療法及造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT）的進步延長了患者壽命，感染管理仍是重大挑戰。本章核心議題包括：感染風險評估、預防性抗菌藥物、初始經驗性治療選擇、治療調整時機，以及抗真菌和造血生長因子的應用。

感染危險因素#

嗜中性球減少症（Neutropenia）#

嗜中性球（granulocytes/neutrophils）是對抗細菌與真菌感染的重要防線。嗜中性球減少症定義為：

• 絕對嗜中性球計數（ANC）< 500 cells/μL，或
• ANC < 1,000 cells/μL 且預計在 48 小時內降至 < 500 cells/μL

感染風險與嗜中性球減少的嚴重程度、下降速率及持續時間成正比。ANC > 1,000 cells/μL 時相對風險低；ANC < 500 cells/μL 後感染風險急速上升，< 100 cells/μL 且持續 > 7 天為最高危。ANC 恢復是決定感染性併發症預後的最重要因素之一。

其他危險因素#

• 物理屏障破壞：化療引起的黏膜炎（mucositis）、皮膚損傷、中心靜脈導管置放、手術或放射治療，均使皮膚及黏膜屏障失效，增加皮膚菌（葡萄球菌）及腸道菌（腸桿菌、念珠菌）感染機會
• 惡性腫瘤對免疫系統的影響：白血病、淋巴瘤及骨髓增生異常症候群（MDS）可侵犯骨髓，導致白血球減少；免疫球蛋白缺乏（如慢性淋巴球性白血病、脾臟切除）增加對莢膜菌（S. pneumoniae、H. influenzae、N. meningitidis）的易感性
• 化療藥物：氟達拉濱（fludarabine）等深度影響細胞及體液免疫；皮質類固醇（corticosteroid）每日劑量 > 10 mg prednisone 或累積量 > 700 mg 顯著增加感染風險，並可能遮蔽發燒和炎症反應
• 造血幹細胞移植（HSCT）：異體 HSCT 患者因強化免疫抑制及移植物抗宿主病（GVHD）治療，感染風險最高

最常見病原#

自 1990 年代中期起，革蘭氏陽性菌比例持續上升（現約佔微生物記錄感染的 60%～ 70%），主因：

• 中心靜脈導管廣泛使用
• 強化化療引起的黏膜炎

重要革蘭氏陽性菌：凝固酶陰性葡萄球菌（coagulase-negative staphylococci）、S. aureus（含 MRSA）、腸球菌（含 VRE）、草綠色鏈球菌（viridans streptococci）、肺炎鏈球菌。

革蘭氏陰性菌（雖比例下降，仍重要）：Pseudomonas aeruginosa、E. coli、Klebsiella pneumoniae。胃腸道惡性腫瘤患者及腸道黏膜破損者，厭氧菌（包括 Clostridium difficile）感染風險較高。

侵入性真菌感染（invasive fungal infections, IFIs）：在長期嗜中性球減少（> 7 天）的患者（如急性骨髓性白血病 AML、異體 HSCT、GVHD 治療中）發生率顯著增高。主要病原：Candida 種（以前，fluconazole 預防後已減少）及Aspergillus 種（目前主要威脅）。死亡率高，深部黴菌感染（mold）尤其嚴重。

病毒感染：多為潛伏感染再活化（HSV、VZV、CMV），少數為新感染（RSV、流感等呼吸道病毒）。

風險分層（Risk Stratification）#

高風險（並發嚴重感染相關併發症的機率高）：

• ANC < 100 cells/μL 且預期持續 > 7 天
• 合併以下任一：低血壓、嚴重黏膜炎（影響吞嚥或引起腹瀉）、肺炎、新發腹痛、肝腎功能不全或神經學改變
• 急性白血病誘導化療、異體 HSCT、alemtuzumab 療法、GVHD 接受高劑量類固醇

低風險：預期嗜中性球減少 ≤ 7 天、無顯著合併症的實體腫瘤患者。

風險評估工具：MASCC 指數（Multinational Association for Supportive Care in Cancer index）——年齡 ≥ 60 歲、血液惡性腫瘤合併真菌感染史、嚴重症狀（特別是低血壓）、住院治療、臟器功能障礙（肝、腎）及 COPD 等均增加分數，MASCC < 21 分為高風險。

感染預防#

感染控制#

• 高危患者（異體 HSCT）：層流室（laminar airflow room）+ 高效空氣過濾（HEPA）
• 嚴格遵守手部衛生規範
• 避免接觸植物、花卉及未煮熟蔬果（降低黴菌暴露風險）
• 對已知攜帶耐藥菌（MRSA、VRE、多重耐藥革蘭氏陰性菌）的患者實施接觸隔離

