皮膚及軟組織感染（skin and soft tissue infections, SSTIs）可侵犯皮膚各層（表皮、真皮）、皮下脂肪、筋膜或肌肉。多數感染繼發於皮膚破損（擦傷、刺傷、潰瘍、手術傷口或異物插入）。由於病原分離成功率低，治療往往採取經驗性方法，依據感染嚴重度、部位、是否有膿性分泌物，及患者免疫狀態等因素選擇抗生素。

蜂窩性組織炎（Cellulitis）#

蜂窩性組織炎是皮膚及皮下脂肪的急性炎症，表現為局部壓痛、疼痛、腫脹、熱感及紅斑，通常繼發於創傷或皮膚病變後細菌侵入。

病原#

  • 最常見：A 群 β-溶血性鏈球菌（Streptococcus pyogenes）及其他鏈球菌（B、C、F、G 群）
  • 次常見：金黃色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）
  • 若有膿性分泌物、膿腫或穿透性外傷，須覆蓋 S. aureus（含 CA-MRSA）
  • 免疫抑制患者或初始治療失敗者，需考慮革蘭氏陰性菌（E. coli、P. aeruginosa、Klebsiella）

嚴重度分類與治療#

輕度（無全身感染徵象）：

  • 口服抗生素，首選雙氯西林（dicloxacillin）500 mg q6h 或頭孢氨苄（cephalexin）；兩者成本效益相當
  • 非膿性蜂窩性組織炎：青黴素 VK 亦可（主要覆蓋鏈球菌）
  • 療程至少 5 天，若臨床改善不足可延長

中至重度（有全身感染徵象，需住院）：

  • 靜脈注射奈夫西林（nafcillin）或氧阿西林（oxacillin），或頭孢唑啉（cefazolin，費用較低）
  • 具 MRSA 危險因子（穿透性外傷、MRSA 病史、鼻腔定植、靜脈藥癮、系統性炎症反應）者：萬古黴素（vancomycin）15 mg/kg IV q12h 或替代藥（linezolid、daptomycin、telavancin、ceftaroline）
  • 一旦退燒且臨床明顯改善，即可換口服完成療程（≥ 5 天）

在 CA-MRSA 分離率 > 10% 或具高危因子的地區（兒童、競技運動員、囚犯、軍人、特定族裔、靜脈藥癮者、MSM），經驗性治療應覆蓋 CA-MRSA。多數 CA-MRSA 仍對 TMP–SMX（trimethoprim–sulfamethoxazole）、克林達黴素（clindamycin）及強力黴素（doxycycline）敏感。

青黴素過敏者：克林達黴素（clindamycin）——需注意部分地區 A 群鏈球菌對大環內酯類耐藥率達 15%～ 20%；或莫西沙星（moxifloxacin）/ 左氧氟沙星（levofloxacin）（每日一次，方便）。

輔助治療#

  • 抬高患肢、休息、固定
  • 手術引流（如需要）
  • 局部抗生素（外用黏液素 mupirocin）不可替代全身抗生素用於中重度感染
  • 非類固醇消炎藥或皮質類固醇（不含糖尿病患者）可縮短症狀緩解時間

膿腫、毛囊炎、癤與癰（Abscess, Furuncle, Carbuncle）#

  • 皮膚膿腫：真皮深部及皮下組織化膿積液
  • 毛囊炎（furuncle）：起源於毛囊，侵入周圍皮下組織的膿腫
  • 癰（carbuncle）：多個毛囊炎融合
  • 病原：主要為葡萄球菌，以 S. aureus 最常見；CA-MRSA 為重要病原

丹毒（Erysipelas）#

丹毒是主要由 A 群鏈球菌引起的淺表皮膚感染（C、G 群及幼兒的 B 群也可），每年影響約 1‰ 人口，常與糖尿病、慢性靜脈功能不全及心血管疾病相關。典型皮損為邊界清晰、隆起的鮮紅水腫性斑塊，並伴有高燒、畏寒及全身不適。

治療：口服青黴素 V（250 ～ 500 mg q6h）；重症可用靜脈青黴素 G（2 ～ 4 百萬單位 q6h）。24 ～ 48 小時內全身症狀改善，但皮損消退需數天。療程需足 10 天，以防復發及慢性感染。青黴素過敏者可選大環內酯類、克林達黴素或口服氟喹諾酮（如莫西沙星）；克拉維酸頭孢曲松（ceftriaxone）亦為備選。

糖尿病患者皮膚及軟組織感染#

約 25% 糖尿病患者有皮膚及軟組織感染病史，5%～ 15% 面臨截肢風險。神經病變使患者痛覺喪失，微小損傷未被察覺並惡化為潰瘍感染。

  • 輕度：類同一般蜂窩性組織炎，以覆蓋革蘭氏陽性球菌為主（dicloxacillin 或 cephalexin）
  • 中重度：多菌感染（平均 2 ～ 6 種菌），需廣效覆蓋。口服選項：左氧氟沙星（levofloxacin）、莫西沙星；靜脈選項：頭孢西丁（cefoxitin）、頭孢曲松、氨苄西林–舒巴坦（ampicillin–sulbactam）、厄他培南（ertapenem）、亞胺培南–西司他丁（imipenem–cilastatin）或替加環素（tigecycline）
  • 懷疑厭氧菌（缺血性或壞死性傷口）時：克林達黴素或甲硝唑（metronidazole）；注意克林達黴素增加 CDI 風險
  • 抗生素僅是輔助；引流與外科清創才是治療核心

壞死性軟組織感染（Necrotizing Soft Tissue Infections）#

壞死性感染是罕見但致命的急症（美國每年約 1,000 例）。感染快速進展，可出現局部（皮膚壞死、感覺喪失）及嚴重全身效應（低血壓、休克）。高度懷疑標誌：紅斑區域外的水腫、水皰/大皰、皮膚蒼白或變色、皮下組織積氣（捻發音 crepitus）、與傷害程度不相稱的劇烈疼痛。

治療：

  1. 廣泛清創（去除所有壞死組織）是首要且最重要的步驟
  2. 積極靜脈補液
  3. 廣效靜脈抗生素：哌拉西林–他唑巴坦 / 氨苄西林–舒巴坦 / 碳青黴烯類 + 抗 MRSA 藥物（萬古黴素、達托黴素或利奈唑胺）+ 克林達黴素（懷疑 A 群鏈球菌時，抑制毒素產生）
  4. 若 Gram 染色顯示純革蘭氏陽性球菌，可縮窄抗菌譜
  5. A 群鏈球菌壞死性筋膜炎：大劑量青黴素 G + 克林達黴素為首選；輔助治療可考慮靜脈免疫球蛋白（IVIG）2 g/kg

動物咬傷與人咬傷#

動物咬傷（貓、狗）：立即用清水徹底沖洗。對於深部穿刺傷、難以充分沖洗或免疫低下患者，需要預防性抗生素。

  • 首選：阿莫西林–克拉維酸（amoxicillin–clavulanate）875/125 mg PO q12h，以覆蓋多殺性巴氏桿菌（Pasteurella multocida，貓咬傷尤為重要，存在於 75% 貓口腔菌叢）及鏈球菌、葡萄球菌和厭氧菌

人咬傷：常涉及口腔菌叢中的需氧及厭氧菌，其中艾肯菌（Eikenella corrodens）是重要病原。治療同樣首選阿莫西林–克拉維酸；青黴素過敏者可選氨苄西林–舒巴坦（ampicillin–sulbactam）或厄他培南（ertapenem）。清潔沖洗、探查傷口深度、清創及必要時縫合，是標準局部處置。