抗細菌預防性治療#

氟喹諾酮類（ciprofloxacin 或 levofloxacin）：適用於 ANC ≤ 100 cells/μL 且預期持續 > 7 天的中高風險患者，直到發燒出現（此時開始經驗性治療）或嚴重嗜中性球減少緩解。levofloxacin 較 ciprofloxacin 更適用於有口腔黏膜炎相關草綠色鏈球菌感染風險者。低風險患者不建議常規使用，以減少耐藥發生。

TMP–SMX：主要用於預防耶氏肺囊蟲肺炎（Pneumocystis jiroveci pneumonia, PCP），高危患者包括 ALL 接受強化化療者、異體 HSCT 受者、alemtuzumab 療法者、GVHD 接受高劑量類固醇者及預期嗜中性球減少 > 10 天者。TMP–SMX 不耐受者可改用阿托伐醌（atovaquone）、氨苯碸（dapsone）或噴他脒（pentamidine）。

抗真菌預防性治療#

• 低風險：不需常規抗真菌預防
• 中高風險（如急性白血病化療、自體 HSCT 伴黏膜炎或延長嗜中性球減少者）：azoles（fluconazole、itraconazole、voriconazole、posaconazole）或棘白菌素（echinocandin，如 micafungin）
• 最高風險（AML/MDS 患者、GVHD 接受強化免疫抑制者）：需覆蓋黴菌的藥物（posaconazole、voriconazole、echinocandin 或兩性黴素 B），posaconazole 在 AML/MDS 患者中已被隨機對照試驗證明優於 fluconazole/itraconazole，可改善存活並降低侵入性麴菌感染率

itraconazole、voriconazole 及 posaconazole 血清濃度個體差異大，建議進行藥物濃度監測（therapeutic drug monitoring）。這三種 azoles 對長春花鹼（vinca alkaloids，如 vincristine）有顯著 CYP3A4 交互作用，同用時需謹慎。

抗病毒預防性治療#

• HSV 陽性血清高危患者（異體 HSCT、急性白血病誘導化療者）：阿昔洛韋（acyclovir）或伐昔洛韋（valacyclovir）預防，持續至嗜中性球減少期及移植後至少 1 個月
• VZV 陽性血清者：自體 HSCT 預防 6 ～ 12 個月，異體 HSCT 至少 1 年
• CMV 高危患者（異體 HSCT、alemtuzumab、GVHD）：可採「全面預防」或「搶先治療」策略（依 CMV pp65 抗原或 PCR 監測，陽性即給予 valganciclovir 或 ganciclovir）

初始經驗性抗細菌治療#

發燒（單次口溫 ≥ 38.3°C 或 ≥ 38.0°C 持續 > 1 小時）合併嗜中性球減少應視為醫療急症。

評估流程（於抗生素前）：

• 兩套血液培養（每套含兩瓶）
• 部位特異性培養（如疑似感染部位）
• 全血球計數、電解質、CRP、尿液分析、肝腎功能
• 若有呼吸道症狀：胸部 X 光與血氧濃度監測

初始單藥經驗性治療（首選）：

• 抗假單胞菌第三代頭孢菌素：頭孢他啶（ceftazidime）
• 抗假單胞菌第四代頭孢菌素：頭孢吡肟（cefepime）
• 抗假單胞菌碳青黴烯類：亞胺培南–西司他丁（imipenem–cilastatin）或美羅培南（meropenem）

β-lactam 類建議使用延長輸注（3 ～ 4 小時），以優化藥效動力學。

加用萬古黴素（vancomycin）的指征（非常規使用）：

• 血動力學不穩定（低血壓、休克）
• 確認或高度懷疑革蘭氏陽性菌感染（MRSA、VRE 等）
• 特定高風險臨床情境（如嚴重黏膜炎、留置中心靜脈導管）

不建議在無特定指征的發燒性嗜中性球減少症中常規加用萬古黴素，以避免促進 VRE 等耐藥菌發展。

若血動力學不穩定，可在初始治療中額外添加氨基糖苷類或氟喹諾酮類。

療程調整與監測#

初始經驗性治療後，根據以下因素決定是否調整方案：

• 患者風險等級（高風險 vs 低風險）
• 有無確認的感染部位或致病菌
• 治療後 48 ～ 72 小時退燒或持續發燒
• 臨床穩定性

持續發燒的處理：高風險患者若初始廣效抗細菌治療後 4 ～ 7 天仍持續發燒，應考慮加用經驗性抗真菌治療（amphotericin B、echinocandin 或 mold-active azole）。低風險且臨床穩定者不需常規加用抗真菌。

造血集落刺激因子（Hematopoietic Colony-Stimulating Factors）#

G-CSF（顆粒球集落刺激因子 granulocyte colony-stimulating factor，如 filgrastim 非格司亭）和 GM-CSF 可縮短高危癌症患者化療後嗜中性球減少期，預防性使用可降低發燒性嗜中性球減少的發生率。然而，將其作為已發生的發燒性嗜中性球減少症的治療（對抗生素無反應時）仍存在爭議，目前並非常規推薦。